微創(chuàng)清除術(shù)在高血壓腦出血患者中的急救效果探討

戚文濤

鄭州人民醫(yī)院急診外科，河南 鄭州 450003

·論著 臨床診治·

微創(chuàng)清除術(shù)在高血壓腦出血患者中的急救效果探討

戚文濤

鄭州人民醫(yī)院急診外科，河南 鄭州 450003

目的 研究高血壓腦出血患者行微創(chuàng)清除術(shù)治療的急救療效。方法 對(duì)2014-05—2016-05收治入院的高血壓腦出血患者105例進(jìn)行回顧性研究，分為對(duì)照組52例(傳統(tǒng)內(nèi)科治療)和研究組53例(微創(chuàng)清除術(shù))，對(duì)比2組臨床療效，比較2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、Glasgow昏迷評(píng)分、病死率及并發(fā)癥和住院時(shí)間情況。結(jié)果 研究組總有效率62.26%，高于對(duì)照組46.15%，且病死率低于對(duì)照組(5.67% vs 17.31%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組中、重型高血壓腦出血患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分均顯著降低，且治療后低于對(duì)照組，中型高血壓腦出血患者組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療72 h后研究組中、重型高血壓腦出血患者Glasgow昏迷評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，治療72 h后病死率及并發(fā)癥比較，研究組明顯較對(duì)照組低，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重型患者住院時(shí)間比較，研究組短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)清除術(shù)實(shí)施急診救治，確切療效，可明顯提高救治率，值得臨床推廣。

高血壓腦出血；微創(chuàng)清除術(shù)；神經(jīng)功能缺損評(píng)分；效果

高血壓腦出血是常見(jiàn)的具有較高致死率及致殘率神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，許多學(xué)者不斷探索該病的優(yōu)化治療方案，并總結(jié)了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。但隨著治療方法的逐漸多樣化，至今未制定統(tǒng)一的規(guī)范化方案，其致殘率、病死率仍居高不下[1-3]。近幾年，治療高血壓腦出血逐漸趨向于外科手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱(chēng)[4]，外科手術(shù)治療病死率高達(dá)67.9%。而近幾年隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸更新發(fā)展，手法逐漸成熟，微創(chuàng)清除術(shù)已經(jīng)在中重型高血壓腦出血急診救治中普及[5]。本研究特針對(duì)微創(chuàng)清除術(shù)治療中重型高血壓腦出血的急診救治效果展開(kāi)探討，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-05—2016-05來(lái)我院急救的中重度高血壓腦出血患者105例分為對(duì)照組52例和研究組53例，對(duì)照組男29例，女23例，年齡49～72(67.36±12.03)歲，出血部位及出血量：基底核出血38例，出血量(59.32±9.02)mL，腦葉出血5例，出血量(52.03±8.36)mL，丘腦出血3例，出血量(30.58±4.03)mL，腦室出血6例，出血量(45.04±4.68)mL；研究組男28例，女25例，年齡45～70(65.39±10.87)歲，出血部位及出血量：基底核40例(58.46±8.69)mL，腦葉5例(53.49±9.57)mL，丘腦3例(31.35±5.36)mL，腦室5例(56.12±5.09)mL。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行顱腦CT確診；屬自愿參與[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：由外傷、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等導(dǎo)致的腦出血；存在腦疝者；既往有顱內(nèi)出血史者；合并全身感染及其他重要臟器功能障礙者；手術(shù)禁忌證者；不愿配合者[7]。

1．3 方法 研究組：局麻后實(shí)施微創(chuàng)血腫清除術(shù)，手術(shù)操作中常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并選擇CT掃描中血腫最大的層面定位，并在該層頭皮表面置入電極片作為標(biāo)記物，根據(jù)CT顯示結(jié)果調(diào)整電極片位置，進(jìn)一步確定穿刺點(diǎn)的選取。在血腫最大層面中后1/3處，并避開(kāi)外側(cè)裂及腦膜中動(dòng)脈和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言中樞，以穿刺點(diǎn)為中心作一條3～4 cm的縱行切口，牽開(kāi)頭皮徹底止血后，在顱骨中央鉆孔，顯露“+”后切開(kāi)，電灼硬膜和腦皮質(zhì)，在CT結(jié)果提示下用腦穿針穿刺達(dá)血腔中心，穿刺深度也以CT掃描結(jié)果中顱骨到血腫腔中心的距離為標(biāo)準(zhǔn)，穿刺成功后置入10號(hào)硅膠管，并連接5 mL的注射器，抽吸血液，對(duì)于實(shí)質(zhì)性血凝塊不易抽出者則不應(yīng)過(guò)頻改變穿刺針?lè)较?，避免血腫周?chē)X組織損傷，繼而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。抽吸結(jié)束后固定引流管并縫合傷口。術(shù)后常規(guī)止血，并行降顱內(nèi)壓治療，術(shù)后復(fù)查CT確保引流管位置，將3萬(wàn)單位尿激酶和3 mL生理鹽水混合，并注入血腫腔內(nèi)，每12 h一次，注入后將引流管夾閉，2 h后打開(kāi)。術(shù)后根據(jù)引流液的顏色和量，并結(jié)合CT結(jié)果確定拔管時(shí)機(jī)。對(duì)照組：予以常規(guī)脫水、降顱內(nèi)壓、控制血壓等對(duì)癥處理，并予以腦細(xì)胞保護(hù)劑治療。

1．4 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：綜合評(píng)價(jià)患者的語(yǔ)言、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)等情況，最高分為45分，最低分為0分。0～15分為輕型；16～30分為中型；31～45分為重型。分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[8]。(2)Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：死亡；2分：患者不能和外界環(huán)境互動(dòng)，即植物狀態(tài)；3分：患者可以按照指令完成動(dòng)作，但不能獨(dú)立生活，即重度殘廢；4分：患者生活可自理，但無(wú)法自主回到工作和學(xué)校，即輕度殘廢；5分：患者可自主完成工作或?qū)W習(xí)，恢復(fù)良好[9]。(3)療效判定：近期療效根據(jù)神經(jīng)功能缺損改善情況判定，基本痊愈：神經(jīng)功能改善在90%及以上(5分)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能改善在46%～89%(4分)；進(jìn)步：神經(jīng)功能改善18%～45%(3分)；無(wú)變化：神經(jīng)功能改善，或惡化在17%以?xún)?nèi)(2分)；惡化：惡化在18%以上，或死亡(1分)。其中顯效：評(píng)分在3分以上；有效：評(píng)分≥3分；死亡：1分?？傆行?顯效率+有效率；遠(yuǎn)期療效根據(jù)術(shù)后Barthel指數(shù)判定，將日常生活能力分為良、中和差三個(gè)等級(jí)。良：得分>60分，即患者出現(xiàn)生活能力的輕度障礙，可以獨(dú)立完成某些日?；顒?dòng)，部分活動(dòng)需要幫助；中：得分41～60分，患者存在中度功能障礙，絕大多數(shù)日?；顒?dòng)均需要幫助才能完成；差：得分40分及以下，患者存在嚴(yán)重功能障礙，無(wú)法獨(dú)立完成生活，需要他人服侍[10]。并比較2組患者病死率和并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2．1 2組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及Glasgow昏迷評(píng)分比較 治療前組間神經(jīng)功能缺損評(píng)分及Glasgow昏迷評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療72 h后，組內(nèi)神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，2組呈顯著下降趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后組間比較，研究組神經(jīng)功能缺損評(píng)分與對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P>0.05)，而Glasgow昏迷評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及Glasgow昏迷評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05

2．2 2組近期與遠(yuǎn)期療效比較 由表2可知，研究組顯效率47.17%，總有效率62.26%，病死率5.67%；對(duì)照組顯效率26.92%，總有效率46.15%，病死率為17.31%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪觀察3個(gè)月，研究組Barthel指數(shù)計(jì)分在60分以上者所占比例明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見(jiàn)微創(chuàng)清除術(shù)治療遠(yuǎn)期療效更加顯著。

表2 2組近期治療與遠(yuǎn)期治療療效比較 [n(%)]

2．3 2組治療后并發(fā)癥比較 結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥為16.98%，低于對(duì)照組44.22%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2．4 2組住院時(shí)間比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者中中型高血壓腦出血患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而重型高血壓腦出血住院時(shí)間比較，研究組短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者住院時(shí)間比較

3 討論

隨著高血壓腦出血發(fā)病率的升高，如何提高臨床搶救率，提高患者生存質(zhì)量是臨床意識(shí)關(guān)注的難點(diǎn)。腦出血極易致殘，主要原因是腦出血造成的神經(jīng)損傷，血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓以及血腫周?chē)纬扇毖氚祹?，加之血腫在吸收時(shí)會(huì)產(chǎn)生凝血酶及其他有害物質(zhì)，繼而加重神經(jīng)損傷，所以針對(duì)中重型高血壓腦出血患者臨床應(yīng)及早采取有效措施[11-12]。既往臨床治療本病主要采用內(nèi)科保守治療及傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療[13]。保守治療效果并不理想，雖然開(kāi)顱血腫清除術(shù)療效得到認(rèn)可，但由于該手術(shù)需要在全身麻醉后完成，且手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，給患者造成的創(chuàng)傷也較大，繼而增加風(fēng)險(xiǎn)。而微創(chuàng)血腫清除術(shù)作為本病治療的新選擇，其憑借手術(shù)操作便捷、手術(shù)定位精準(zhǔn)、患者易耐受以及局部麻醉即可等優(yōu)點(diǎn)備受關(guān)注，并且該方法可在早期解除血腫占位造成的顱內(nèi)高壓情況，繼而避免脫水藥物的應(yīng)用，減低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，微創(chuàng)血腫清除術(shù)后留置引流管，可有效緩解顱內(nèi)壓，繼而降低腦疝風(fēng)險(xiǎn)[14]。

隨著業(yè)內(nèi)人士不斷研究，微創(chuàng)清除術(shù)用于中重型高血壓腦出血的臨床救治效果備受肯定。趙靜華[15]等通過(guò)臨床研究證實(shí)了，微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)于高血壓腦出血患者臨床救治效果具有顯著促進(jìn)作用，不僅可有效改善患者神經(jīng)功能缺損情況，同時(shí)提高早期療效，且安全性也較高。本次研究結(jié)果中，采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的中重型高血壓腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降，且治療后72 h和內(nèi)科保守治療患者比較，明顯較低；并且經(jīng)過(guò)各自治療后，微創(chuàng)清除術(shù)治療的患者術(shù)后Glasgow昏迷評(píng)分明顯高于內(nèi)科保守治療患者，由此可見(jiàn)，中重型高血壓腦出血患者操起微創(chuàng)血腫清除術(shù)可有效改善患者神經(jīng)功能障礙情況，同時(shí)還能提高患者術(shù)后自我生存能力。此外，實(shí)施微創(chuàng)清除術(shù)后患者的近期顯效率高達(dá)47.17%，顯著高于內(nèi)科保守治療的26.92%，且隨訪中患者病死率顯著低于內(nèi)科治療患者(5.67% vs 17.31%)。在隨訪觀察中，行微創(chuàng)清除術(shù)的患者Barthel指數(shù)計(jì)分>60分的患者明顯多于內(nèi)科治療患者，而該指數(shù)評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)患者生活能力，由此可見(jiàn)，采用微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)中重型高血壓腦出血患者實(shí)施救治，可有效提高臨床救治率；從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果看(16.98 vs 44.22%)這一結(jié)果看，微創(chuàng)清除術(shù)可有效避免術(shù)后并發(fā)癥，由此可見(jiàn)其安全性值得信賴(lài)。此外，微創(chuàng)清除術(shù)治療還可明顯縮短重型高血壓腦出血患者住院時(shí)間，避免術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，微創(chuàng)清除術(shù)可有效提高中重型高血壓腦出血患者臨床療效，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得實(shí)踐應(yīng)用。

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(收稿2017-02-05)

責(zé)任編輯：王喜梅

Analysis of the first aid effect of minimally invasive surgery in patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage

Qi Wentao

Department of Emergency Surgery，People′s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450003，China

Objective To study the first aid effect of minimally invasive surgery in patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods A retrospective analysis of 105 patients with moderate to severe hypertensive intracerebral hemorrhage admitted from May 2014 to May 2016 was carried out．52 patients (control group)and 53 patients in the study group (minimally invasive surgery)，The neurological deficit score，Glasgow coma scale，mortality and complications and hospital stay were compared between the two groups．Results The total effective rate in the study group was 62.26%，which was higher than that in the control group (46.15%)，and the mortality was lower than that in the control group (5.67% vs 17.31%)，and the difference was statistically significant (P<0.05)．After 72 hours of treatment，the scores of neurological deficits in patients with hemorrhagic stroke were significantly lower than those in the control group and the control group (P<0.05)，and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05)．In addition，the morbidity and mortality of patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage were significantly lower than those of the control group (P<0.05)．In addition，the mortality and complication rate were significantly lower in the study group than those in the control group (P<0.05)．Compared with the control group，the time of hospitalization was shorter in the study group than in the control group (P<0.05)．Conclusion In patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage using minimally invasive removal of emergency treatment，with the exact effect，significantly improve the treatment rate，the value of practical application．

Hypertensive cerebral hemorrhage；Minimally invasive removal；Neurological deficit score；Effect

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.007

戚文濤(1968-)，本科，副主任醫(yī)師，急診科副主任，專(zhuān)業(yè)方向：急診創(chuàng)傷的救治

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0022-04