血清鈉水平對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

張濤，楊艷敏，朱俊，劉力生，梁巖，譚慧瓊，李建冬

血清鈉水平對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

張濤，楊艷敏，朱俊，劉力生，梁巖，譚慧瓊，李建冬

目的：探討血清鈉（Na+）水平與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者近期預(yù)后的關(guān)系。

方法：回顧性分析符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者7 461例，根據(jù)患者入院24 h內(nèi)血清Na+水平最低值將患者分為≥135 mmol/L組、130～134 mmol/L組、＜130 mmol/L組，比較各組間基線信息、30天死亡等主要不良事件發(fā)生率以及神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療效果的差異并分析其與血清Na+水平的關(guān)系。

結(jié)果：＜130 mmol/L組7天和30天死亡率較其他兩組高（P均＜0.001）；＜130 mmol/L組與≥135 mmol/L組相比，30天心原性休克、心力衰竭和危及生命的心律失常發(fā)生率也顯著升高（P＜0.001）。校正了年齡、利尿劑治療及再灌注治療等其他影響因素后，血清Na+＜130 mmol/L依然與7天及30天死亡顯著相關(guān)（OR分別為1.69及1.57）。單變量和多變量分析均顯示出血清Na+＜130 mmol/L與心原性休克（OR分別為1.75及1.64）、心力衰竭（OR分別為1.42及1.30）和危及生命的心律失常（ OR分別為1.53及1.34）等次要終點(diǎn)事件顯著相關(guān)。三組患者中，無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑，還是聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物治療，與未使用這類藥物的患者相比30天死亡率均明顯降低（P均＜0.001）；＜130 mmol/L組患者下降幅度較其他兩組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

結(jié)論：入院24 h內(nèi)的血清Na+＜130mmol/L是STEMI患者近期死亡、心原性休克、心力衰竭和危及生命的心律失常等主要不良事件的危險(xiǎn)因素。

心肌梗塞；低鈉血癥；預(yù)后

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:742.)

低鈉血癥通常定義為血清鈉（Na+）＜135 mmol/L，是臨床常見的一種電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥早已確認(rèn)為心力衰竭（心衰）患者病情嚴(yán)重及預(yù)后不良的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子[1-3]。已公布的針對(duì)急性和慢性心衰患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中，血清Na+水平都是一個(gè)重要的組成部分[4,5]。心衰患者中低鈉血癥的發(fā)生、發(fā)展可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活、精氨酸血管加壓素的分泌增多以及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等作用相關(guān)[6-9]。在急性心肌梗死（AMI）的早期階段，也存在類似的神經(jīng)內(nèi)分泌激活[10,11]，一些研究表明，對(duì)于AMI來(lái)說(shuō)，低鈉血癥可能也是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[12-15]。但是在這些觀察研究中，血清Na+水平與AMI患者預(yù)后的關(guān)系仍未充分闡明。基于此情況，本研究回顧分析2001-06至2004-07期間國(guó)內(nèi)CREATE-ECLA研究中建立的數(shù)據(jù)資料，評(píng)價(jià)血清Na+水平對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，同期觀察神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療對(duì)不同血清Na+水平患者預(yù)后改善方面的差異。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2001-06至2004-07 CREATEECLA研究中入選的7 461例符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]、發(fā)病在12 h內(nèi)的STEMI患者的臨床資料，男性5 357例（71.8%），平均年齡（62.6±11.9）歲。根據(jù)患者血清Na+水平（24 h內(nèi)多次測(cè)量者取最低值）將7 461例患者分為三組：≥135mmol/L組（n=4 047）、130～134mmol/L組（n=2 605）；＜130 mmol/L組（n=809）。觀察終點(diǎn)：主要終點(diǎn)為發(fā)病7天和30天內(nèi)的全因死亡率。次要研究終點(diǎn)為發(fā)病30天內(nèi)的其他不良事件，包括心原性休克、心衰、危及生命的心律失常和再梗死。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：（1）使用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。連續(xù)數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類數(shù)據(jù)以百分比表示。（2）三組患者的基本信息、基線病情、治療情況間的差異以Pearson χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，并使用通用線性模型比較平均值（F檢驗(yàn)）。（3）血清Na+濃度與終點(diǎn)事件之間的關(guān)系使用單變量及多變量邏輯回歸分析檢驗(yàn)，血清Na+水平作為分類變量，以≥135mmol/L組作為參考組。包括血清Na+水平在內(nèi)的多種因素對(duì)30天死亡率的預(yù)測(cè)作用也采用多變量回歸分析加以評(píng)估。多變量分析模型參考GUSTO-I試驗(yàn)[17]模型，包含年齡、體重、收縮壓、Killip分級(jí)、心率、心肌梗死部位、既往心肌梗死病史、年齡/Killip分級(jí)比值、糖尿病、高血壓和卒中病史、溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）等變量，并添加了入院時(shí)血糖。此外，是否使用利尿劑也作為一個(gè)變量被加入分析以校正利尿治療的影響。（4）不同血清Na+水平組間神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療[單獨(dú)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、單獨(dú)使用β受體阻滯劑以及聯(lián)合使用兩種藥物]對(duì)患者30天死亡率影響的差異采用多變量邏輯回歸分析。（5） P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有P值均為雙側(cè)檢驗(yàn)值。

2 結(jié)果

三組患者臨床資料的比較（表1）：＜130mmol/L組與其他兩組比較，年齡偏大（P＜0.001），女性占比較高（P＜0.001），收縮壓較低（P=0.016），心率較快（P＜0.001），Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者的比例較高（P＜0.001），入院時(shí)血糖水平較高（P＜0.001），使用胰島素的患者的比例較高（P＜0.001），使用利尿劑的患者比例亦較高（P=0.005）；接受溶栓治療和再灌注治療患者比例（P＜0.001）、接受ACEI治療患者的比例較低（P=0.003），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率的比較（圖1）： 7 461例患者 7天內(nèi)死亡612例（8.2%），30天內(nèi)死亡799例（10.7%）。（1） 7天和30天死亡率： ＜130 mmol/L組較其他兩組均高（P均＜0.001）； 130～134 mmol/L組（P=0.505）與 ≥135mmol/L組（P=0.522）間無(wú)顯著性差異。（2） ＜130 mmol/L組與 ≥135 mmol/L組相比，30天內(nèi)心原性休克、心衰和危及生命的心律失常發(fā)生率顯著升高（P＜0.001）；≥135 mmol/L組與 130～134 mmol/L組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.9% vs 6.2%，P=0.599； 19.0% vs 18.0%，P=0.315；8.5% vs 9.0%，P=0.535）。（3） 三組間再梗死的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.675）。

表1 7 461例患者及各組的基線臨床特征及住院治療情況比較（±s）

血清Na+水平與終點(diǎn)事件的相關(guān)性（表2）：血清Na+＜130 mmol/L與7天及30天死亡率升高均呈現(xiàn)出明顯的相關(guān)性，校正了年齡、利尿劑治療及再灌注治療等其他影響因素后，血清Na+＜130 mmol/L依然與7天及30天死亡顯著相關(guān)（OR分別為1.69及1.57）。此外，單變量和多變量分析均顯示出血清Na+＜130 mmol/L也與心原性休克、心衰和危及生命的心律失常等次要終點(diǎn)事件顯著相關(guān)。

圖1 三組患者死亡率及其他不良事件發(fā)生率

表2 血清Na+水平與終點(diǎn)事件的相關(guān)性關(guān)系

30天死亡率預(yù)測(cè)因素的多變量回歸分析（表3）：參考GUSTO-I試驗(yàn)?zāi)Ｐ?，建立針?duì)7 461例患者30天死亡率的預(yù)測(cè)模型，包含年齡、性別、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、年齡/Killip分級(jí)比值、心肌梗死部位、卒中史、PTCA等因素，并添加了入院時(shí)血糖、血清Na+水平以及是否使用利尿劑等因素。經(jīng)過(guò)校正的模型顯示，血清Na+＜130 mmol/L是30天死亡的預(yù)測(cè)因子（OR=1.44，95%CI：1.14～1.82，P＜0.001），而血清Na+130～134 mmol/L與30天死亡的相關(guān)性并不顯著（OR=0.88，95%CI：0.74～1.06，P=0. 090）。

表3 30天死亡率預(yù)測(cè)因素的多變量回歸分析

神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療對(duì)三組患者30天死亡率影響的比較（圖2）：無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用ACEI或β受體阻滯劑還是聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，三組患者30天死亡率較未使用者均降低（P均＜0.001）；130～134 mmol/L組和≥135 mmol/L組間30天死亡率降低幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.784），＜130 mmol/L組患者較其他兩組降幅均更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

圖2 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療對(duì)三組患者30天死亡率的影響

3 討論

本研究評(píng)估入院后24 h內(nèi)血清Na+水平對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。低鈉血癥在STEMI患者急性期相當(dāng)常見，其與許多提示患者預(yù)后不良的其他基線特征相關(guān)，尤其是血清Na+＜130 mmol/L。血清Na+＜130 mmol/L患者的近期死亡率以及心原性休克、心衰、危及生命的心律失常的發(fā)生率均顯著升高。校正了其他已知的危險(xiǎn)因素后，Na+＜130 mmol/L依然是上述不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。而神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療（ACEI和β受體阻滯劑）降低患者死亡率的作用在血清Na+＜130 mmol/L的患者更加明顯。

低鈉血癥是住院患者常見的電解質(zhì)紊亂類型[18]，此前亦有許多研究提示低鈉血癥與AMI患者的不良預(yù)后之間存在聯(lián)系，但具體機(jī)制尚不明確[12-15,19,20]。已知低鈉血癥是心衰患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[1-5]。血清Na+水平偏低的心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平較血清Na+正?；颊叩臑楦遊6-9]。心衰患者的血清Na+水平降低是反映神經(jīng)內(nèi)分泌激活和疾病進(jìn)展的一個(gè)標(biāo)志[21]。實(shí)際上，在AMI患者的急性期也存在類似的神經(jīng)內(nèi)分泌激活，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和（或）或血管加壓素釋放[10,11]。血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平的升高引起腎小管對(duì)Na+、水的排泄減少。交感系統(tǒng)的激活引起腎血管收縮導(dǎo)致腎血流量下降、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)并可以直接作用于近曲小管系統(tǒng)[22]。最后，AMI導(dǎo)致的非滲透性刺激，如左心室功能不全、疼痛、惡心嘔吐以及鎮(zhèn)痛和利尿治療等，引起血管加壓素釋放增加，導(dǎo)致腎集合管水通道蛋白數(shù)量上調(diào)、自由水潴留增加從而進(jìn)一步加重低鈉血癥[23]。因此，AMI患者的低鈉血癥可能是顯著的神經(jīng)內(nèi)分泌激活的結(jié)果，因而與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示低鈉血癥也與其他一些已知的、提示AMI患者預(yù)后不良的高危因素存在相關(guān)性，包括高齡、女性、糖尿病病史、低血壓和Killip分級(jí)偏高等[17,24]，尤其是血清Na+＜130 mmol/L者。這可能是低鈉血癥患者預(yù)后不良的另一個(gè)原因。

關(guān)于利尿治療對(duì)研究的影響，本研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥患者中利尿劑的使用更多。一方面，利尿治療可以導(dǎo)致鈉排泄增多從而導(dǎo)致低鈉血癥，但另一方面，更多的利尿治療很可能也是該組患者病情更重的提示。盡管利尿治療對(duì)研究和分析存在一定干擾作用，但在校正了利尿治療及其他并存的已知危險(xiǎn)因素的影響后，血清Na+＜130 mmol/L仍然是患者近期死亡及其他不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

本研究還顯示β受體阻滯劑和ACEI類藥物的治療效果在不同血清Na+水平患者間存在差異，血清Na+＜130 mmol/L的患者無(wú)論使用兩種藥物中的任一種或聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，30天死亡率的降低均更為顯著。正如前文所述，AMI患者的低鈉血癥可能是顯著的神經(jīng)內(nèi)分泌激活的結(jié)果，因而與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，不難理解神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥患者的效果更為顯著。與此類似的，既往研究提示血清Na+偏低的心衰患者較血清Na+正常的患者接受ACEI治療后生存率的改善更為明顯[25]；β受體阻滯劑降低死亡率的效果與心率下降的幅度有關(guān)，對(duì)初始心率較快的患者更為明顯[26,27]。而本研究中，血清Na+＜130mmol/L的患者較另兩組患者心率也正是更快。這些結(jié)果提示應(yīng)全力確保所有具備適應(yīng)癥的患者、尤其是存在低鈉血癥的患者均接受現(xiàn)有指南推薦的ACEI和β受體阻滯劑治療。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。首先，對(duì)于AMI患者而言，入院24 h內(nèi)低鈉血癥是患者預(yù)后不良的標(biāo)志，但未能對(duì)低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行深入探討，但該現(xiàn)象的揭示仍具有重要臨床意義。其次，資料所限，本研究?jī)H能回顧分析患者入院后24 h內(nèi)血清Na+水平與患者預(yù)后的聯(lián)系，并不清楚患者在整個(gè)住院治療期間血清Na+濃度的連續(xù)變化情況，無(wú)法評(píng)估持續(xù)性低鈉血癥對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，入院24 h內(nèi)的血清Na+水平＜130 mmol/L是STEMI患者近期死亡和包括心原性休克、心衰和危及生命的心律失常等主要不良事件的危險(xiǎn)因素。低鈉血癥可能是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活的一個(gè)標(biāo)志，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療對(duì)血清Na+＜130 mmol/L的患者降低死亡率的作用更為顯著。因此應(yīng)全力確保所有具備適應(yīng)證的患者，尤其是存在低鈉血癥的患者均接受現(xiàn)有指南推薦的ACEI和β受體阻滯劑治療。持續(xù)性低鈉血癥對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值以及糾正低鈉血癥是否可以改善患者的預(yù)后尚需進(jìn)一步研究。

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The Early Prognostic Value of Serum Sodium Level in Patients With Acute ST-elevation Myocardial Infarction

ZHANG Tao, YANG Yan-min, ZHU Jun, LIU Li-sheng, LIANG Yan, TAN Hui-qiong, LI Jian-dong.
Department of Emergency, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YANG Yan-min, Email: yymfuwai@163.com

Objective: To explore the relationship between serum sodium level and early prognosis in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).

Methods: A total of 7461 STEMI patients within 12h of onset who matched the diagnostic standard of European society of cardiology and American college of cardiology were retrospectively studied. According to serum sodium levels within 24h of admission, the patients were categorized into 3 groups: Serum sodium≥135 mmol/L group, Serum sodium 130-134 mmol/L group and Serum sodium＜130 mmol/L group. The baseline condition, 30-day mortality with other adverse events and the effect of neuroendocriology inhibitor treatment were compared among 3 groups; their relationships to serum sodium level were analyzed.

Results: Serum sodium＜130 mmol/L group had the higher 7-day and 30-day mortality than the other 2 groups, both P＜0.001; compared with Serum sodium≥135 mmol/L group, Serum sodium＜130 mmol/L group presented the higher occurrence rates of 30-day cardiac shock, heart failure (HF) and life-threatening arrhythmia, P＜0.001. With adjusted affecting factors of age, diuretic and reperfusion treatments, serum sodium＜130 mmol/L was still related to 7-day and 30-day mortality (OR=1.69 and OR=1.57). Both single and multivariable analysis indicated that serum sodium＜130 mmol/L was related to cardiac shock (OR=1.75 and OR=1.64), HF (OR=1.42 and OR=1.30) and life-threatening arrhythmia (OR=1.53 andOR=1.34). In all 3 groups, the patients using ACE inhibitor, β-blocker or both medications had reduced 30-day mortality than those without such medication, all P＜0.001; the reduction was more obvious in Serum sodium＜130 mmol/L group than the other 2 groups, P＜0.001.

Conclusion: Serum sodium level＜130 mmol/L within 24h of admission was the risk factor for the early stage main adverse events as mortality, cardiac shock, HF and life-threatening arrhythmia in acute STEMI patients.

Myocardial Infarction; Hyponatremia; Prognosis

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2016-11-04）

（編輯: 曹洪紅）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 急重癥中心

張濤 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心血管急重癥研究 Email: Renascence2012@163.com 通訊作者：楊艷敏 Email: yymfuwai@163.com

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A

1000-3614（2017）08-0742-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 08.004