小兒先天性心臟病術(shù)后兩種不同撤機(jī)方法的效果比較

潘曉蘭，李秀紅，孟保英，高樂(lè)

(深圳市兒童醫(yī)院心外科，廣東深圳518026)

小兒先天性心臟病術(shù)后兩種不同撤機(jī)方法的效果比較

潘曉蘭，李秀紅，孟保英，高樂(lè)

(深圳市兒童醫(yī)院心外科，廣東深圳518026)

目的比較小兒先天性心臟病術(shù)后呼吸機(jī)智能模式撤機(jī)法與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)撤機(jī)法的效果。方法選取2013年5月至2015年5月深圳市兒童醫(yī)院心外科收治的92例先天性非紫紺型心臟病患兒作為研究對(duì)象，按術(shù)后不同撤機(jī)方式分為兩組，觀察組50例給予呼吸機(jī)智能模式撤機(jī)，對(duì)照組42例采用醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)撤機(jī)。比較兩種撤機(jī)方法的撤機(jī)時(shí)間、撤機(jī)成功率、重置管率及撤機(jī)前后30 min機(jī)體生命體征的變化。結(jié)果觀察組患者所需的撤機(jī)時(shí)間為(0.59±0.16)d，明顯少于對(duì)照組的(1.04±0.21)d，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者撤機(jī)前后的心率、血壓及呼吸的變化值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而氧合指數(shù)(OI)、二氧化碳分壓(PaCO2)及酸堿度(pH值)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的撤機(jī)成功率為88.0%，明顯高于對(duì)照組的69.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論先天性心臟病術(shù)后呼吸機(jī)智能撤機(jī)法能夠縮短呼吸機(jī)輔助時(shí)間和提高撤機(jī)成功率，值得推廣。

臨床效果；先天性心臟病；機(jī)械通氣；撤機(jī)

先天性心臟病是嬰幼兒較為常見(jiàn)的疾病，因體外循環(huán)技術(shù)可能誘發(fā)全身炎性反應(yīng)及缺血再灌注損傷[1]，故多數(shù)矯正手術(shù)均在體外循環(huán)和心臟停跳的基礎(chǔ)上進(jìn)行，從而避免肺損傷，減輕循環(huán)的負(fù)擔(dān)。先心病術(shù)后人工機(jī)械輔助通氣對(duì)增加心肺儲(chǔ)備功能，改善心臟功能和其他臟器組織的灌注，促進(jìn)患兒快速康復(fù)有重要意義[2]。但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，當(dāng)患兒術(shù)后恢復(fù)自主呼吸，病情趨于平穩(wěn)，達(dá)到撤機(jī)指征后，選擇合適的撤機(jī)方法，可以最大程度地減輕患兒的痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文旨在探討呼吸機(jī)智能撤機(jī)模式和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)法對(duì)接受先天性心臟病手術(shù)患兒撤機(jī)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年5月至2015年5月在深圳市兒童醫(yī)院接受先天性非紫紺型心臟病手術(shù)治療的患兒92例，所有患兒術(shù)前經(jīng)心臟超聲檢測(cè)肺動(dòng)脈壓力均＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)后矯正效果滿意，中心靜脈壓5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[4]。根據(jù)術(shù)后撤機(jī)方式分為觀察組(采用呼吸機(jī)智能模式撤機(jī))和對(duì)照組(根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī))，觀察組50例，其中男性26例，女性24例；年齡2～37個(gè)月，平均(15.31±4.7)個(gè)月；體外循環(huán)時(shí)間35～110 min，平均(63.14±19.39)min；房間隔缺損17例、室間隔缺損14例、部分性房室間隔缺損11例、部分肺靜脈異位引流8例。對(duì)照組42例，其中男性19例，女性23例；年齡4～31個(gè)月，平均(16.73±5.9)個(gè)月；體外循環(huán)時(shí)間12～127 min，平均(50.38±21.23)min；房間隔缺損16例、室間隔缺損12例、部分性房室間隔缺損8例、部分肺靜脈異位引流6例。所有患兒術(shù)后各項(xiàng)氧合指標(biāo)均符合撤機(jī)條件，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，身體耐受情況良好。兩組患兒的年齡、性別、體外循環(huán)時(shí)間、病種類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患兒術(shù)后均入CICU進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并立即給予呼吸機(jī)輔助通氣，條件設(shè)置：吸入氧濃度(FiO2)為0.4～1.0，呼吸頻率(f)為20～35次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)為3～5 cmH2O，氣道峰壓(PIP)為19～24 cmH2O，壓力支持(PS)為10～18 cmH2O，觸發(fā)流量1。撤機(jī)前所有患兒均給予不同劑量的鎮(zhèn)靜劑，防止人機(jī)不協(xié)調(diào)影響通氣效果。

1.2.1 撤機(jī)指征(1)患兒術(shù)后意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，氣道通暢，肺部分泌物減少，具備主動(dòng)排痰能力；(2)血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，每小時(shí)尿量正常；(3)自主呼吸潮氣量(VT)＞3～5 mL/kg，淺快呼吸指數(shù)(RR/VT)＜80；(4)在PEEP＜5 cmH2O，吸入氧濃度40%～50%的條件下，PaO2≥60 mmHg，PaO2/FiO2≥300，氣道壓力＜25 cmH2O；(5)心臟彩超結(jié)果顯示心功能正常，畸形矯正滿意，循環(huán)穩(wěn)定；(6)無(wú)活動(dòng)性出血。

1.2.2 撤機(jī)方式觀察組給予呼吸機(jī)智能模式撤機(jī)，智能模式呼吸機(jī)的主要功能是監(jiān)測(cè)患兒的呼吸指標(biāo)，并隨時(shí)根據(jù)患兒各項(xiàng)呼吸指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整壓力支持模式參數(shù)，使呼吸機(jī)支持模式更加人性化與個(gè)性化。隨時(shí)根據(jù)患兒需求予以補(bǔ)充后備通氣，醫(yī)生根據(jù)臨床情況，科學(xué)化調(diào)整，逐漸減低呼吸機(jī)參數(shù)，達(dá)到可以撤離呼吸機(jī)為止。對(duì)照組受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)指導(dǎo)，臨床醫(yī)師根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)決定何時(shí)開(kāi)始脫機(jī)及脫機(jī)過(guò)程。記錄兩組患兒的撤機(jī)時(shí)間，即從開(kāi)始撤機(jī)至完全脫機(jī)的時(shí)間。

1.2.3 撤機(jī)失敗撤機(jī)后48 h之內(nèi)患兒出現(xiàn)呼吸窘迫，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示低氧血癥及呼吸性酸中毒或出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、無(wú)尿等狀況，自主呼吸無(wú)法滿足自身氣體交換，需要重新采取機(jī)械通氣者即為撤機(jī)失敗。

1.3 觀察指標(biāo)撤機(jī)前后30 min觀察并記錄兩組患兒的呼吸循環(huán)指標(biāo)結(jié)果、撤機(jī)時(shí)間、撤機(jī)成功率及再置管率、以及氧合指數(shù)(OI)、二氧化碳分壓(PaCO2)及酸堿度(pH值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較兩組患兒手術(shù)過(guò)程中體外循環(huán)時(shí)間分別為(62.39±22.4)min和(61.78±20.9)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.1341，P=0.8936)；兩組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為(36.49±12.5)min和(34.61±11.7)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.7397，P=0.4614)。

2.2 兩組患兒撤機(jī)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較兩組患兒撤機(jī)前后30 min的氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2、PaCO2)及pH值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；撤機(jī)后30 min，兩組患兒的OI、PaCO2及pH值相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒撤機(jī)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表1 兩組患兒撤機(jī)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

注：與對(duì)照組撤機(jī)后比較，aP＞0.05。

組別觀察組例數(shù)50時(shí)間撤機(jī)前撤機(jī)后t值P值對(duì)照組42撤機(jī)前撤機(jī)后t值P值OI(mmHg) 217.31±24.32 206.64±21.51 2.323 8 0.022 2 208.72±22.42 198.43±19.39a2.249 8 0.027 1 PaCO2(mmHg) 32.43±3.51 34.79±3.12 3.553 4 0.000 6 33.27±2.98 35.37±3.27a3.076 2 0.002 8 pH值7.28±0.42 7.51±0.37 2.905 6 0.004 5 7.29±0.36 7.48±0.29a2.663 6 0.009 3

2.3 兩組患兒撤機(jī)前后呼吸循環(huán)指標(biāo)比較兩組患兒撤機(jī)前后的呼吸循環(huán)指標(biāo)變化幅度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒撤機(jī)前后呼吸循環(huán)指標(biāo)變化值比較

表2 兩組患兒撤機(jī)前后呼吸循環(huán)指標(biāo)變化值比較

注：R，呼吸；HR，心率；MAP，平均動(dòng)脈壓。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 42 R(次/min) 3.56±0.76 3.84±0.86 1.657 5 0.100 9 HR(次/min) 2.98±0.87 3.21±1.05 1.149 2 0.253 5 MAP(mmHg) 5.71±1.25 6.13±1.17 1.652 6 0.101 9

2.4 兩組患兒撤機(jī)時(shí)間及撤機(jī)成功率比較觀察組患兒所需的撤機(jī)時(shí)間為(0.59±0.16)d，明顯少于對(duì)照組的(1.04±0.21)d，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 11.655，P=0.000)；觀察組患兒的撤機(jī)成功率為88.0% (44/50)，明顯高于對(duì)照組的69.0%(29/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.913 6，P=0.047 9)。

3 討論

嬰幼兒由于機(jī)體各臟器功能尚未發(fā)育成熟，在全麻、體外循環(huán)的條件下進(jìn)行先天性心臟病手術(shù)治療具有一定的危險(xiǎn)性[5]。術(shù)后常規(guī)選擇機(jī)械輔助通氣，但長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，因此目前提倡先心病術(shù)后早期撤離呼吸機(jī)，這不僅有利于患兒心功能的恢復(fù)，還可以減少因長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)引起的肺部并發(fā)癥感染，縮短住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用[6]。撤離呼吸機(jī)的目的在于通過(guò)逐漸減少機(jī)械通氣支持，緩慢地提高患兒的呼吸做功，從而恢復(fù)自主呼吸。因此選擇合適的撤機(jī)時(shí)間及撤機(jī)方式是從機(jī)械通氣順利過(guò)渡到自主呼吸的關(guān)鍵。

醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)模式簡(jiǎn)單便捷，其優(yōu)點(diǎn)是在撤機(jī)前可以設(shè)置適當(dāng)?shù)耐鈼l件以確保有效的呼吸肌休息，而且通過(guò)逐漸脫離呼吸肌可以鍛煉呼吸肌的功能，達(dá)到盡早脫機(jī)的目的[7]，在脫機(jī)過(guò)程中需要密切觀察患兒的自主呼吸情況，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)情況，缺點(diǎn)是由于氣體不經(jīng)過(guò)濾和濕化直接進(jìn)入下呼吸道，增加了下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。呼吸機(jī)智能模式撤機(jī)的原理是在機(jī)械通氣同時(shí)鼓勵(lì)自主呼吸，它的優(yōu)勢(shì)在于能提供大范圍的機(jī)械通氣支持，并且可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)容量和對(duì)異常情況發(fā)出報(bào)警，使呼吸肌在機(jī)械輔助通氣時(shí)休息，在自主呼吸時(shí)做功，從而達(dá)到從機(jī)械輔助呼吸到自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)渡[9]，缺點(diǎn)是在自主呼吸時(shí)停止輔助通氣增加了呼吸管道及人工氣道的阻力，使呼吸肌做功增加。本次研究對(duì)比兩種撤機(jī)方法發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用呼吸機(jī)智能模式的平均撤機(jī)時(shí)間比醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)模式短(P＜0.01)，原因在于患兒年齡小無(wú)法配合，如果機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易引起煩躁哭鬧導(dǎo)致呼吸肌疲勞，反而抑制了患兒自主呼吸的恢復(fù)[10]，呼吸機(jī)智能撤機(jī)模式縮短了調(diào)節(jié)通氣頻率及指標(biāo)的時(shí)間間隔，如果符合撤機(jī)指征即可拔出氣管插管，縮短撤機(jī)時(shí)間；然而醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)法由于觀察時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)[11]。兩組撤機(jī)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠴I、PaCO2及pH值的變化具有較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，然而撤機(jī)前后呼吸循環(huán)指標(biāo)變化幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明兩種撤機(jī)方法相對(duì)較為安全。本次研究中，觀察組患兒的撤機(jī)成功率(88.0%)顯著高于對(duì)照組(69.0%)，撤機(jī)失敗的原因有很多，包括人機(jī)不協(xié)調(diào)及機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[12]，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患兒，在撤機(jī)過(guò)程中要加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滿足機(jī)體需求，盡量縮短通氣時(shí)間，詳細(xì)記錄患兒的各項(xiàng)呼吸循環(huán)指標(biāo)，增加巡視次數(shù)，及時(shí)排痰，保證輔助呼吸至自主呼吸的順利過(guò)渡。

綜上所述，呼吸機(jī)智能撤機(jī)模式較醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)法撤機(jī)時(shí)間短，成功率高，在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后撤機(jī)過(guò)程中有一定的優(yōu)勢(shì)，適合臨床推廣使用。

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Comparison of two different weaning methods in children after surgery for congenital heart disease.

PAN Xiao-lan,LI Xiu-hong,MENG Bao-ying,GAO Le.Department of Cardiovascular Surgery,Shenzhen Children's Hospital, Shenzhen 518026,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the effects of intelligent ventilator weaning method and physician-directed-weaning process in children after surgery for congenital heart disease.MethodsA total of 92 children with acyanotic congenital heart disease hospitalized in the Department of Cardiovascular Surgery of Shenzhen Children′s Hospital from May 2013 to May 2015 were divided into two groups according to different weaning methods.The observation group(n=50)were treated with intelligent ventilator weaning method,and the control group(n=42)

traditional weaning process based on physician′s experience.Comparison of two groups were evaluated on change of weaning time, weaning success rate,reset rate,both vital signs taken at 30 minutes befor and after weaning.ResultsThe weaning time for the observation group was(0.59±0.16)d,significantly shorter than(1.04±0.21)d for the control group(P＜0.01). No statistically significant differences in heart rate,blood pressure,respiration rate were observed between pre-and post-weaning observation group and control group(P＞0.05);while they had significantly differences in oxygenation index(OI),partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)and pH(P＜0.05).Patients in observation group had significantly higher weaning success rate than control group(88.0%vs 69.0%,P＜0.01).ConclusionIntelligent ventilator weaning method can shorten the ventilator assisted time and improve the weaning success rate,so it is worth popularizing.

Clinical effect;Congenital heart disease;Mechanical ventilation;Ventilator weaning

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.057

R725.4

A

1003—6350（2017）15—2575—03

2017-01-13)

廣東省深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：201103142）

潘曉蘭。E-mail：pxlanan@126.com