C T增強掃描注射造影劑外滲原因分析及對策

張蜀蕓

懷化市第一人民醫(yī)院護理部，湖南懷化 418000

C T增強掃描注射造影劑外滲原因分析及對策

張蜀蕓

懷化市第一人民醫(yī)院護理部，湖南懷化 418000

目的 通過對CT增強掃描中靜脈注射造影劑造成外滲的原因分析，制定有效措施，降低造影劑外滲的發(fā)生，減少對病人組織的損傷。方法 分析18例2015年1月—2016年12月發(fā)生造影劑外滲的情況，總結歸納發(fā)生原因。結果造成造影劑外滲的原因分別是：穿刺血管的選擇不當7例 （38.89%）、患者因素5例 （27.78%）、固定不良3例（16.67%）、其他因素3例（16.67%）；在原因分析時還發(fā)現(xiàn)留置針留置的時間與造影劑外滲也有一定關系。結論 嚴格落實靜脈穿刺前對血管的正確評估，提高護士穿刺技能，縮短留置針留置時間，改進高壓注射器操作流程可以有效降低造影劑外滲的發(fā)生，減少護理糾紛。

CT增強掃描；造影劑外滲；原因分析；護理對策

CT增強掃描是靜脈內(nèi)注射一定劑量的含碘造影劑后進行CT掃描檢查的方法，是CT檢查不可或缺的重要組成部分，主要依靠注射于體內(nèi)的造影劑顯影達到鑒別相應疾病的目的,提高影像診斷的準確率[1]。螺旋CT與專用高壓注射器聯(lián)合使用增強掃描是當今CT診斷技術重要手段,目前用于增強掃描的造影劑多為經(jīng)腎臟排泄的非離子型造影劑，采用高壓注射器靜脈高速注射，會使造影劑外滲的概率增高，導致局部紅腫、疼痛，嚴重的可出現(xiàn)皮膚潰瘍甚至壞死[2]。外滲一旦發(fā)生不但給患者帶來不適，還會引起不必要的醫(yī)療糾紛。為降低造影劑外滲的發(fā)生，現(xiàn)將該院2015年1月—2016年12月發(fā)生的18例造影劑外滲案例，進行的原因分析及采取的相應護理對策報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析資料來源于該院2015年1月—2016年12月，行CT增強掃描中發(fā)生造影劑外滲的18例住院患者。其中男性7例，女性11例；年齡26～86歲，平均52.1歲；掃描部位：頭顱5例，胸部4例，上腹3例，下腹3例，全腹2例，頸部1例；留置部位：手腕靜脈4例，手背靜脈、前臂靜脈、肘正中靜脈各3例，貴要靜脈、頭靜脈各2例，橈側靜脈1例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 自行設計造影劑患者外滲情況收集表。項目包含：姓名、性別、年齡、掃描部位、疾病診斷、留置針開始留置時間、留置部位、是否配合、腫脹情況描述、外滲原因。CT室護士發(fā)現(xiàn)患者腫脹后通知護士長，一起對患者進行處理，并收集資料。

1.2.2 注射方法 該院住院患者行CT增強掃描靜脈注射造影劑，均要求在患者科室根據(jù)檢查項目采用18 G、20 G或22 G靜脈留置針提前穿刺后帶到CT室。進行CT增強掃描的為GE公司lightspeed VCT 64排螺旋CT，使用歐力奇高壓注射器，常規(guī)使用非離子型造影劑,碘海醇300 mg/mL,注射流率根據(jù)檢查部位為3～5 mL/s。

2 結果

2.1 外滲原因

患者造影劑外滲原因分布構成比，見表1。其中穿刺血管的選擇不當占最多為38.89%，其他原因為16.67%。

表1 18例造影劑外滲原因分布構成比

其他原因是指排除前3項原因后，考慮與藥物和高壓注射相關的因素。

2.2 外滲置針時間

外滲情況收集表中的留置針留置時間分布構成比，見表2。其中留置1 d以上和留置1 h以內(nèi)分別為44.44%和16.67%。

表2 18例造影劑外滲留置針留置時間分布構成比

表2數(shù)據(jù)因沒有統(tǒng)計所有CT增強掃描患者留置針留置時間，因此沒有做統(tǒng)計學處理。但就18例患者造影劑外滲留置針留置時間的分布構成比分析，對于臨床科室什么時間留置留置針有一定的指導意義。

2.3 藥物外滲皮膚損害分期

根據(jù)對患者腫脹情況的描述及追蹤，依據(jù)藥物外滲皮膚損害分期標準，18例外滲患者中16例為Ⅰ期，即局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛、無水泡和壞死，腫脹面積在4 cm×4 cm以內(nèi)；1例為Ⅱ期，穿刺部位周圍皮膚起了水泡，腫脹面積8 cm×6 cm大小。16例Ⅰ期外滲患者均在3 d內(nèi)皮膚恢復正常，2例Ⅱ期皮膚損害外滲患者經(jīng)積極處理，皮膚創(chuàng)面分別于第7天和第9天結痂脫落痊愈。

3 討論

3.1 造影劑外滲原因分析

3.1.1 穿刺血管的選擇不當 穿刺血管的選擇不當，發(fā)生外滲的幾率明顯增高。如選擇了前臂掌側靜脈、手背靜脈及不能伸直的關節(jié)部位穿刺,或在皮下松弛的部位穿刺[3]。其中有3例外滲患者在穿刺血管的近心端近幾天有抽血、注射史，該次注射時又選擇了該血管遠心端或原針眼，因液體靜壓增加導致造影劑從未長好的原針眼處滲出到周圍組織引起腫脹。

3.1.2 患者因素 ①疾病種類。發(fā)現(xiàn)外滲患者中占位性病變占8例，合并心腦血管疾病占6例，糖尿病占2例，其他疾病占2例。考慮主要是與癌癥患者反復接受化療，靜脈脆弱，反復穿刺；外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲；糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲等有關。同時患者躁動、不配合引起穿刺針移位也導致了外滲的發(fā)生。②特殊體質。有研究表明，惡液質、動脈硬化、糖尿病為對比劑滲漏的高危人群[4]。所謂惡液質是指體重不斷減輕及肌肉逐漸耗損的癥候群，其癥狀包括厭食、長期惡心、便秘、四肢無力、皮膚干燥松弛、肋骨外翻、舟狀腹，也就是人們形容的“皮包骨頭”的狀態(tài)[5]。經(jīng)評估18例造影劑外滲患者中惡液質的有6例，結果與研究報道相似。③年齡。老年人血管壁增厚、變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加，容易發(fā)生液體外滲。

3.1.3 護士因素 ①固定不良。一方面病房護士對留置針的固定技術掌握不好，固定位置不佳。缺乏預見性，不配合患者未使用夾板和適當約束穿刺側肢體。另一方面高壓注射器管道連接不緊密使管道脫落而造成外滲。②責任心不強。因該院住院患者留置針均在患者科室由負責護士預先留置，而注射造影劑由CT室護士完成，存在病房護士工作忙時為完成任務，對血管的選擇隨意；或者看到靜脈輸液留置針時間在72 h內(nèi)，外觀無腫脹，就沒有重新選擇血管留置。從表2中可以看出留置針留置時間越長，注射造影劑時發(fā)生外滲的幾率就越大。③年輕護士基礎知識不扎實，對血管不了解，局部解剖位置不清楚，穿刺前沒有做好穿刺血管的評估，加上穿刺技術不熟練，反復穿刺，導致注射時造影劑從血管破損處外滲。④宣教不到位。護士沒有有效和患者溝通，告知對留置針的保護相關知識。

3.1.4 其他因素 包括了藥物和注射速率等相關因素。CT增強掃描時必須短時間、快速注入一定量的造影劑進入血管，即要求造影劑產(chǎn)生較高的時間分辨率，才能使受檢器官和組織有動脈期、靜脈期和延時期的對比，為診斷提供準確信息。非離子型造影劑碘海醇為高滲性藥物，濃度高，粘性大，快速注入時對血管壁沖擊大，容易造成外滲進入皮下。

3.2 護理對策

3.2.1 刺前認真做好對患者血管的評估 選擇合適的穿刺血管是預防造影劑外滲的關鍵步驟。應首選粗、直、富有彈性,并能很好固定易保護的血管，如頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈。盡量不要選擇末梢小靜脈、近關節(jié)、皮下組織較少、局部血液循環(huán)較差的部位,不利于固定容易外滲至皮下。不選擇近幾天有抽血、穿刺史的血管進行留置針的穿刺。

3.2.2 護士靜脈操作技能及責任心的提升 ①改進穿刺方法。護士應苦練基本功，熟練掌握穿刺技術。采用大角度靜脈穿刺法（35～40°），具有穿刺后回血時間快、一針成功率高和損傷程度輕的優(yōu)點[6]。見回血后平行進針1 cm，左手中指始終繃緊皮膚,把外套管全部送入血管內(nèi),固定好，比常規(guī)方法更安全可靠。同時要避免血管的反復穿刺。②穿刺后妥善固定，并在常規(guī)固定方法的基礎上增加了一次性網(wǎng)套保護措施；對于躁動患者適當使用約束，以不影響血液循環(huán)為宜。③CT增強掃描前高壓注射器管道連接應緊密，避免連接管折疊受壓。④培養(yǎng)護士工作責任心和慎獨精神，重視對患者的宣教并讓患者掌握。

3.2.3 縮短留置針留置時間 對于留置時間已超過24 h的病房護士應重新選擇血管置入留置針。管理層從人力資源方面合理安排CT室護理人員，使增強患者進入CT室后穿刺，從根本上解決留置針留置時間問題。

3.2.4 改進高壓注射器操作流程，提前干預外滲發(fā)生每次在使用高壓注射器為患者注射造影劑之前都應先用生理鹽水 15～20 mL進行試注射，以確保留置針的通暢安全[7]。根據(jù)對外滲原因的分析后對操作流程的改進如下：調試好機器排氣→接針頭、抽回血→推地塞米松（做好心理護理、消除患者恐懼心理）→接延長管→手工按壓機器試推水→預注射生理鹽水20 mL（交待病人及家屬發(fā)熱或有嘔吐感屬于正常現(xiàn)象，如有腫脹立即呼叫，立即停止注射）→CT平掃→CT增強→按壓機器注射藥物60～100 mL+生理鹽水20 mL（沖管用）→邊注射邊觀察（局部無腫脹、藥物無外滲、留置針無脫落，如有腫脹立即停止注射）→CT掃描完畢→封堵留置針→交代注意事項觀察30 min后離開（如有不適立即處理）。臨床實踐表明，優(yōu)化流程后可以提前干預造影劑外滲的發(fā)生。

3.2.5 嚴密觀察高壓注射過程，減少腫脹發(fā)生程度 注射前告知患者在造影時，如何與在操作間的護士建立有效的溝通；注射時要同技師有效溝通,根據(jù)患者檢查部位、血管情況、穿刺針的大小,在能滿足病變部位動脈期、靜脈期圖像質量的同時,盡量用最小的注射流率,特別是對血管情況不好的患者,注射時要始終觀察高壓注射器操作界面上的壓力曲線,患者一旦出現(xiàn)情況操作者應理解，立即在終端上點擊中斷或終止注射按鈕，以停止遠程檢測器注射，減少腫脹的發(fā)生，降低腫脹程度。

3.3 外滲的處理

規(guī)范處理流程。對于發(fā)生造影劑外滲的患者，立即停止注射和掃描，拔出留置針，并盡量回抽造影劑[8]。然后對穿刺點進行壓迫止血，時間≥5 min。止血后用具有通透性的敷料對外滲處進行外敷,并持續(xù)用冰袋冷敷，交代患者和家屬24 h內(nèi)禁止熱敷，抬高穿刺側肢體。對發(fā)生外滲較輕的患者，經(jīng)上述處理后，1～3 d內(nèi)即可恢復。對腫脹較明顯或有疼痛者，使用局部涂利百素和硫酸鎂濕敷取得較好療效，2例Ⅱ期皮膚損害患者均在1周左右痊愈。

對患者和家屬做好解釋安慰工作，取得理解。在該組案例中有3例患者家屬早期有意見，1例投訴。經(jīng)過對創(chuàng)面的積極處理，在短時間內(nèi)促進了創(chuàng)面愈合，與病房護士做好交班，醫(yī)護一起做好患者家屬的思想工作，多關心患者等多項措施，最終取得滿意效果。

綜上所述，造影劑外滲的原因是多方面的,積極有效的防治,可減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。通過對外滲原因的總結歸納，制定出有效的改進措施，可以從提前干預、及早發(fā)現(xiàn)、及時處置等環(huán)節(jié)減少患者外滲的發(fā)生，降低對組織的損害，避免糾紛的發(fā)生。

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A

1672-5654（2017）06（c）-0154-03

2017-03-29）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.18.154

張蜀蕓（1970-），女，湖南懷化人，本科，副主任護師，研究方向：護理管理。