中西醫(yī)結(jié)合治療青斑血管病1例報(bào)告

姜 振，張 玥，張玉冬

中西醫(yī)結(jié)合治療青斑血管病1例報(bào)告

姜 振1，張 玥2，張玉冬2

青斑血管??；白色萎縮；中西醫(yī)結(jié)合

1 臨床資料

患者男性，34歲。因雙小腿皮疹、破潰、疼痛2年，加重20 d于2016年5月6日入院。患者2年前右內(nèi)踝上皮膚起片狀瘀點(diǎn)、紅斑，持續(xù)性疼痛，皮損逐漸擴(kuò)大成暗紅色或黑褐色結(jié)節(jié)，局部出現(xiàn)水皰，繼而潰破形成潰瘍，逐漸結(jié)痂，部分痂皮脫落后愈合，遺留白色瘢痕。20 d前，患者雙小腿下段伸側(cè)皮膚再次出現(xiàn)多個(gè)紅斑，局部疼痛、瘙癢，活動(dòng)或久行久站后肢體腫脹疼痛加重。10 d前紅斑中心皮膚逐漸成黑褐色，繼而破潰、滲液，結(jié)厚痂。在外院就診時(shí)開(kāi)始口服醋酸潑尼松片，30 mg/d。既往體健。無(wú)皮膚過(guò)敏史，無(wú)異物接觸史。專(zhuān)科檢查：雙小腿皮膚散在片狀紅色紫癜樣斑疹，雙小腿下段及足踝內(nèi)外側(cè)皮膚散在數(shù)個(gè)潰瘍，黑褐色痂皮覆蓋。無(wú)滲血滲液，瘡面周?chē)つw色紅，瘡面觸痛，皮溫稍高。雙脛前無(wú)凹陷性水腫，雙側(cè)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞9.66×109/L，嗜酸細(xì)胞百分比0.3%；白蛋白37.3 g/L，鈣2.06 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54 U/L；血沉8 mm/hr；C反應(yīng)蛋白＜3.28 mg/L，IgA2.04 g/L，IgG9.08 g/L，IgM1.02 g/L；抗“O”94.1 IU/mL；類(lèi)風(fēng)濕因子＜9.19 IU/mL；抗核抗體、抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗Jo-1抗體等免疫指標(biāo)均正常。凝血四項(xiàng)、D-二聚體未見(jiàn)明顯異常。病理：表皮角化不全，棘層輕度增厚。真皮淺層血管管壁內(nèi)有纖維素樣物質(zhì)沉積，部分血管腔內(nèi)有纖維素性血栓，管周有淋巴細(xì)胞為主炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)少許嗜酸性粒細(xì)胞。結(jié)合臨床符合青斑血管?。ㄒ?jiàn)圖1）。

治以清熱利濕、活血化瘀，方用八妙湯加減（金銀花30 g，玄參30 g，當(dāng)歸15 g，甘草9 g，蒼術(shù)15 g，黃柏12 g，牛膝12 g，薏苡仁30 g，蒲公英30 g，連翹15 g，威靈仙15 g，赤芍15 g）?？诜鋵毻瑁▋?nèi)蒙古蒙藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z15020410）15粒，2次/d；花梔通脈片（院內(nèi)制劑，魯藥制字Z01080228）10片，3次/d。復(fù)方黃柏液（山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097）和馬黃酊（院內(nèi)制劑）交替涂擦、濕敷。靜滴前列地爾注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103101）、燈盞花注射液（湖南恒生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20063405）。繼續(xù)口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207）30 mg/d。7 d后皮損未擴(kuò)展，疼痛稍輕，瘡周皮色變暗。中藥加白花蛇舌草15 g，澤蘭12 g。14 d后癥狀減輕，少許厚痂脫落，潰瘍面滲出淡黃色液。給予潑尼松片25 mg/d。靜滴液體改為曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液（吉林四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026574）、丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020959）。中藥減蒲公英、威靈仙，加黃芪30 g，皂角刺9 g。28 d出院時(shí)疼痛明顯減輕，潰瘍結(jié)痂大部分脫落，潰瘍愈合無(wú)滲出。潑尼松片減為15 mg/d，中藥減連翹、白花蛇舌草，加雞血藤15 g、生地15 g。隨訪3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 青斑血管病患者小腿皮損組織病理像

2 討論

1929年Milian首次描述了青斑血管病。該病又稱(chēng)節(jié)段性透明性血管炎或白色萎縮，是一種好發(fā)于小腿和踝部的慢性、局灶性、復(fù)發(fā)性的皮膚血管病，常見(jiàn)于中青年女性，夏重冬輕，在勞累或雙腿下垂時(shí)間較長(zhǎng)后易發(fā)病或反復(fù)。該病在臨床中較為罕見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為1∶100 000[1]。青斑血管病早期損害表現(xiàn)為小的瘀點(diǎn)，瘀點(diǎn)可逐漸擴(kuò)大，形成瘀斑和潰瘍，常伴疼痛和觸痛。潰瘍愈合緩慢，愈合后留有典型象牙白色萎縮性瘢痕，呈網(wǎng)狀或蟲(chóng)蝕狀，周?chē)猩爻林兔?xì)血管擴(kuò)張。組織病理學(xué)特點(diǎn)為真皮上部血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增厚和透明化，纖維蛋白物質(zhì)沉積于血管壁，管腔內(nèi)透明血栓形成，管腔閉塞引起小灶潰瘍性組織壞死，紅細(xì)胞外滲，血管周?chē)邢∈璧牧馨图?xì)胞浸潤(rùn)。

2.1 發(fā)病機(jī)制 青斑血管病發(fā)病機(jī)制尚不明確。有觀點(diǎn)認(rèn)為，青斑血管病有免疫機(jī)制參與，是一種自身免疫性疾病，該病的直接免疫熒光檢査可在血管壁上發(fā)現(xiàn)纖維蛋白、C3和IgM沉積[2]。但也有研究報(bào)道[3-4]，青斑血管病患者大多存在凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙或血管內(nèi)皮功能障礙，包括蛋白C、抗纖溶蛋白酶功能缺陷，Ⅴ因子、凝血酶原基因突變，同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體、脂蛋白升高。該病也可繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和腫瘤等[5]。Toch等[6]認(rèn)為，青斑血管病是周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的多灶性的局部缺血，導(dǎo)致纖維素和血小板沉積于血管壁而出現(xiàn)血管病變，且認(rèn)為該病應(yīng)稱(chēng)之為血管病，而不是血管炎。也有學(xué)者認(rèn)為，青斑血管病的發(fā)生與結(jié)核有著一定的關(guān)系[7]。

2.2 治療 目前針對(duì)本病的治療，國(guó)內(nèi)外的研究多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，西醫(yī)的治療方法是采用激素、抗凝藥及擴(kuò)張血管劑等，尚缺乏中醫(yī)治療該病的文獻(xiàn)報(bào)道，而且文獻(xiàn)中也未發(fā)現(xiàn)一個(gè)持續(xù)有效的治療方案。根據(jù)其凝血異常的發(fā)病機(jī)理以及缺血的表現(xiàn)，常用抗血栓藥物和抗纖維蛋白溶解劑，如阿司匹林、己酮可可堿、達(dá)那唑、肝素、組織纖溶酶原激活劑等[8]。阿司匹林能夠抗血小板聚集，尤其對(duì)合并抗心磷脂抗體陽(yáng)性的患者效果好。So等[9]報(bào)道1例33歲青斑血管病合并抗磷脂抗體綜合癥的女性患者，開(kāi)始用大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療效果不佳，而后用阿司匹林100 mg/d和華法林2 mg/d治療，2個(gè)月后皮損減輕，潰瘍愈合。有報(bào)道，用己酮可可堿（400 mg，3次/d）治療青斑血管病療效顯著。因其具有抗凝，促進(jìn)纖溶、抑制白細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)作用，能改善白色萎縮患者的局部血液循環(huán)[10]。達(dá)那唑是一種促性腺激素抑制劑，可以溶解纖維蛋白，通過(guò)纖溶和抗凝兩條途徑，阻止微血管內(nèi)血栓形成。已有文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，達(dá)那唑治療青斑樣血管病療效顯著，皮損在用藥2周左右見(jiàn)效，同時(shí)疼痛減輕，療程一般為4～12周，復(fù)發(fā)后及時(shí)用藥皮損又可消退，還可延長(zhǎng)緩解期和減少?gòu)?fù)發(fā)。2003年，Hairston等[13]報(bào)道用低分子肝素治療青斑血管病。而利伐沙班作為新型的抗凝劑不僅應(yīng)用于深靜脈血栓形成的防治，而且也用于青斑血管病的治療。一項(xiàng)前瞻、多中心的研究觀察了20例青斑血管病患者，給予利伐沙班10 mg，2次/d。如果疼痛緩解7 d后，利伐沙班可減為10 mg/d。如果疼痛反復(fù)，則繼續(xù)用起始劑量，共用12周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利伐沙班可以有效的改善疼痛癥狀，預(yù)防血栓形成[14]。

對(duì)于合并免疫性疾病的患者，在抗凝治療的同時(shí)，可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)療法，如糖皮質(zhì)激素、雷公藤、四環(huán)素族藥物和氨苯礬等。糖皮質(zhì)激素和雷公藤發(fā)揮免疫抑制和抗炎作用，四環(huán)素族藥物和氨苯礬發(fā)揮抑制白細(xì)胞趨化作用和抗炎作用。馮素英等[15]給予14例青斑血管病患者潑尼松、四環(huán)素、雷公藤多苷、己酮可可堿治療，1個(gè)月后潰瘍完全愈合。但是有學(xué)者[16]認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素、雷公藤等因其副作用等不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。Monshi等[17]報(bào)道了用2 g/kg的免疫球蛋白治療11例青斑血管病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3個(gè)療程后59%的患者的潰瘍和疼痛明顯緩解，到6個(gè)療程后有86%的癥狀減輕并且所有患者均明顯提高了生活質(zhì)量。Kim等[18]報(bào)道了7例難治性青斑血管病患者，用脈沖靜脈注射免疫球蛋白治療，紅斑、疼痛、潰瘍的評(píng)分從治療前的(5.7±0.9)下降為(1.1±0.5)。隨訪發(fā)現(xiàn)，1例7年沒(méi)有復(fù)發(fā)，其他6例平均復(fù)發(fā)的時(shí)間為(12.7±2.8)個(gè)月。提示免疫球蛋白注射是一種快速、安全、有效的治療方法。

文獻(xiàn)中也有關(guān)于青斑血管病的其他治療方法。如Lee等[19]采用口服8-甲氧補(bǔ)骨脂素20～30 mg，2 h后長(zhǎng)波紫外線UVA照射小腿及足部。結(jié)果所有患者無(wú)新發(fā)皮損、自覺(jué)癥狀減輕、原發(fā)潰瘍愈合的平均治療周期分別為3.6周、5.9周和10周。Bhutani等[20]報(bào)道，用高壓氧治療2例青斑血管病，分別于治療第10次和第8次疼痛明顯減輕，認(rèn)為對(duì)于其他治療方法沒(méi)有明確效果的患者，可以采用高壓氧治療。Juan等[21]采用高壓氧治療12例青斑樣血管病，8例潰瘍完全愈合，其平均周期為3.4周。

古籍中沒(méi)有對(duì)青斑血管病的系統(tǒng)描述，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于“脈痹”、“濕毒瘡”、“熱毒流注”范疇。該病以青壯年為多，素體陽(yáng)熱偏盛，外感風(fēng)寒濕或者熱毒之邪，而濕熱蘊(yùn)蒸，導(dǎo)致血絡(luò)損傷、脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病。病初以邪實(shí)為主，表現(xiàn)為濕熱下注證，病久熱象漸退，以血瘀脈絡(luò)為主。治療時(shí)從此病機(jī)入手，病初宜去濕熱之邪而化瘀，病久則活血通絡(luò)，兼以清濕熱余邪及扶正固本。八妙湯是由四妙勇安湯和四妙散相合而成。四妙勇安湯是治熱毒內(nèi)蘊(yùn)之脫疽證的名方。金銀花清熱解毒；玄參滋陰清熱，瀉火解毒，當(dāng)歸活血和營(yíng)，生甘草解毒，調(diào)和諸藥。而四妙散出自《成方便讀》，由二妙散加牛膝、薏苡仁組成。適應(yīng)于下焦?jié)駸岫伦阆ツ[痛，或下部濕瘡等癥，具有清熱燥濕之功。其中黃柏善祛下焦之濕熱，蒼術(shù)燥濕健脾，牛膝能補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕，引藥下行；又加薏苡仁淡滲利濕。兩方合用，共奏清熱利濕，活血解毒之效。在此方基礎(chǔ)上，根據(jù)病勢(shì)演變，酌加清熱解毒、涼血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之品，可獲良效。在治療過(guò)程中，還應(yīng)注意充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，既控制皮損發(fā)展，促進(jìn)潰瘍愈合，又減少藥物的用量及不良反應(yīng)。

針對(duì)青斑血管炎的治療，需要運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的思路，采取個(gè)體化的方案。辨病時(shí)需結(jié)合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，治療時(shí)既要對(duì)該病的具體病機(jī)全面掌握，也應(yīng)注意病情不同階段的表現(xiàn)，從而有針對(duì)性地展開(kāi)辨證施治，不拘泥于一方一證。青斑血管炎的發(fā)病率較低，目前尚缺乏小樣本的臨床報(bào)道，還需進(jìn)一步的臨床研究和實(shí)踐積累。

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（收稿：2017-01-10 修回：2017-05-26）

（責(zé)任編輯 曹建春）

R654.4

：A

：1007-6948(2017)04-0438-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.031

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2013-053）

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生（濟(jì)南 250014）

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周?chē)懿】疲?jì)南 250014）

張玥，E-mail:zhangyue771@163.com