高壓電燒傷后周圍神經(jīng)損害的調(diào)查研究

狄海萍 曹大勇 薛繼東 李曉亮 韓大偉 李 強(qiáng) 夏成德

鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷中心，河南 鄭州 450000

·論著 臨床診治·

高壓電燒傷后周圍神經(jīng)損害的調(diào)查研究

狄海萍 曹大勇 薛繼東 李曉亮 韓大偉 李 強(qiáng) 夏成德△

鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷中心，河南 鄭州 450000

目的 探討高壓電燒傷病例周圍神經(jīng)的損害情況。方法 采用回顧性研究，收集2012-01—2016-10因“高壓電燒傷”入我院治療的病例資料，所有患者均接受過神經(jīng)傳導(dǎo)測試(NCSs)，收集受傷側(cè)及正常側(cè)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。結(jié)果 30例患者(42側(cè)肢體)納入研究，其中56.7%的患者從事電工維修職業(yè)，其余主要為意外觸電所致。52.5%的患者正中神經(jīng)至少出現(xiàn)一項(xiàng)參數(shù)異常；44.7%的患者出現(xiàn)尺神經(jīng)的異常，未發(fā)現(xiàn)脫髓鞘的證據(jù)；12例患者行正常側(cè)的NCSs檢測，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位及神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著高于患側(cè) (P<0.05)；25例隨訪顯示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位及神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著改善(P<0.05)。結(jié)論 高壓電燒傷后主要造成患者的周圍神經(jīng)損害而非脫髓鞘病變。雖傷后NCSs檢測結(jié)果正常，患者仍可能存在外周神經(jīng)損害；對側(cè)肢體的對照及后續(xù)的隨訪對于周圍神經(jīng)損害的確切評價(jià)具有重要意義。

高壓電；燒傷；周圍神經(jīng)損害

高壓電一般是指超過1 000 V電壓的電流，其通過人體時(shí)電能轉(zhuǎn)變成為熱能使組織直接受熱而產(chǎn)生損害，不僅可使皮膚發(fā)生凝固性壞死甚至碳化，而且可造成深部組織的損傷。其中電流損傷的機(jī)制包括直接接觸性損傷、電弧引起的燒傷、周圍燃燒物的燒傷及墜落傷等，與電弧及火焰燒傷不同，直接接觸性損傷由于輸入及輸出區(qū)域受限可造成深部組織損傷，其來源為焦耳加熱及后續(xù)的繼發(fā)性損傷[1]。由于多數(shù)病例遭受電流沖擊時(shí)正處于高空作業(yè)，還可能伴有跌落傷。目前，動(dòng)物研究已證實(shí)，神經(jīng)組織可被無熱量的電流損害，電流可在神經(jīng)膜上造成穿孔并損傷神經(jīng)細(xì)胞，然而電流能否在輸入及輸出區(qū)域損害周圍神經(jīng)組織，特別是高壓電流目前仍不明確。Bulter等[2]研究報(bào)道，僅少數(shù)此類型損傷的個(gè)體存在周圍神經(jīng)損害；也有部分研究證實(shí)，近50%的高壓電電擊患者神經(jīng)傳導(dǎo)測試的結(jié)果正常[3]；還有學(xué)者認(rèn)為，電擊所致的外周神經(jīng)損害屬于繼發(fā)性損傷[4]。神經(jīng)傳導(dǎo)測試(NCS)是目前檢驗(yàn)外周神經(jīng)狀況的唯一最為客觀的指標(biāo)，本研究旨在評估高壓電燒傷患者的外周神經(jīng)損害情況。

1 資料及方法

1．1 研究對象 回顧性分析2012-01—2016-10因高壓電燒傷入我院治療患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)上肢直接接觸高壓電(超過10 kV)；(2)所有患者均接受過神經(jīng)傳導(dǎo)測試(NCSs)。若患者因電弧、靜電感應(yīng)、外在衣物燃燒而致皮膚燒傷者或遠(yuǎn)端肢體受傷較為嚴(yán)重，已失去感覺及運(yùn)動(dòng)功能者則予以排除。本研究獲我院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1．2 數(shù)據(jù)記錄 主要對正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行檢測分析，運(yùn)動(dòng)NCS的數(shù)據(jù)記錄部位為拇短展肌(正中神經(jīng))和外展小指肌(尺神經(jīng))；對于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的分析，主要針對肘刺激時(shí)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAPs)(正常范圍的低限值：正中神經(jīng)5.4 mV、尺神經(jīng)4.0 mV)，腕-肘節(jié)段的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV，低限值50 m/s)；尺神經(jīng)的刺激部位為遠(yuǎn)端的尺槽溝；檢測中若未呈現(xiàn)CMAP的數(shù)據(jù)則排除(圖1)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采取配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

102例因高壓電觸電燒傷入我院治療的患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)要求，最終30例患者(42側(cè)肢體)納入研究，均為男性，年齡(46.2±10.2)歲，自事故發(fā)生至行神經(jīng)檢測的時(shí)間間隔(125±14)d，其中56.7%的患者從事電工維修職業(yè)，其余主要為意外觸電所致。

21例(52.5%)患者正中神經(jīng)至少出現(xiàn)一項(xiàng)參數(shù)異常；17例(44.7%)出現(xiàn)尺神經(jīng)的異常；正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的平均CMAP波幅分別為5.5 mV及6.4 mV，25例(62.5%)及13例(34.2%)的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的CMAP數(shù)值表現(xiàn)異常；正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的平均神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)分別為48.7 m/s、54.1 m/s。45.0%患者的正中神經(jīng)和26.3%患者的尺神經(jīng)呈現(xiàn)出神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，5例正中神經(jīng)損傷患者及3例尺神經(jīng)損傷患者的NCV低于正常限值的70%，且此部分患者的CMAP均降低(<2 mV)；無患者的近端及遠(yuǎn)端振幅的比率低于0.7。12例行正常側(cè)的NCSs檢測，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位及神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著高于患側(cè)；25例有隨訪數(shù)據(jù)，NCS測試的時(shí)間間隔為(112±11)d，顯示符合肌肉動(dòng)作電位及神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著改善(表1、2)。

圖1 正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的神經(jīng)功能檢測示意圖

項(xiàng)目n平均值正常低限值正常(n)異常(n)正中神經(jīng)40CMAP(mV)5.5 >5.41525NCV(m/s)47.7 >50.02218尺神經(jīng)38CMAP(mV)6.4 >4.02513NCV(m/s)53.2 >50.02810

注：CMAP：復(fù)合肌肉動(dòng)作電位；NCV：神經(jīng)傳導(dǎo)速度

表2 患側(cè)與正常對照側(cè)、起初及隨訪時(shí)間點(diǎn)的CMAP及NCV數(shù)值比較

注：與正常側(cè)比較，*P<0.05；與隨訪時(shí)比較，△P<0.05

3 討論

接觸高壓電可造成對人體軟組織的損傷，可伴或不伴心血管及呼吸系統(tǒng)的改變，其通過接觸點(diǎn)與接地點(diǎn)之間的直接路徑產(chǎn)生大量的熱能，造成組織的直接損傷，且產(chǎn)熱大小與電流密度、組織導(dǎo)電率有關(guān)，即接觸面積越小電密度越大，組織破壞越嚴(yán)重；反之，接觸面積大，電密度越小，則損傷越輕。電流進(jìn)入人體可形成連續(xù)性的循環(huán)通路，產(chǎn)生的熱量可依據(jù)焦耳定律獲得，由于是連續(xù)性的通路，產(chǎn)生的總熱量可視為部分熱量的總和。為排除局部燒傷的影響，肘-腕段納入本研究中，鑒于感覺性的NCSs受皮膚狀況的影響較大，本研究中僅分析運(yùn)動(dòng)性的NCS。

在NCS檢測結(jié)果異常的病例中，CMAP的結(jié)果異常更為常見，僅4例表現(xiàn)出緩慢NCV(超過正常低限的70%)，所有此類患者CAMP均極低(>0.1 mV)，雖遠(yuǎn)端的電位潛伏及短時(shí)間的分散尚不明確，但未滿足脫髓鞘的標(biāo)準(zhǔn)，因此我們認(rèn)為，高電壓燒傷后的神經(jīng)損害主要表現(xiàn)為軸突的損傷而非脫髓鞘病變。這與以往文獻(xiàn)中的相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符[5-6]，電流誘導(dǎo)長軸神經(jīng)細(xì)胞表面出現(xiàn)孔洞從而造成損害，髓鞘雪旺細(xì)胞的軸突比一般神經(jīng)細(xì)胞要短得多，因此形成的電流軸亦較短。

目前研究證實(shí)，高壓電燒傷所致的神經(jīng)損害的主要機(jī)制為焦耳產(chǎn)熱，近端的周圍神經(jīng)節(jié)段往往表現(xiàn)為正常。本研究中我們發(fā)現(xiàn)少于一半的研究對象出現(xiàn)了超出正常范圍的神經(jīng)檢測參數(shù)，但與對側(cè)相比，燒傷側(cè)的CMAPs值顯著低于正常一側(cè)。隨訪數(shù)據(jù)顯示，CAMPs有顯著改善，表明高壓電燒傷后雖然患者的NCS檢測位于正常范圍內(nèi)，但患者仍存在電流引起的神經(jīng)損害。且高電壓燒傷所致的神經(jīng)損害主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，雖嚴(yán)重程度較輕微且可逆，但燒傷側(cè)的平均CMAPs明顯高于正常低限。本研究中獲得的數(shù)據(jù)來自相對輕微損傷的個(gè)例，但臨床實(shí)際中亦存在CMAP無法測量或較為嚴(yán)重行截肢手術(shù)的患者，需進(jìn)一步研究以補(bǔ)充證實(shí)。同時(shí)，諸多患者在隨訪中仍存在局部感覺異常，如刺痛的感覺等[7]，我們認(rèn)為，雖周圍神經(jīng)的損害是可逆的，但并不完全。熱量的產(chǎn)生不僅與電阻相關(guān)，還取決于作用的時(shí)間，在輸入與輸出部位產(chǎn)生的熱量可導(dǎo)致組織水分的快速蒸發(fā)，因此，組織迅速成為非導(dǎo)體，此時(shí)間間隔與電壓的沖擊呈反比。研究顯示，在20 000 V電壓環(huán)境中100 μs時(shí)間內(nèi)組織可成為非導(dǎo)體，實(shí)際上電流流經(jīng)人體的時(shí)間非常短暫，因此，在極高的電壓沖擊下外周神經(jīng)的損害無想象中的嚴(yán)重。

臨床上對外周神經(jīng)損傷的評價(jià)較為困難，高壓電燒傷通常伴隨橫紋肌溶解和血管的損傷。Kim等[8]研究顯示，高壓電燒傷后82.6%的患者出現(xiàn)肌酸激酶的水平升高，27.1%的患者需要截肢。電流流經(jīng)低電阻的材料，然而高壓電穿過組織時(shí)則似穿過同質(zhì)的單導(dǎo)體，動(dòng)物研究顯示，外周神經(jīng)在電流的環(huán)境中非常脆弱，40 mA的電流即可致神經(jīng)的不可逆性損害。與部分文獻(xiàn)結(jié)果不同[9]。我們認(rèn)為，高壓電所致的神經(jīng)損害并非繼發(fā)性損傷，其穿過組織并非如同同質(zhì)的單導(dǎo)體，因諸多病例的肌肉損傷并非均勻，通常僅表現(xiàn)為伸肌或屈肌壞死，臨近的肌肉組織損傷則較為輕微。NCS雖是目前評估神經(jīng)功能中最為客觀的一種方法，但較為原始，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室研究表示NCSs的結(jié)果較為異常，如果測試值與平均值相差超過2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其值異常表示外周神經(jīng)功能存在異常，然而正常的NCS檢測結(jié)果并不代表神經(jīng)功能正常[10]。我們的實(shí)驗(yàn)顯示，超過半數(shù)的患者NCS的檢查結(jié)果正常，然而通過與對側(cè)肢體進(jìn)行對比及隨訪數(shù)據(jù)顯示NCS檢測正常的神經(jīng)并非真正的正常，此結(jié)果具有重要意義，因，周圍神經(jīng)的損害與患者因工受傷的傷情評定及相關(guān)賠償密切相關(guān)。

本研究由于是回顧性研究，因此無法隨機(jī)選擇患者并獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，我們僅納入了接受NCS檢測的患者，由于神經(jīng)功能的檢測是通過皮膚，對于電擊傷情非常嚴(yán)重甚至已接受截肢處理的患者未納入研究，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究的樣本量及對研究對象進(jìn)行更加科學(xué)合理的分組研究，以對高壓電燒傷患者的外周神經(jīng)損害情況有更詳細(xì)的了解。

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(收稿 2017-01-13)

責(zé)任編輯：夏保軍

Investigative study of peripheral nerve injury after high voltage electric burn

Di Haiping，Cao Dayong，Xue Jidong，Li Xiaoliang，Han Dawei，Li Qiang，Xia Chengde

Burn Center of Zhengzhou First People’s Hospital，Zhengzhou 450000，China

Objective To explore the peripheral nerve damage of high-voltage electric burn cases．Methods A retrospective study on high-voltage electric burn in our hospital from January 2012 to October 2016 was made．All patients

the nerve conduction test (NCSs)，the data of injured side and normal side data were collected and comparatively analyzed．Results 30 patients (42 limbs) were included in the study，56.7% of the patients were engaged in electrical maintenance，and the rest were mainly caused by accidental electric shock．In 52.5% patients the median nerve at least one parameter；44.7% of the patients had abnormal ulnar nerve demyelination；no evidence was found；the patients were tested for normal side NCSs in 12 cases，potential and nerve conduction velocity of compound muscle action was significantly higher than that of the affected side (P<0.05)；25 patients had follow-up data display with potential and nerve conduction velocity of muscle movements were significantly improved (P<0.05)．Conclusion High-voltage electrical injury mainly be caused by peripheral nerve damage in patients with non-demyelinating lesions；although NCSs after injury results are normal，patients may still exist in peripheral nerve damage；the exact evaluation of the control on the side of the body and the follow-up for peripheral nerve injury has important significance．

High voltage；Burn；Peripheral nerve injury

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.028

河南省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(152102310005)

R745

A

1673-5110(2017)14-0084-03

△通信作者：夏成德，碩士，主任醫(yī)師，科主任，Email：2273451508@qq．com