基層醫(yī)院85例心房顫動患者華法林抗凝的臨床出血風險分析及應對策略

謝宗淵 王建軍 梁標 周國祥 梁麗

基層醫(yī)院85例心房顫動患者華法林抗凝的臨床出血風險分析及應對策略

謝宗淵 王建軍 梁標 周國祥 梁麗

目的 探討基層醫(yī)院心房顫動(房顫)患者華法林抗凝治療的出血風險及應對策略。方法 85例房顫患者, 均給予華法林抗凝治療, 治療時間均＞6個月, 同時接受網(wǎng)絡(luò)管理。統(tǒng)計分析臨床不良反應及嚴重出血風險。結(jié)果 輕度不良反應包括皮膚瘙癢1例, 皮膚淤血斑2例, 牙齦出血3例,血尿1例；嚴重不良反應包括上消化道出血合并休克2例, 搶救治療預后良好；直腸出血2例不合并休克,其中國際標準化比值(INR)＞30的2例患者病情嚴重合并休克。未按規(guī)定監(jiān)測INR發(fā)生4例；擅自增加其他藥物發(fā)生2例；出現(xiàn)新發(fā)疾病時發(fā)生2例, 其中繼發(fā)消化道腫瘤1例、痔瘡1例；原有隱性疾病未發(fā)現(xiàn)發(fā)生2例；過敏1例。結(jié)論 華法林用于治療房顫, 其出血風險較低, 可防可控。

心房顫動；華法林；抗凝

房顫時容易引起心房內(nèi)血栓形成, 血栓脫落會引起栓塞,尤其是腦栓塞。華法林能抑制凝血因子的合成, 防止血栓形成, 長期口服華法林能預防體循環(huán)血栓栓塞性疾?。?］。華法林起效慢, 易受年齡、個體差異、藥物食物互相作用、自身疾病狀況(如發(fā)熱、腹瀉)等諸多因素影響, 因而用藥劑量不易掌握, 易引起出血或治療不達標［2］。INR一般穩(wěn)定在2～3之間, 既可以很好地預防血栓形成, 同時出血的可能性也很小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～ 2016年11月心內(nèi)科住院、門診急性入院及門診確診為房顫并接受華法林抗凝治療的85例患者, 其中女45例, 男40例, 年齡45～86歲, 平均年齡(69.24±12.01)歲；其中非瓣膜性房顫81例, 瓣膜性房顫4例。均符合世界衛(wèi)生組織(WT O)房顫診斷, 接受CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評估適應性。均排除腦梗死和嚴重肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病。患者完善甲狀腺功能,排除甲狀腺功能異常, 完善肝腎功能、血常規(guī)。

1.2 方法 給予華法林抗凝治療, 華法林使用方法, 起始2.5mg,每天下午3:00頓服，3～7d后復查INR, 根據(jù)結(jié)果逐漸調(diào)節(jié)到達標為止。治療時間均>6個月, 同時接受網(wǎng)絡(luò)管理或電話回訪, 統(tǒng)計分析臨床不良反應及嚴重出血風險, 分析可控改進因素, 以增加患者用藥安全性。

2 結(jié)果

2.1 不良反應情況 輕度不良反應包括皮膚瘙癢1例, 皮膚淤血斑2例, 牙齦出血3例, 血尿1例；嚴重不良反應包括上消化道出血合并休克2例, 搶救治療預后良好；直腸出血2例不合并休克, 其中I N R>30的2例患者病情嚴重合并休克。見表1。

2.2 不良反應原因分析 未按規(guī)定監(jiān)測I N R發(fā)生4例；擅自增加其他藥物發(fā)生2例；出現(xiàn)新發(fā)疾病時發(fā)生2例, 其中繼發(fā)消化道腫瘤1例、痔瘡1例；原有隱性疾病未發(fā)現(xiàn)發(fā)生2例；過敏1例。見表2。

表1 85例患者不良反應情況(n)

表2 85例患者不良反應原因分析(n)

3 討論

華法林是香豆素類口服抗凝藥, 抑制維生素 K 在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子［3］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn), 華法林抗凝使腦卒中的發(fā)生率下降68%, 死亡率下降33%, 復合終點事件(腦卒中、體循環(huán)栓塞和死亡)發(fā)生率下降48%［4］。華法林在臨床上具有重要作用, 發(fā)達國家臨床應用較高, 而在我國應用較低［5］。主要由于高估出血風險、患者管理不到位、患者自身認識不足有關(guān), 尤其基層醫(yī)院醫(yī)務人員對華法林出血風險認識不足［6］。INR 2～3時嚴重出血的發(fā)生率為1.40%～3.40%/年,顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%～0.8%/年［7］。輕微出血有鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)淤斑等, 可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量；嚴重出血有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等, 應立即停用華法林, 并予以處理［8-10］。本院抗凝治療時出現(xiàn)嚴重的不良反應為消化道出血, 尤其上消化道出血, 均輸血搶救, 均INR＞30, 與患者未按醫(yī)囑監(jiān)測有關(guān),出血嚴重程度與INR正相關(guān), 所以應加強與患者溝通、避免INR＞3。加強患者大小便、皮膚、牙齦監(jiān)測也非常必要, 由于患者多合并癥及可能出現(xiàn)新發(fā)疾病, 給予患者每月1次門診復診非常必要, 開設(shè)房顫管理中心, 建立檔案資料, 專人負責, 利用手機網(wǎng)絡(luò)APP加強網(wǎng)絡(luò)教育、監(jiān)督提醒。華法林用于治療房顫, 其出血風險較低, 可防可控。

［1］ 王吉耀.內(nèi)科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:189-190.

［2］ 陳剛, 李巖, 詹瑩, 等.精準醫(yī)學時代, 華法林何去何從.中華心血管雜志, 2016, 44(11):917.

［3］ 高鵬, 方全, 王佳麗, 等.非瓣膜病心房顫動患者抗凝不足狀況及原因分析.中華心血管病雜志, 2013, 41(11):931-934.

［4］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會.華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(1):76-77.

［5］ 呂波.高齡高出血風險心房顫動患者的超低強度華法林抗凝治療分析.臨床心身疾病雜志, 2016, 22(z1):46-47.

［6］ 徐嬋娟, 劉俊.臨床藥師參與心房顫動患者華法林抗凝治療的實踐.中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2015(6):829-831.

［7］ 秦中勝, 崔花花, 潘三蔥, 等.142例心房顫動住院患者華法林使用情況的回顧性分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2008, 6(10):1213-1214.

［8］ 馬彩艷, 謝培怡, 張偉, 等.高齡高出血風險心房顫動患者的超低強度華法林抗凝治療分析.心電與循環(huán), 2015(1):25-27.

［9］ 李然, 曹雪濱, 馬永娜, 等.低強度華法林抗凝治療高出血風險房顫患者的有效性及安全性臨床研究.中華老年多器官疾病雜志, 2014(1):16-19.

［10］ 劉佳, 邵建屏, 顏楠, 等.住院心房顫動患者抗凝治療現(xiàn)狀分析.藥物不良反應雜志, 2014, 16(1):22-26.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.066

2017-05-25］

昆山市科技局2015-2018年度立項基金課題(項目編號：0091528)

215324 昆山市錦溪人民醫(yī)院內(nèi)科