中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)因素及血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白水平變化

陳慶云,鞠風(fēng)玲

(南陽市第二人民醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科,河南 南陽473000)

*通訊作者

中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)因素及血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白水平變化

陳慶云,鞠風(fēng)玲*

(南陽市第二人民醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科,河南 南陽473000)

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是指未察覺其他明顯感染源存在，在血管內(nèi)導(dǎo)管使用或拔除導(dǎo)管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的病原菌感染，往往伴有寒戰(zhàn)、高熱等臨床癥狀[1]。近年來炎性指標(biāo)在感染檢測中的應(yīng)用越來越廣泛，超敏C反應(yīng)蛋白可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的調(diào)理作用和吞噬作用，在持續(xù)性炎癥或自身免疫疾病中明顯升高，而在病毒感染時無明顯變化，并且其表達(dá)水平不受個體差異影響，是近年來常用于反映患者炎性狀態(tài)的敏感指標(biāo)[2]。降鈣素原是降鈣素的前體糖蛋白，是一種可反映全身細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，在正常人中濃度極低，幾乎檢測不到，而當(dāng)細(xì)菌感染后濃度迅速升高，也是近年來新發(fā)現(xiàn)的感染判斷指標(biāo)[3]。為此，本研究主要對我院中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生血流相關(guān)感染的病原菌分布、危險因素進(jìn)行分析，并觀察血漿超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原在中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的變化，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年3月至2016年3月期間在我院置中心靜脈導(dǎo)管治療的患者451例，男234例，女217例，年齡32-78歲，平均(52.4±18.7)歲，導(dǎo)管留置時間平均(5.1±3.2)周，穿刺次數(shù)(6.9±3.6)次，維護(hù)頻率(0.9±0.7)周/次，排除自身免疫性疾病、惡性腫瘤以及其他感染性疾病；其中頸內(nèi)靜脈穿刺182例，肘正中靜脈穿刺104例，股靜脈穿刺165例；合并糖尿病125例，低白蛋白血癥105例，使用抗菌藥222例，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液217例。中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的判斷參照2009年美國感染病學(xué)會制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在穿刺部位存在紅、腫、熱、痛或存在硬塊、炎性分泌物，導(dǎo)管血培養(yǎng)菌落數(shù)>15或高于外周血5倍以上，并且導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)出相同病原菌，有血流感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

1.2 檢測方法

導(dǎo)管培養(yǎng)采用Maki半定量培養(yǎng)，將導(dǎo)管在Mueller-HintonⅡ瓊脂培養(yǎng)基(美國BD公司)上滾動4次，放入培養(yǎng)箱，35℃孵育過夜；同時抽取患者6 ml靜脈血，注入需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶，30 min內(nèi)送檢，載入BACTEC 9120血液培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。采用Vitek-2 compact全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定，嚴(yán)格按照第四版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作。超敏C反應(yīng)蛋白水平檢測采用免疫比濁法，儀器試劑選自日本Olympus公司生產(chǎn)的AU400 全自動生化分析儀及相關(guān)配套試劑。降鈣素原水平檢測采用酶聯(lián)熒光分析，儀器試劑選自美國Molecular Devices生產(chǎn)的SpectraMax Paradigm多功能酶標(biāo)儀及相關(guān)配套試劑。

1.3 調(diào)查方法

采用回顧性病例對照方法對兩組患者的臨床一般資料進(jìn)行分析，納入的相關(guān)因素包括性別、年齡、留置時間、穿刺次數(shù)、維護(hù)頻率、穿刺部位、合并糖尿病、低白蛋白血癥、使用抗菌藥、應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液和置管者年資。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組一般資料比較采用χ2檢驗，有意義者納入Logistic回歸模型進(jìn)行危險因素分析，診斷價值分析采用受試者工作曲線(ROC)，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布情況

451例置中心靜脈導(dǎo)管治療患者中發(fā)生中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染61例，占13.5%。共分離出病原菌82株，其中6例為三重感染，占9.8%；9例為雙重感染，占14.8%。82株病原菌中，以革蘭陰性菌感染為主，占48.8%，革蘭陽性菌感染占36.6%，真菌感染占14.6%，見表1。

表1 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與年齡、留置時間、穿刺次數(shù)、合并糖尿病、使用抗菌藥、應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液和置管者年資呈明顯相關(guān)性(χ2=11.375、6.451、5.221、11.644、8.351、38.957和14.344，P<0.05)，見表2。

表2 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染單因素分析及感染率(%)

2.3 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染Logistic回歸分析

將上述與中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)納入Logistic回歸模型，分析顯示，年齡、合并糖尿病、使用抗菌藥、應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液和置管者年資是中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素(OR=8.463，9.864，5.013，18.657，11.259，P<0.05)，見表3。

表3 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染Logistic回歸分析

2.4 血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白在中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的變化及診斷價值

中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白水平明顯高于未發(fā)生感染者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.617，9.654，8.423，P<0.05)。ROC曲線分析顯示，降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白對中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的診斷價值明顯高于白細(xì)胞計數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=13.245，9.127，P<0.05)，見表4。

表4 血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白在中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的變化

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管在給醫(yī)院和患者治療帶來極大便利的同時，如果發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染往往會加重患者的病情，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加，甚至還對患者的生命安全帶來威脅[4]。系統(tǒng)了解本單位中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布，有利于及時采用正確的抗菌藥物。祖瑞鈴等[5]對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行調(diào)查，在送檢的731例標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染38例，陽性率為5.3%，革蘭陽性球菌占分離菌的26.3%，其中主要是表皮葡萄球菌，占13.2%，且均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌，未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素的葡萄球菌；革蘭陰性桿菌占分離菌的73.7%，主要為鮑曼不動桿菌，約占42.1%。鮑曼不動桿菌最敏感的是阿米卡星，敏感率為87.5%。李艷萍等[5]對2012年-2014年間277例中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，鑒定酵母菌屬類型，共檢出277株酵母菌屬，其中2012年64株，2013年88株，2014年125株，前三位依次為白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌。本研究在451例患者中發(fā)現(xiàn)中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染61例，占13.5%，共分離出病原菌82株，其中革蘭陰性菌感染占48.8%，前三位依次為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌感染占36.6%，前三位依次為表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，真菌感染占14.6%，以白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌最為常見。

有研究顯示[7]，醫(yī)院獲得性血流感染中超過80%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，并且對于危重患者來說，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病死率高達(dá)20%-60%。因此，了解中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的危險因素，有利于積極開展預(yù)防措施，防止患者的病情加重，改善預(yù)后。成水芹等[8]對腎臟科重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的臨床特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管感染夏季發(fā)生率最高，感染時最常見的臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)(68.4%) 、發(fā)熱(100%) 及膿毒癥休克(49.1%)，患者股靜脈置管、導(dǎo)管留置時間長、免疫功能低下及高 APACHE Ⅱ評分是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的獨立危險因素。王俊莉[9]發(fā)現(xiàn)留置時間、留置部位、活化凝血酶原時間為中心靜脈導(dǎo)管血流感染高危因素，可以通過規(guī)范的操作和日常維護(hù)觀察、集束化管理、縮短置管時間來減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。

本研究χ2檢驗單因素分析發(fā)現(xiàn)，中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與年齡、留置時間、穿刺次數(shù)、合并糖尿病、使用抗菌藥、應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液和置管者年資呈明顯相關(guān)性；進(jìn)一步Logistic回歸模型分析顯示，年齡、合并糖尿病、使用抗菌藥、應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液和置管者年資是中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素，提示臨床應(yīng)對這些高危因素采取針對性的預(yù)防措施。

導(dǎo)管尖端病原菌定量培養(yǎng)和血培養(yǎng)鑒定病原菌仍是診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的主要手段，但由于細(xì)菌培養(yǎng)鑒定時間較長，往往滯后于患者的臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的血流感染將有利于及時開展治療措施，避免感染對患者病情的影響[10]。白細(xì)胞計數(shù)的參考區(qū)間較大，病情受抗體、抗菌藥物等影響，用于臨床感染的診斷指標(biāo)效果較差[11]。本研究中雖然感染患者整體白細(xì)胞計數(shù)水平明顯高于非感染者，但其對中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的敏感性和特異性僅為37.7%和50.8%。超敏C反應(yīng)蛋白是一種非特異性反應(yīng)物，在受到應(yīng)激下其水平也會發(fā)生上升，因此對疾病診斷往往具有較高的敏感性，而特異性較低[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷的敏感性達(dá)85.2%，而特異性僅為56.2%。降鈣素原是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的116個氨基酸組成的三肽，后迅速降解為降鈣素等產(chǎn)物，在發(fā)生感染后4小時內(nèi)水平即發(fā)生升高，6小時可達(dá)高峰，被認(rèn)為是細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)，已在臨床廣泛應(yīng)用[13]。本研究結(jié)果顯示，降鈣素原在感染者中的水平明顯高于未感染者，具有較高的AUC，其診斷中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的敏感度和特異度為77.4%和65.9%。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染以革蘭陰性菌為主，危險因素較多，血清降鈣素原對其具有較高的診斷價值，臨床應(yīng)采取積極措施，密切關(guān)注中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生。

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