一份心電圖的深讀

陶 卉，顏劍峰

（重慶市榮昌區(qū)棠城醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 402460）

一份心電圖的深讀

陶 卉，顏劍峰

（重慶市榮昌區(qū)棠城醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 402460）

心電圖；心律紊亂；竇性心律

本例來自于門診病人12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，該例重點(diǎn)分析心律紊亂，而該兩導(dǎo)聯(lián)改變尤為明顯所以我們只選了II，III導(dǎo)聯(lián)。乍一看，該例心電圖并不復(fù)雜，很容易得出竇性心律并陣發(fā)性交界性節(jié)律。但仔細(xì)閱讀，對(duì)心電圖哪怕細(xì)微改變（雜波、干擾波除外）進(jìn)行闡釋，那你將發(fā)現(xiàn)是一份十分復(fù)雜而困難的心電圖。（附心電圖和梯形圖）

心電圖特點(diǎn)：（1）竇性節(jié)律與交界性節(jié)律交替出現(xiàn)。（2）R—P′的P′波雖倒置，但R—P′的時(shí)間不一致，呈逐漸延長規(guī)律性改變。（3）竇與交界性R波形態(tài)雖為室上性但形態(tài)不一致，第11R波又介于前兩者之間，共三種R波形態(tài)。（4）竇性時(shí)，P—P間期大約760 ms（79 bpm）；交界性R-R間期大約840 ms（71 bpm）。

首先，該交界性節(jié)律是主動(dòng)性的或被動(dòng)性，這關(guān)聯(lián)到竇房結(jié)的功能狀況。從第二個(gè)竇性P到第三個(gè)交界性QRS波間期長達(dá)840 ms，這遠(yuǎn)大于竇律760 ms。可認(rèn)為是被動(dòng)性的交界性逸搏，并構(gòu)成節(jié)律至第10個(gè)交界性QRS波，R-R間期840 ms（71 bmp）。在大約交界逸搏6 s內(nèi)未見任何可能竇性P波，那竇性到哪去了？從電生理角度有兩種可能：竇性暫停或竇心率不齊，形成干擾性竇P消失。

從第2個(gè)竇性P-QRS波群開始到第10個(gè)QRS波群之間均為交界性節(jié)律，長達(dá)大約6 s內(nèi)未見明確竇性P波，可支持為竇性暫停。

但是，如果仔細(xì)觀察第9個(gè)QRS波之后和第10個(gè)QRS波前面（箭頭所示）有一圓頂狀向上波（可除外雜波和干擾波，第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)尤為明顯），可認(rèn)為是竇性P落在該兩QRS波的前、后，形成竇下傳沖動(dòng)對(duì)交界性興奮的干擾，因而無倒置P′（見梯形圖9、10）表明P波的存在。而前面的交界性節(jié)律則是上傳奪獲心房形成交界性倒置P′對(duì)竇的干擾（見梯形圖3～8）。因而我們支持干擾性無P波，而不是竇性暫停。

竇對(duì)交界節(jié)律干擾的出現(xiàn)與竇性心律不齊和節(jié)律增加有關(guān)，9至11的R-R間期為840 ms，而P-P間期約為760 ms，兩者頻率非常接近，但竇性頻率的增加是形成竇房結(jié)干擾交界上傳的原因，到第12個(gè)QRS波群竇則完全控制心律。

另一不能忽視的是第11個(gè)QRS波群，其形態(tài)介于竇、交界節(jié)律之間（第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)尤為明顯），有P波，P-R間期＞0.12s，可認(rèn)為竇性可下傳激動(dòng)心室，從電生理角度，竇不會(huì)產(chǎn)生差異性QRS波，其可能為當(dāng)竇性沖動(dòng)快到達(dá)心室而與此同時(shí)交界性異位灶也發(fā)出沖動(dòng)，兩者同時(shí)到達(dá)心室，在室內(nèi)形成融合波。因此，總體看就出現(xiàn)了3種QRS波形態(tài)（見梯形圖11）。

R-P′間期的不一致也是本文重點(diǎn)討論之一。當(dāng)交界性節(jié)律時(shí)，理論上逆?zhèn)鞫即嬖谝欢ㄗ铚?，但其阻滯程度是一致的，因而R-P′也應(yīng)一致。本例心電圖確出現(xiàn)了R-P′逐漸延長如上述心電圖特點(diǎn)一所述。這有兩種可能：一是交界性游走節(jié)律，這是借用竇房結(jié)內(nèi)游走而言，事實(shí)上這種提法是欠妥的，有學(xué)者提出了異議，從中文直意講，竇房結(jié)內(nèi)起搏細(xì)胞是固定的，既不像魚缸里的魚，也無腳和翅膀，“游走”提法似乎有點(diǎn)欠妥，因而提出了起搏點(diǎn)轉(zhuǎn)移（換位）或許好一點(diǎn)。盡管如此，R-P′呈規(guī)律性改變這一現(xiàn)象用“游走”解釋也是較困難的。二是逆?zhèn)鞔嬖诓煌潭茸铚?。假如我們再深讀一下心電圖，就可能使我們聯(lián)想到Ⅱ度1或文氏型房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，它是下行阻滯，使P-R間期逐漸延長而QRS波脫漏或不脫漏，呈規(guī)律性改變。本例也發(fā)生在房室結(jié)，只不過是向上逆行傳導(dǎo)而已，從電生理角度，完全可以出現(xiàn)類似于Ⅱ度1型或文氏型上傳阻滯，形成R-P′逐漸延長而規(guī)律性改變。在多版教科書臨床內(nèi)科學(xué)和診斷學(xué)有關(guān)心電圖部分及一些心電圖專著中未提及這方面的描述，因此，我們把這種結(jié)內(nèi)逆?zhèn)鞒暑愇氖犀F(xiàn)象暫命名為李氏現(xiàn)象*。

從解剖和電生理知識(shí)知道，房室結(jié)起搏細(xì)胞只存在于房室結(jié)的兩端，我們推測本例交界性節(jié)律起搏點(diǎn)位于房室結(jié)與心室交界區(qū)（A-H區(qū)），如梯形圖所示，沖動(dòng)很快下傳奪獲心室形成R波，再逆?zhèn)鲓Z獲心房，所以P′是倒置，并在R波之后。寫到這里還不得不提及竇房結(jié)狀況，前面提到無竇P波是結(jié)上傳干擾所致，如何干擾呢，有兩種可能，一是結(jié)內(nèi)起搏點(diǎn)上傳激動(dòng)心房，再奪獲竇房結(jié)，引起竇性節(jié)律重整，相當(dāng)于房性早搏，反復(fù)的奪獲竇房結(jié)，因而見不到竇P，但它不等于竇停。但是，無論是交界性或室性，逆?zhèn)鳑_動(dòng)經(jīng)過房室結(jié)后很難奪獲竇房結(jié)，因此這種可能性較小。另一可能是竇發(fā)出的沖動(dòng)到心房時(shí)恰遇交界逆?zhèn)鳑_動(dòng)興奮心房后的不應(yīng)期。我們知道，竇房結(jié)本身不會(huì)產(chǎn)生波形，它的存在是以激動(dòng)心房產(chǎn)生的P波為表現(xiàn)，雖然竇性沖動(dòng)發(fā)生了，但到達(dá)心房時(shí)正處于不應(yīng)期因而產(chǎn)生不了代表竇性的P波，出現(xiàn)了交界性起搏點(diǎn)上傳干擾（梯形圖3～8個(gè)QRS波群），這種可能性最大，我們支持后者P波消失的意見。

理論上，無論是竇或交界性節(jié)律，它們都通過了希氏束，其QRS波形態(tài)理應(yīng)一致。而本例盡管QRS波為室上性，但竇性與交界性QRS波有明顯差異，就此，本例第3個(gè)交界性QRS波已遠(yuǎn)離前一QRS波的不應(yīng)期或相對(duì)不應(yīng)期，這不支持臨床心電上所謂的相性差異傳導(dǎo)。于此，臨床心電圖把發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)迷路傳導(dǎo)引起的差異QRS波稱為非相性差異傳導(dǎo)。

綜上述，該例心電圖診斷應(yīng)是：（1）竇+異位心律；（2）竇性心律不齊，加速交界性逸搏心律伴非相性差異傳導(dǎo)；（3）部分交界性與竇性干擾形成心室融合波（梯形圖第11個(gè)QRS波群）；（4）交界性逆?zhèn)鞒世钍犀F(xiàn)象。（梯形圖3～8）

[1] 李永安.臨床心電圖圖譜[M].重慶出版社,第一版,2013.

[2] 鐘抗美,張開滋,等.臨床12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,第一版,2013.

[3] 程樹槃,林 琦,等.心律失常的心電圖與電生理[M].成都:四川人民出版社,第一版,1980.

本文編輯：李 豆

R444

B

ISSN.2095-6681.2017.19.121.02

備注：*本文指導(dǎo)老師李永安，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授。