腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效

馬亮亮，邵志江，李燦明，張立明，趙建勛，吳問(wèn)漢

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效

馬亮亮1，邵志江1，李燦明1，張立明1，趙建勛2，吳問(wèn)漢2

目的:比較腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查和膽總管切開探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可行性和臨床價(jià)值。方法：對(duì)120例因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行手術(shù)治療的患者按照手術(shù)方法分為觀察組（n=54）和對(duì)照組（n=66）兩組，觀察組采用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管行膽道探查膽囊管夾閉或一期縫合，對(duì)照組采用腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開膽道探查、T管引流。分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、腸功能恢復(fù)、并發(fā)癥、術(shù)后帶管時(shí)間等指標(biāo)差異。結(jié)果：觀察組的引流量（27.0±11.3）mL、并發(fā)癥數(shù)（2例）、術(shù)后帶管時(shí)間（3.6±1.2）d顯著低于對(duì)照組的引流量（40.3±20.2）mL、并發(fā)癥數(shù)（10例）、術(shù)后帶管時(shí)間（12.8±0.8）d。而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術(shù)在臨床應(yīng)用是一種安全、確切、并發(fā)癥少和恢復(fù)快的手術(shù)方式，值得在臨床上推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；膽道探查

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展及各種內(nèi)鏡儀器的更新?lián)Q代，微創(chuàng)外科手術(shù)已廣泛被認(rèn)可和接受，對(duì)于膽道疾病的治療選擇一種并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式尤為重要?，F(xiàn)如今，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開探查取石、T型管引流，已逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)塊，但T管留置時(shí)間較長(zhǎng)所帶來(lái)的身體痛苦和心理壓力，是擺在患者面前不得不面對(duì)的關(guān)鍵問(wèn)題，因此有人嘗試腹腔鏡下膽總管切開取石、一期縫合膽總管的技術(shù)，但術(shù)后膽瘺的發(fā)生率較高[1-3]。所以我們醫(yī)院從2013年12月嘗試在腹腔鏡下使用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石、膽道探查，臨床治療效果較理想的，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年12月—2016年12月肝膽外科膽石癥住院手術(shù)患者中隨機(jī)選取120例患者，抽取標(biāo)準(zhǔn)為行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道探查病人，對(duì)于由于急性炎癥水腫、腹腔局部粘連較重及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的病例排除在外。其中男性48例，女性72例；年齡24～89歲，平均（48.9±5.6）歲?；颊叻譃閮山M：觀察組54例為在腹腔鏡下膽囊切除、膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查者，對(duì)照組66例患者為經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡膽管探查、T型管引流。兩組患者均為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石診斷明確者或診斷為膽囊結(jié)石、輔助檢查:B超、CT和/或MRCP示膽總管無(wú)明顯結(jié)石但合并有膽總管擴(kuò)張和/或膽總管下端狹窄者。兩組患者在性別、年齡和病情嚴(yán)重程度等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

1.2 操作方法 手術(shù)操作采用四孔法，具體步驟：首先顯露膽囊三角，充分游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈、暴露膽總管，予Hemolok結(jié)扎鎖結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈并將其離斷；在近膽囊壺腹處以結(jié)扎鎖夾閉膽囊管，將膽囊剝離，膽囊床徹底止血；距膽總管匯入處約7 mm的膽囊管前壁縱行切開約4～6 mm，切口遠(yuǎn)端再橫行切開膽囊管（不要超過(guò)周徑的1/2），分離鉗給予膽囊管擴(kuò)口，將4.5 mm膽道鏡通過(guò)膽囊管插入膽總管首先探查膽總管遠(yuǎn)端，取石網(wǎng)籃套取凈結(jié)石；再反向探查肝總管及左右肝管，證實(shí)無(wú)明確結(jié)石后，再次探查膽總管遠(yuǎn)端，檢查十二指腸乳頭情況，看是否有炎性水腫及狹窄，并觀察Oddi括約肌功能是否正常；取石網(wǎng)籃再次通過(guò)十二指腸乳頭確保膽道通暢，退鏡，結(jié)扎鎖夾閉膽囊管，如膽囊管切口距膽總管距離較近，則以5/0可吸收線縫合加固，切除膽囊，經(jīng)臍緣戳口處取出；文氏孔置引流管自腋前線腹壁戳口處引出體外，縫合各切口，術(shù)畢。

對(duì)照組：剝離膽囊前手術(shù)步驟同前，膽囊剝離后在膽總管前壁縱行切開膽總管，切口長(zhǎng)約12～16 mm，插入膽道鏡探查膽道順序及取石方式同前，退出膽道鏡，置入T管，5/0可吸收縫線在T管兩側(cè)間斷縫閉膽總管前壁切口，在距膽囊管、肝總管匯合部約5 mm處用結(jié)扎鎖結(jié)扎膽囊管，切除膽囊并取出，文氏孔放置引流管自右側(cè)腹部戳口處引出體外，T管自右鎖骨中線肋緣戳口處引出體外并固定，縫合各切口，術(shù)畢。

1.3 觀察項(xiàng)目 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量(對(duì)照組T管引流量不計(jì)入)、術(shù)后帶管時(shí)間；腸道功能恢復(fù)時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

兩組患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間無(wú)顯著性差異，而術(shù)后引流管引流量、帶管時(shí)間有顯著性差異(見表2)。對(duì)照組術(shù)后胰腺炎3例，T管引流不暢3例，腹腔局部積液2例，拔管后竇道破裂膽瘺2例，經(jīng)通暢引流后病情未繼續(xù)惡化、痊愈。觀察組術(shù)后胰腺炎1例，腹腔局部積液1例，兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有顯著性差異（P＜0.05）（見表3）。

表2 兩種手術(shù)方式效果的比較（±s）

表2 兩種手術(shù)方式效果的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 54 66手術(shù)時(shí)間（min）101.2±23.1 105.2±21.2出血量（mL）13.0±1.0 13.0±1.1引流量（mL）27.0±11.3 40.3±20.2a帶管時(shí)間（d）3.6±1.2 12.8±0.8a腸功能恢復(fù)（h）12.2±0.5 11.7±5.4

表3 兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比較（例）

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及普及，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已由開腹手術(shù)的治療模式逐漸向微創(chuàng)外科治療模式轉(zhuǎn)變。而目前微創(chuàng)化治療模式主要有兩種：腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡。兩種微創(chuàng)手術(shù)方式各自有各自的特點(diǎn)[4-5]：與開腹膽道探查相比，均具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但十二指腸鏡下乳頭切開破壞了十二指腸乳頭的抗返流功能，容易造成膽管炎、胰腺炎及膽管結(jié)石容易復(fù)發(fā)；而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開，仍需放置T型管引流，長(zhǎng)時(shí)間帶管給患者帶來(lái)諸多不便。盡管也有行膽總管切開探查取石后、一期縫合膽總管而不放置T管者，但是術(shù)后膽瘺、膽道狹窄發(fā)生率較高[6]。通過(guò)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查和膽總管切開探查、T管引流兩種術(shù)式的觀察比較，可以看出經(jīng)膽囊管手術(shù)方式在術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后帶管時(shí)間上明顯優(yōu)于膽總管切開術(shù)式[7-8]。目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石有取代膽總管切開、T管引流之勢(shì)。經(jīng)膽囊管手術(shù)探查與其他手術(shù)方式相比，其具有如下優(yōu)點(diǎn)[9-10]：不用切開十二指腸乳頭，其功能完整性不被破壞；不用切開膽總管，膽道完整性及正常生理功能不被破壞；不放置T管，降低患者痛苦，縮短患者治療時(shí)間。

兩種方法療效結(jié)果證明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查術(shù)式不用破壞十二指腸乳頭生理結(jié)構(gòu)及膽總管完整性，其各自正常生理功能得以保留；在縮短患者治療周期，提高患者生活質(zhì)量，降低患者治療費(fèi)用上具有明顯的優(yōu)勢(shì)[11-12]。今后不管是開腹膽道探查還是腹腔鏡下膽道探查，采用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查均可作為首選術(shù)式來(lái)選擇[13-14]。

通過(guò)兩組結(jié)果的觀察比較，我們認(rèn)為術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)關(guān)鍵是準(zhǔn)確判定膽囊管的切開位置，太短會(huì)增加膽總管撕裂風(fēng)險(xiǎn)，太長(zhǎng)會(huì)增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；對(duì)于膽總管結(jié)石較大或嵌頓者，碎石后再取石是安全和明智選擇；確保十二指腸乳頭功能及膽管下端通暢是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵；術(shù)中膽道探查后再離斷膽囊，便于術(shù)中牽拉、暴露切口，利于膽道探查操作及防止膽囊管撕裂；術(shù)后文氏孔放置引流管利于積液引流，也利于術(shù)后觀察膽汁滲漏情況；術(shù)前檢查示膽總管結(jié)石較多，術(shù)中探查見腹腔局部組織炎性水腫或組織粘連較重、膽囊管較細(xì)、膽囊管匯入部結(jié)石嵌頓或匯合部成角不宜選用此種術(shù)式[15-16]。故要采用這種手術(shù)術(shù)式，應(yīng)術(shù)前做好評(píng)估、掌握好手術(shù)適應(yīng)證。我們認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查術(shù)符合微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢(shì)，具有術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，有很大臨床應(yīng)用空間，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿：2017-03-10 修回：2017-06-06）

（責(zé)任編輯 石承先）

R657.4

：A

：1007-6948(2017)04-0422-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.024

1.天津市第五中心醫(yī)院肝膽科（天津 300450）

2.北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科（北京 100034）