以臀部膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的回盲部黏液腺癌1例

王 猛，朱 勇，丁 建，趙 霞，周永坤

以臀部膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的回盲部黏液腺癌1例

王 猛，朱 勇，丁 建，趙 霞，周永坤

臀部膿腫；回盲部黏液腺癌；首發(fā)表現(xiàn)；診療

1 臨床資料

患者男性，49歲。因“發(fā)現(xiàn)右臀部腫物5個月，紅腫疼痛10 d”于2014年5月入院。5個月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)臀部一腫物，約4 cm×3 cm，質(zhì)地韌硬，皮色不變，無壓痛，未行系統(tǒng)診療。后腫物體積逐漸增大，并出現(xiàn)紅腫疼痛。B超檢查提示膿腫形成。遂行切開引流術(shù)，術(shù)后對癥治療及切口換藥。治療期間感染征象緩解，但是切口滲出未見明顯減少，滲出見黏液樣物質(zhì)，探查膿腔合并竇道，向更深部蔓延。行腹部強化CT檢查，提示右下腹腔占位，考慮右臀部膿腫腹腔蔓延可能（圖1、圖2）。CT見右下腹明顯膿腫結(jié)構(gòu)，而且與腰大肌關(guān)系緊密。初步診斷腹膜后腰大肌膿腫，考慮冷膿腫可能，不能排除腫瘤。進一步行結(jié)合相關(guān)檢測及男性腫瘤標(biāo)志物檢測，均未見異常。建議患者行PET-CT檢查，患者家屬拒絕。

圖1 右下腹腫瘤與臀部竇道

圖2 右下腹腫瘤與臀部切口

與患者及家屬溝通，擬按照腹膜后膿腫治療。全麻下行腹膜后膿腫引流術(shù)，取右下腹斜切口經(jīng)腹膜外入路，探查見回盲部質(zhì)地堅硬，后腹膜、右側(cè)腰大肌受浸潤，質(zhì)地堅硬，未見明確解剖結(jié)構(gòu)。腹膜后間隙及右側(cè)腰大肌內(nèi)見有大量黏液狀物質(zhì)，與臀部竇道相通?？紤]黏液腺癌可能，但是腫瘤已經(jīng)與周圍臟器、組織廣泛浸潤，無法行手術(shù)切除。取部分組織行病理檢查，腹膜后、腰大肌腔隙內(nèi)放置引流管。術(shù)后病理證實為黏液腺癌。請腫瘤科協(xié)助診療。20余天后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)行系統(tǒng)抗腫瘤并配合中藥治療，以期創(chuàng)造再次手術(shù)切除的機會。

7個月后因腸梗阻再次入院，CT示回盲部黏液腺癌并腹膜后、右腰部、腹壁及臀部蔓延，符合腸梗阻，考慮梗阻點位于回盲部（圖3、圖4）。結(jié)合病情及CT檢查，已無手術(shù)切除腫瘤的機會，解除梗阻為首要目標(biāo)。再次行剖腹探查術(shù)，見小腸明顯擴張，腸壁充血、水腫，腫瘤占據(jù)回盲部及升結(jié)腸，浸潤固定，并侵及腹膜后及腸系膜根部，腸系膜表面多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)。無法行腫瘤切除，遂行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后梗阻癥狀解除。

圖3 腫瘤轉(zhuǎn)移并腸梗阻小腸擴張

圖3 腫瘤轉(zhuǎn)移并腸梗阻全小腸擴展

半年后右下肢活動不利，右下腹、右側(cè)腰部、右臀部見異常增生腫物，表面潰破、滲出，質(zhì)脆，為腫瘤侵犯引起，腫物逐漸增大，患者身體消耗明顯。4個月后死亡。從發(fā)現(xiàn)腫瘤后生存期1年半。

2 討論

以臀部膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的回盲部黏液腺癌臨床罕見。本患者主要表現(xiàn)為臀部膿腫，缺少其他特異性的癥狀，診斷非常困難，確診后又無法行根治性手術(shù)。臀部膿腫為常見的外科感染性疾病，臨床中若發(fā)現(xiàn)臀部膿腫有異于普通化膿性疾病，應(yīng)進一步考慮其他疾病的可能性。

回盲部位于右下腹，是回腸與盲腸交接的部位，該部位結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，主要包括回腸末段、回盲瓣、盲腸、闌尾及近端升結(jié)腸，是炎癥、腫瘤、結(jié)核、息肉等疾病的好發(fā)部位。由于該部位位置較隱秘，回盲部病變早期癥狀、體征不明顯，因而常常被忽視，延誤病情。此患者右下腹及右側(cè)腹膜后融合，無法分辨解剖結(jié)構(gòu)，最終無法辨認腫瘤具體來源部位?；孛げ磕[瘤以高分化管狀腺癌及乳頭狀腺癌多見，黏液腺癌少見[1]。

黏液腺癌是一種含大量黏液的腺癌，其黏液的含量一般超過腫瘤組織的50%以上。多數(shù)研究認為，黏液腺癌多以浸潤性生長，以單個癌細胞或癌巢侵襲于組織間，較易向周圍組織擴散，發(fā)生淋巴道及血行轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后比普通腺癌差。黏液腺癌可能是獨立于臨床病理分期以外的預(yù)后不良因素[2]。國外文獻報道，黏液腺癌瘤細胞分泌黏液的水平與其預(yù)后密切相關(guān)，因為黏液樣物質(zhì)對周圍組織的機械壓力，使瘤細胞更容易向四周侵犯[3]。這可能是腫瘤穿透組織蔓延到臀部，表現(xiàn)為臀部膿腫的原因。此外，尚有回盲部黏液腺癌表現(xiàn)為右側(cè)髂窩膿腫、腰大肌膿腫的個例報道[4-5]。由此可見，回盲部黏液腺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、癥狀不典型，給臨床診斷、治療帶來了諸多困難，以致于無法第一時間確診。此患者初步診斷為臀部膿腫，行CT后診斷為腹膜后腰大肌膿腫，病理證實為黏液腺癌，但已經(jīng)無手術(shù)切除機會。關(guān)于回盲部黏液腺癌的治療，一旦確認，均應(yīng)爭取做一期右半結(jié)腸切除、網(wǎng)膜切除術(shù)。由于黏液腺癌極易發(fā)生腹腔內(nèi)種植，手術(shù)當(dāng)中

應(yīng)注意保護術(shù)野及切口，避免播散。關(guān)于術(shù)后化療的問題上存在爭議，其中闌尾黏液腺癌是否需要全身的化療在國際上一直存在爭議?，F(xiàn)比較統(tǒng)一的觀點是，病理提示高級別闌尾黏液性腫瘤且出現(xiàn)腹膜及腹盆腔臟器及組織的轉(zhuǎn)移，應(yīng)給予全身化療[6]。此觀點可以用來指導(dǎo)回盲部黏液腺癌的治療，同時可以應(yīng)用中藥以扶正去邪，攻毒散結(jié)，化瘀通絡(luò)為原則進行辨證論治。

[1]李玉林,唐建武,文劍明,等.病理學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:217-218.

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[4]胡興滿，車忠麗，吳興明，等.回盲部黏液腺癌致右髂窩膿腫1例[J].四川醫(yī)學(xué)，2009,30（12）：1976.

[5].陳洪杰.闌尾黏液腺癌誤診腰大肌膿腫1例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006,9（7）：688.

[6]李凱，孫麗艷，李國棟.闌尾黏液腺癌1例臨床分析報告[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017,38（1）：90-91.

（收稿：2017-03-22 修回：2017-07-20）

（責(zé)任編輯 周振理）

統(tǒng)計學(xué)方法記述要求

統(tǒng)計學(xué)符號一律按GB 3358-1982《統(tǒng)計學(xué)名詞及符號》的有關(guān)規(guī)定，采用斜體排印。常用的符號有：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)x(中位數(shù)仍用M)，(2)標(biāo)準(zhǔn)差用s，(3)標(biāo)準(zhǔn)誤用sx，(4)t檢驗用t，(5)F檢驗用F，(6)卡方檢驗用希文小寫χ2，(7)相關(guān)系數(shù)用r，(8)自由度用希文小寫υ，(9)概率用P。對于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計類型、資料特點和分析目的，選用合適的統(tǒng)計學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗和單因素方差分析；對于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件及分析目的，選用合適的統(tǒng)計學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡單直線回歸分析；對具有重復(fù)實驗數(shù)據(jù)檢驗回歸分析資料，不應(yīng)簡單化處理；對于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運用多元統(tǒng)計分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面、合理的解釋和評價。統(tǒng)計學(xué)方法的記述不能籠統(tǒng)記錄為SPSS或SAS軟件，而應(yīng)寫明所用統(tǒng)計學(xué)方法的具體名稱，如：成組設(shè)計資料均數(shù)比較的t檢驗、兩因素析因設(shè)計資料的方差分析、多個均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗等，必要時給出統(tǒng)計量的具體值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F(xiàn)=12.09等）；在用不等式表示P值時，一般情況下選用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01 3種表達方式，無須再細分。當(dāng)涉及到總體參數(shù)（如總體均數(shù)、總體率等）時，在給出顯著性檢驗結(jié)果的同時，再給出95%可信區(qū)間。

R735.3+6

：A

：1007-6948(2017)04-0441-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.032

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科（濟南 250014）

周永坤,E-mail：zhouyongkun@126.com