疏肝調(diào)神針刺法治療抑郁相關(guān)失眠的臨床療效

羅 丁 伍亞男 蔡 莉 李旻穎 段 權(quán) 馬 瑞 王 琳 符文彬

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

疏肝調(diào)神針刺法治療抑郁相關(guān)失眠的臨床療效

羅 丁 伍亞男1蔡 莉 李旻穎 段 權(quán) 馬 瑞 王 琳 符文彬

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

目的 探討疏肝調(diào)神針刺法治療抑郁相關(guān)失眠的臨床療效。方法 將80例患者隨機(jī)分為疏肝調(diào)神針刺組和非穴位淺刺組，每組40例。疏肝調(diào)神組取針刺雙側(cè)百會、印堂、合谷、太沖、神門、三陰交、安眠，肝俞、心俞埋針；非穴淺刺組取百會旁、印堂旁、合谷旁、太沖旁、神門旁、三陰交旁、安眠旁，均為各穴水平向左旁開0.5 cm，針身刺入穴位皮膚淺層0.2～0.3 cm，且進(jìn)針后不行任何手法，心俞旁、肝俞旁埋王不留行籽；2次/w，持續(xù)8 w，共16次。觀察兩組針刺前、針刺4、8 w和隨訪4 w時的匹茲堡睡眠量表(PSQI)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分改善情況。結(jié)果 疏肝調(diào)神組1例因針刺后頭痛、3例因療效不能達(dá)到預(yù)期退出研究，實際納入36例受試者；非穴淺刺組6例患者因療效未達(dá)預(yù)期值而退出，實際納入34例。疏肝調(diào)神針刺組PSQI在治療4、8 w較治療前降低(P<0.05)，并且在隨訪4 w時評分基本維持在治療8 w水平(P>0.05)；HAMD治療4、8 w較治療前顯著下降(P<0.05)，在隨訪4 w時有上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。非穴淺刺組PSQI在治療后8 w較治療前下降(P<0.05)，在隨訪4 w較治療8 w時有上升趨勢；HAMD在治療4、8 w時較治療前降低(P<0.05)，隨訪4 w時升高。疏肝調(diào)神組在治療各時點PSQI、HAMD總分均較非穴淺刺組降低顯著?；赑SQI和HAMD減分率的療效提示疏肝調(diào)神針法可提高睡眠效率和抗抑郁療效。結(jié)論 疏肝調(diào)神針刺法和非穴淺刺組可改善抑郁相關(guān)失眠患者的PSQI、HAMD總分，但前者較后者起效更快更顯著更持久。

抑郁相關(guān)失眠；針刺；疏肝調(diào)神針法

抑郁癥是以情緒低落、思維遲緩、認(rèn)知減退為主要臨床特征的心理障礙，失眠是抑郁癥最常見的合并癥狀，也是誘發(fā)抑郁癥、使癥狀遷延不愈或加重的危險因素〔1〕?，F(xiàn)階段對抑郁相關(guān)失眠的治療主要以提高中樞神經(jīng)遞質(zhì)5- 羥色胺(5HT)、多巴胺(DA)的抗抑郁焦慮和鎮(zhèn)靜藥物治療，以及睡眠衛(wèi)生、心理療法的非藥物治療為主，然而由于藥物療效欠佳和副作用、非藥物療法較長的治療周期使患者依從性欠佳，臨床亟待更高效、副作用更小的治療方法。本團(tuán)隊前期從“肝”論治抑郁及相關(guān)疾病，證實針刺調(diào)肝法能改善患者的抑郁狀態(tài)，其中漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的睡眠因子也改善明顯〔2～5〕。本研究在前期基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察疏肝調(diào)神針刺法對抑郁相關(guān)失眠患者的抑郁狀態(tài)和睡眠障礙改善的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例受試者均來自于2015年10月至2016年12月通過設(shè)立招募在廣東省中醫(yī)院針灸門診收集的抑郁相關(guān)失眠患者(中國臨床研究中心注冊號：ChiCTR- INR- 15007649)，受試者按1∶1隨機(jī)分為疏肝調(diào)神針刺治療組及非穴淺刺對照組。其中治療組脫落4例，對照組退出6例；除治療組中1例受試者因針刺后頭痛退出研究，其余脫落患者因療效不能達(dá)到預(yù)期而退出。

治療組實際納入者36例，平均年齡(48.6±12.5)歲，男8例，女28例，失眠病程(83.1±66.0)個月，抑郁病程(16.0±66.0)個月；對照組納入受試者34例，平均年齡(49.5±9.2)歲，男9例，女25例，失眠病程(76.6±63.1)個月，抑郁病程(23.2±17.7)個月。兩組年齡、性別失眠病程、抑郁病程以及藥物使用情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(第5版)》(DSM- V)中抑郁障礙(MDD)和睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，患者以持續(xù)2 w以上的抑郁情緒、興趣喪失及運動性遲緩等，睡眠時間或質(zhì)量不足為主訴。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照周仲瑛主編2003年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候分型來制定，輕者入寐困難或寐而易醒、醒后不寐，或早醒，重者徹夜難眠，伴頭痛頭昏等癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合DSM- V中MDD、睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以失眠為主訴，每周≥3次出現(xiàn)失眠癥狀，并持續(xù)至少1個月；③HAMD評分≥20分；④匹茲堡睡眠量表(PSQI)≥7分；⑤簽署知情同意書，自愿參加本項研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往精神障礙病史；②精神科醫(yī)生評估有自殺傾向；③嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病患者及哺乳期、懷孕患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按要求完成至少療程80%治療次數(shù)的病例；②突發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病經(jīng)評價后不適合繼續(xù)研究；③不愿簽署知情同意書者。

1.6 隨機(jī)及盲法 由stata13.0軟件包生成的隨機(jī)序列號裝入密封不透風(fēng)的信封，按受試者就診順序依次開啟信封獲得隨機(jī)號、按照分組接受干預(yù)。由于針灸療法的特殊性，本研究對受試者實施單盲，受試者不知曉自身的分組情況。

1.7 干預(yù)方法

1.7.1 疏肝調(diào)神針刺組 根據(jù)團(tuán)隊前期研究選取穴位〔5〕，取穴：雙側(cè)百會、印堂，合谷、太沖、肝俞、神門、三陰交、安眠、心俞；針具：管針φ0.30×25 mm(1寸)，蘇州華佗針灸器械有限公司；操作：百會、印堂，合谷、太沖、神門、三陰交、安眠管針垂直進(jìn)針，以局部酸脹得氣感為度；出針后，取心俞、肝俞(雙側(cè))埋皮內(nèi)針，消毒后沿脊柱方向于皮下橫向刺入3～5 mm，針柄留于皮外用膠布固定。

1.7.2 非穴淺刺對照組 取穴：百會旁、印堂旁，合谷旁、太沖旁、神門旁、三陰交旁、安眠旁、心俞旁、肝俞旁，均為各穴水平向左旁開0.5 cm；操作：進(jìn)針方法同疏肝調(diào)神針劑組，但針身僅刺入穴位皮膚淺層0.2～0.3 cm，且進(jìn)針后不行任何手法；出針后，將1顆王不留行籽置于心俞旁、肝俞旁，外用膠布固定。治療頻次同疏肝調(diào)神針刺組。每組均每周治療兩次，持續(xù)8 w，共16次。

1.8 療效觀察

1.8.1 觀察指標(biāo) (1)PSQI〔6〕：采用PSQI評價受試者1個月內(nèi)的睡眠質(zhì)量與障礙。量表由19個自評條目和5個他評條目組成，共涉及7個條目，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、失眠障礙、睡眠效率、藥物使用和日間功能，各條目累計得分及PSQI總分，總分越高提示睡眠質(zhì)量越差。(2)HAMD〔7〕：采用HAMD評價受試者的抑郁狀態(tài)，本研究采用24項版本對抑郁失眠患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估，包括焦慮和軀體化癥狀、認(rèn)知障礙、日間功能障礙、阻滯，體重，失眠和絕望感7個因子。(3) 評價時點：PSQI、HAMD分別在治療前、治療4、8 w時以及隨訪4 w時及時進(jìn)行評測。

1.8.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照尼莫地平法：減分率≥75%為痊愈；50%～75%為顯效；25%～49%為有效；<25%為無效。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗、秩和檢驗、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時點PSQI、HAMD總評分比較 治療前，兩組PSQI、HAMD評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

兩組在PSQI、HAMD總分改善方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。疏肝調(diào)神組治療第4周、第8周、隨訪4 w末評分均下降(P<0.05 )。與第4周末相比，第8周末、隨訪4 w末評分均下降(P<0.05)。與第8周末相比，隨訪4 w末評分又有升高趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.653)。非穴淺刺組治療第4周、第8周、隨訪4 w末PSDI評分均下降，第4周末差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021、P=0.033)；與第4周末相比，第8周末、隨訪4 w末評分均下降(P=0.035、P=0.006)；與第8周末相比較，隨訪4 w末評分有升高趨勢(P=0.62)。

非穴淺刺組HAMD評分與第4周末相比，第8周末下降(P<0.05)；與第8周末相比，隨訪4 w末評分呈現(xiàn)上升趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組各時點PSQI、HAMD總評分比較

與治療前比較：1)P<0.05；與第4周比較：2)P<0.05；與第8周比較：3)P<0.05；與疏肝調(diào)神組比較：4)P<0.05

2.2 兩組各時點PSQI、HAMD減分率臨床療效比較 根據(jù)PSQI、HAMD量表總分的減分率，兩組臨床療效比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 治療期間僅疏肝調(diào)神針刺組出現(xiàn)1例針刺后頭痛，經(jīng)休息后緩解，余無其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。

表2 基于PSQI、HAMD減分率的療效分析〔n(%)〕

與疏肝調(diào)神組比較：1)P<0.05

3 討 論

抑郁相關(guān)失眠屬中醫(yī)郁證和不寐的范疇，以情志失調(diào)為主因，表現(xiàn)為抑郁和失眠，其內(nèi)在原因都由為肝氣郁結(jié)而擾亂心神，最終影響臟腑功能。《素問·天元紀(jì)大論》中有“五臟安定，血脈和利，精神乃居”之說，即生理狀態(tài)下五臟是相互協(xié)作維持人體正常運轉(zhuǎn)的整體，而當(dāng)情志失調(diào)、肝失疏泄又致氣血運行異常、心失所養(yǎng)或心氣受擾，“心主神明”，神明受擾、發(fā)為失眠，病位在肝、心，累及脾、腎，故以“疏肝調(diào)神”治療。

本研究表明，疏肝調(diào)神針刺法與非穴位淺刺均能改善抑郁相關(guān)失眠患者的睡眠障礙和抑郁障礙。研究中非穴淺刺組設(shè)立的目的是評價安慰劑效應(yīng)對抑郁相關(guān)失眠的影響，從療效分析結(jié)果可知，非穴淺刺組改善PSQI和HAMD療效上的確具有一定效果，但在隨訪期內(nèi)抑郁和失眠狀態(tài)均回落，提示疏肝調(diào)神針刺效應(yīng)大于安慰劑效應(yīng)。這些結(jié)果均提示疏肝調(diào)神針刺法相對于非穴淺刺組的抗抑郁、抗失眠效應(yīng)更快、更顯著、更持久。已知失眠和抑郁之間存在許多共同的危險因素，二者相互作用；且失眠更證實是抑郁癥的獨立危險因素，既與抑郁的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)，還可以用于預(yù)測抑郁的治療效果。在本研究中，疏肝調(diào)神針刺法改善患者抑郁癥狀和失眠癥狀上具有相當(dāng)?shù)男Ч?。這與其他研究結(jié)果一致〔8〕，抑郁或焦慮與失眠共病時，情緒癥狀和睡眠癥狀的改善程度呈正比。

1 Sutton EL.Psychiatric disorders and sleep issues〔J〕.Med Clin North Am，2014；98(5)：1123- 43.

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3 蔣 麗，劉健華，黃鍵澎，等.針刺與假針對照對輕中度抑郁癥HAMD各因子分值的影響〔J〕.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016；(8)：1916- 9.

4 伍亞男，徐書君，符文彬.符文彬教授結(jié)合SCL- 90量表治療失眠經(jīng)驗介紹〔C〕.重慶：中國針灸學(xué)會臨床分會年會暨全國針灸臨床學(xué)術(shù)研討會，2014.

5 樊 凌，符文彬，許能貴，等.疏肝調(diào)神針灸方案治療抑郁癥的隨機(jī)對照研究〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2012；27(4)：841- 6.

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〔2017- 06- 22修回〕

(編輯 滕欣航)

廣東省科技項目(No. 2013B032500008；2014A020221079)

符文彬(1963- )，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事針灸治療抑郁癥及痛癥相關(guān)疾病的研究。

羅 丁(1985- )，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事針刺抗抑郁的機(jī)制與臨床研究。

R245.31

A

1005- 9202(2017)15- 3837- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.088

1 湖南省長沙市第四醫(yī)院中醫(yī)科