地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)在肛門病術(shù)后的應(yīng)用

杜海鵬，張建生

地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)在肛門病術(shù)后的應(yīng)用

杜海鵬，張建生

目的：評(píng)估地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)在肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。方法：選取肛門病手術(shù)患者90例，隨機(jī)分成3組，地佐辛5 mg復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)30例為A組，地佐辛5 mg靜脈滴注聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)30例為B組，復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)30例為C組，觀察記錄干擾后不同時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分、局部組織水腫、肛門功能、尿潴留及其它副反應(yīng)。結(jié)果：A組術(shù)后6 h、8 h、12 h VAS評(píng)分分別為（1.57±0.93）、（1.46±0.73）、（1.90±1.37），B組術(shù)后6 h、8 h VAS評(píng)分分別為（1.93± 1.23）、（1.97±0.96），均明顯低于C組（P＜0.05）；3組在術(shù)后1、3、5 d的局部軟組織評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)后第1 d肛門功能評(píng)分為(1.47±1.17)，明顯低于C組（P＜0.05）；A組術(shù)后第1 d尿潴留評(píng)分為(0.70±0.60)，明顯低于C組（P＜0.05）；A組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐不良反應(yīng)者3例，B組發(fā)生惡心、嘔吐不良反應(yīng)者7例，發(fā)生頭痛、頭暈反應(yīng)者3例，C組發(fā)生惡心、嘔吐不良反應(yīng)者2例，發(fā)生頭痛、頭暈不良反應(yīng)者3例，B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組及C組（P＜0.05）。結(jié)論：地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)應(yīng)用于肛門病術(shù)后，能有效緩解早期疼痛，減少尿潴留發(fā)生，并不增加組織水腫，副作用更少。

肛門病；地佐辛；復(fù)方亞甲藍(lán)；鎮(zhèn)痛；局部浸潤(rùn)

由于肛門結(jié)構(gòu)及功能的特殊性，導(dǎo)致肛門病術(shù)后疼痛劇烈。自2016年1月—2016年6月，我們對(duì)住院的肛門病患者采用地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)術(shù)后局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛治療，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共90例，男43例，女47例；年齡19～68歲，平均45歲。病程1天～34年?；旌现?0例，肛裂12例、肛瘺18例。按隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)分為3組，A組給予地佐辛5 mg復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)，B組給予地佐辛5 mg靜脈滴注聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)，C組給予復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)，每組30例，3組性別、年齡、病種等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法 采用0.5%布比卡因5 mg進(jìn)行骶管麻醉，混合痔采用外剝內(nèi)扎術(shù)，肛裂采用肛裂切除術(shù)，肛瘺采用肛瘺切除術(shù)。

復(fù)方亞甲藍(lán)配方：1%亞甲藍(lán)1 mL，0.75%羅哌卡因5 mL，曲安奈德1 mL，0.9%氯化鈉3 mL。手術(shù)終結(jié)時(shí)，以1 mL注射器在創(chuàng)口邊緣皮內(nèi)做點(diǎn)狀注射和皮下肌層浸潤(rùn)注射。結(jié)扎部位先注射0.5～1 mL，再扎緊。皮橋下不能注藥，以防皮橋壞死和水腫。劑量視局部病變嚴(yán)重程度和創(chuàng)面大小調(diào)整，以創(chuàng)緣組織有藥物浸潤(rùn)呈淡藍(lán)色為度。一次注射總量＜10 mL。地佐辛于手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈滴注。

手術(shù)后當(dāng)日6 h后正常飲食，24 h后溫鹽水坐浴。每日換藥1次，觀察傷口及通暢引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）法，評(píng)價(jià)術(shù)后2、4、6、8、12、24 h 6個(gè)時(shí)段內(nèi)疼痛程度（0分為不痛，10分為劇痛）[1]。（2）采用3分法評(píng)價(jià)術(shù)后第1、3、5 d局部軟組織水腫情況：0分，無腫脹；1分，輕度腫脹（切口周圍組織輕度隆起，皮紋存在）；2分，中度（切口周圍組織中度隆起，皮紋不明顯）；3分，重度（切口周圍組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮）[2]。（3）術(shù)后1、3、7 d評(píng)價(jià)肛門功能：0分，肛門控制功能均正常；2分，肛門對(duì)氣體不能控制；4分，肛門對(duì)腸液、稀便不能控制或者污染內(nèi)褲；6分，肛門對(duì)成形大便不能控制[3]。（4）術(shù)后1、2、3 d評(píng)價(jià)排尿情況：0分，自行排出；1分，排尿困難，不需導(dǎo)尿；2分，排尿困難，需導(dǎo)尿[3]。（5）觀察全身不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS18.0）進(jìn)行分析，計(jì)量資料均用(±s)表示。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肛門疼痛 A組和B組在術(shù)后6 h、8 h疼痛評(píng)分低于C組，A組在術(shù)后12 h疼痛評(píng)分低于C組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明復(fù)方亞甲藍(lán)聯(lián)合地佐辛可以減低肛門病術(shù)后早期疼痛，且地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)組效果更佳。見表1。

2.2 局部軟組織水腫情況 A組、B組、C組在肛門病術(shù)后第1、3、5 d的局部軟組織水腫評(píng)分中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明增加地佐辛并不增加局部組織水腫的發(fā)生。見表2。

表1 3組患者手術(shù)后肛門靜息痛VAS評(píng)分比較(±s)

表1 3組患者手術(shù)后肛門靜息痛VAS評(píng)分比較(±s)

注：與C組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組n 30 30 30 2 h 0.93±0.45 0.97±0.49 1.03±0.49 4 h 1.20±0.61 1.27±0.69 1.33±0.61 6 h 1.57±0.93a1.93±1.23a2.90±1.24 8 h 1.46±0.73a1.97±0.96a2.93±0.94 12 h 1.90±1.37a2.13±1.07 2.67±1.21 24 h 2.33±1.09 2.77±1.19 2.93±1.26

表2 3組患者手術(shù)后肛門局部軟組織水腫評(píng)分比較(±s)

表2 3組患者手術(shù)后肛門局部軟組織水腫評(píng)分比較(±s)

組別A組B組C組n 30 30 30第1 d 1.27±0.69 1.20±0.66 1.27±0.83第3 d 2.17±0.83 2.13±0.73 2.20±0.55第5 d 1.07±0.78 0.93±0.78 1.07±0.74

2.3 肛門功能情況 A組在術(shù)后第1 d肛門功能評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)能改善術(shù)后早期肛門功能。見表3。

表3 3組患者手術(shù)后肛門功能評(píng)分比較(±s)

表3 3組患者手術(shù)后肛門功能評(píng)分比較(±s)

注：與C組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組n 30 30 30第1 d 1.47±1.17a1.67±1.18 2.27±1.36第3 d 1.93±1.23 1.80±1.21 2.07±0.98第7 d 1.80±1.10 1.60±1.22 1.60±1.10

2.4 術(shù)后尿潴留情況 A組在術(shù)后第1 d引起尿潴留的情況好于C組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)能改善術(shù)后早期排尿功能。見表4。

表4 3組患者手術(shù)后尿潴留評(píng)分比較(±s)

表4 3組患者手術(shù)后尿潴留評(píng)分比較(±s)

注：與C組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組n 30 30 30第1 d 0.70±0.60a0.90±0.66 1.13±0.43第2 d 0.57±0.50 0.60±0.56 0.63±0.56第3 d 0.53±0.50 0.60±0.49 0.57±0.50

2.5 全身不良反應(yīng)情況 A組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐不良反應(yīng)者3例，B組發(fā)生惡心、嘔吐不良反應(yīng)者7例，發(fā)生頭痛頭暈反應(yīng)者3例，C組發(fā)生惡心、嘔吐不良反應(yīng)者2例，發(fā)生頭痛、頭暈不良反應(yīng)者3例，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，其中B組不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組及C組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地佐辛5 mg靜脈滴注聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛全身不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而地佐辛5 mg復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)并不增加全身不良反應(yīng)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肛腸疾病的發(fā)病率為68.2%，其中痔的發(fā)病率占所有病種的72.6%[4]。由于肛門手術(shù)多為開放性傷口，且肛周神經(jīng)末梢豐富，術(shù)后疼痛劇烈，致使很多肛門病患者對(duì)肛門手術(shù)望而卻步，長(zhǎng)期忍受疾病的折磨，因此，肛門病術(shù)后疼痛的治療非常重要。目前單一的治療措施不大可能完全解決肛門圍手術(shù)期的疼痛，隨著鎮(zhèn)痛新概念、新方法、新藥物的臨床使用，多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流方法。多模式鎮(zhèn)痛即聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，和（或）通過不同的部位給藥以減少每種藥物的用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果和減少不良反應(yīng)[2]。

亞甲藍(lán)具有較強(qiáng)的神經(jīng)親和力，直接阻滯疼痛的傳導(dǎo)，同時(shí)有可逆性損害神經(jīng)髓質(zhì)的作用，持續(xù)時(shí)間2～3周，故其具有持續(xù)長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛作用。但亞甲藍(lán)起效之前有2～4 h的潛伏期，患者可能感到肛門傷口周圍燒灼樣疼痛。羅哌卡因?yàn)橹虚L(zhǎng)效麻醉劑，由于起效快，對(duì)神經(jīng)末梢滲透性強(qiáng)，能填補(bǔ)亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛的潛伏期。曲安奈德可抑制局部組織炎癥反應(yīng)，減輕組織水腫，同時(shí)有鎮(zhèn)痛的作用[5]。目前各種復(fù)方亞甲藍(lán)溶液局部浸潤(rùn)已廣泛應(yīng)用于肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了很好的鎮(zhèn)痛效果[6-7]。但是如果注射濃度過高或者深度過深，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用，如肛門局部壞死，甚至影響肛門括約肌的功能，引起稀便失控。如果注射劑量不足或者浸潤(rùn)不充分，也存在鎮(zhèn)痛效果不佳的缺點(diǎn)，因此在復(fù)方亞甲藍(lán)中加入不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并減少其副作用。目前已經(jīng)證實(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)外存在阿片受體，地佐辛為新型的阿片類受體激動(dòng)劑，作用于外周κ受體后，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，能進(jìn)一步強(qiáng)化復(fù)方亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛作用[8-9]。裘紅玲等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口局部應(yīng)用地佐辛，能有效強(qiáng)化羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛作用。何煥鐘等[11]在結(jié)腸癌根治術(shù)后切口鎮(zhèn)痛，也發(fā)現(xiàn)地佐辛有同樣的作用。

由于肛門術(shù)后傷口內(nèi)塔紗加壓止血，不能排便，因此術(shù)后24 h內(nèi)患者自覺疼痛明顯，極度不適，甚至影響排尿功能。本研究發(fā)現(xiàn)，A、B組在術(shù)后6、8 h的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于C組?？紤]主要是由于復(fù)方亞甲藍(lán)溶液中增加地佐辛加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，填補(bǔ)亞甲藍(lán)起效前潛伏期及劑量不足、浸潤(rùn)不到位等鎮(zhèn)痛不足之處。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，地佐辛逐步代謝排出體外，3組之間差異無顯著性。在術(shù)后2、4 h內(nèi)VAS評(píng)分中，3組間差異無顯著性，考慮與術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。在第1 d，A、B組尿潴留程度及肛門功能的影響較C組明顯優(yōu)勢(shì)，考慮與增加的地佐辛加強(qiáng)鎮(zhèn)痛有關(guān)。3組間肛門局部軟組織水腫情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明增加地佐辛并不增加局部組織的水腫。B組副反應(yīng)顯著高于A組及C組，考慮與B組靜點(diǎn)地佐辛致藥物快速作用于中樞阿片μ受體有關(guān)[12]，而地佐辛局部浸潤(rùn)作用于外周κ受體后，并不增加其不良反應(yīng)的發(fā)生。

因此，在肛門病術(shù)后予以地佐辛復(fù)合復(fù)方亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)，能有效緩解早期疼痛，減少尿潴留發(fā)生，并不增加組織水腫，與地佐辛靜脈點(diǎn)滴相比，副作用更少，有一定的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿：2016-12-22 修回：2017-04-16）

（責(zé)任編輯 司呈泉）

R657.1

：A

：1007-6948(2017)04-0427-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.026

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普外二科（天津 301800）

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