慢性合并癥對急性膽囊炎行早期膽囊切除術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

張德良，李 強(qiáng)

慢性合并癥對急性膽囊炎行早期膽囊切除術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

張德良，李 強(qiáng)

目的：評估慢性合并癥對早期行膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法：回顧性分析118例接受早期膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者臨床病理資料。按膽囊炎的嚴(yán)重程度將患者分為輕（G1），中（G2），重（G3）3級。G1、G2級患者再分為有合并癥組(n=12)和無合并癥組(n=91)，比較各組患者間的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：研究共納入G1級患者60例，G2級患者43例及G3級患者15例，G3級急性膽囊炎患者術(shù)后預(yù)后顯著差于G1、G2級患者。膽囊切除術(shù)后無患者死亡。G1、G2兩級患者的有合并癥組與無合并癥組間，術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、術(shù)中出血量皆無顯著差異。結(jié)論：對于伴有慢性合并癥輕、中度急性膽囊炎患者，行早期膽囊切除術(shù)是安全有效的。

急性膽囊炎；膽囊切除術(shù)；合并癥；術(shù)后轉(zhuǎn)歸

許多研究表明，早期行膽囊切除術(shù)可縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸[1-2]。2013年，由日本肝膽胰腺外科學(xué)會制訂的《東京急性膽囊炎處理指南》更新版本（TG13）中，將急性膽囊炎按嚴(yán)重程度分為三級，為急性膽囊炎嚴(yán)重程度評估提供了標(biāo)準(zhǔn)，提高了術(shù)前評估的準(zhǔn)確度。指南中推薦輕度（G1）、中度（G2）急性膽囊炎在癥狀出現(xiàn)72 h內(nèi)行膽囊切除術(shù)[3]。但是，重度膽囊炎（G3）患者常并發(fā)器官衰竭，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。因此，對于重度膽囊炎患者推薦行經(jīng)皮或內(nèi)鏡膽囊引流術(shù)[3]。

由于重度急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的報(bào)道較少，目前對于重度急性膽囊炎的手術(shù)指征及最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍不十分明確。在某些伴肝硬化，慢性腎病等慢性合并癥的患者中，雖然膽囊炎本身并不嚴(yán)重，但其實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可能達(dá)到診斷重度膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)。這會影響對這部分患者嚴(yán)重程度準(zhǔn)確評估。由于合并癥對疾病的并發(fā)癥、發(fā)病率和死亡率有重要的影響，因此合并癥對急性膽囊炎轉(zhuǎn)歸的影響仍有待研究。

本研究旨在評價(jià)因慢性合并癥而達(dá)到G3診斷標(biāo)準(zhǔn)的G1、G2患者，合并癥對早期行膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 患者資料 回顧性分析天津市海河醫(yī)院2014年4月—2016年12月間收治的118例急性膽囊炎患者的臨床資料。收集的臨床資料包括一般臨床資料（年齡，性別），實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞，血小板，血尿素氮，血肌酐，凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR））及合并癥等。患者于癥狀出現(xiàn)7 d內(nèi)行膽囊切除術(shù)定義為早期膽囊切除術(shù)。

1.2 患者分組及分析指標(biāo) 急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級按TG13指南進(jìn)行評估[3]，將患者分為輕度（G1）、中度（G2）及重度（G3）3級。另外,對于輕、中度患者，根據(jù)患者是否因慢性合并癥而到達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)將其分為合并癥組和無合并癥組。

合并癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癡呆或使用鎮(zhèn)靜藥物，慢性阻塞性肺病缺氧而造成的意識水平降低；（2）慢性腎病導(dǎo)致的肌酐水平升高；（3）因使用抗凝藥而導(dǎo)致血漿凝血酶原時(shí)間延長；（4）慢性肝病導(dǎo)致的血小板減少癥。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸的主要評價(jià)指標(biāo)為死亡率和并發(fā)癥率。次要指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及術(shù)后住院時(shí)間。

1.3 手術(shù)方式 全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)為手術(shù)的首選方案，若術(shù)中出現(xiàn)腹腔鏡下無法處理的復(fù)雜情況，則轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。多組計(jì)量資料比較使用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 研究納入急性膽囊炎患者118例。其中，男性73例(61.9%)，女性45例(38.1%)；G1患者60例（50.8%），G2患者43例(36.4%)，G3患者15例（12.7%）。平均年齡66歲。其中86例（72.9%）患者于入院72 h內(nèi)接受手術(shù)。101例（85.6%）患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，9例（7.6%）行開腹手術(shù)，8（6.8%）例由腹腔鏡轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。中位手術(shù)時(shí)間為140 min（70～245 min）。術(shù)中平均出血量20 mL（0～800 mL）。術(shù)后并發(fā)癥包括結(jié)石引起膽管炎5例，腎功能衰竭3例，呼吸衰竭2例，迷走膽管漏1例。術(shù)后無患者死亡。

2.2 G1、G2、G3 3級患者一般情況比較 按照TG13指南標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為G1、G3及G3 3級。3級患者的年齡（P=0.014）、實(shí)驗(yàn)室檢查如白細(xì)胞（P= 0.001），血小板（P=0.036），血尿素氮（P＜0.001），血肌酐（P＜0.001）及PT-INR（P=0.007）均存在顯著差異。另外，G3患者組伴發(fā)心血管疾病（P=0.004）及慢性腎?。≒=0.002）的例數(shù)顯著多于其余兩組。詳情見表1。

表1 G1、G2、G3 3級患者一般臨床病理資料

2.3 G1、G2、G3 3級患者手術(shù)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較 G1、G2級患者腹腔鏡手術(shù)的例數(shù)于G3患者（P=0.003），另外，隨著疾病嚴(yán)重程度的的提高，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的幾率也有所上升（P=0.009）。與G1、G2患者相比，G3患者術(shù)中出血量（P=0.007）、住院時(shí)間（P＜0.001）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著增加(P=0.005)。詳見表2。

2.4 合并癥組和無合并癥組患者一般情況比較 將G1、G2級患者分為合并癥組和無合并癥組。在合并癥組中，3例患者出現(xiàn)意識水平下降，5例患者因慢性阻塞性肺病導(dǎo)致氧飽和下降需接受吸氧，2例患者因慢性腎病導(dǎo)致血肌酐升高，2例患者因慢性肝病導(dǎo)致血小板減少。與無合并癥組患者相比較，合并癥組患者的血小板水平明顯降低（P=0.025），PT-INR（P=0.032），血尿素氮（P＜0.001）及肌酐水平（P=0.035）明顯升高。詳見表3。

表2 不同嚴(yán)重程度3級患者手術(shù)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較

表3 合并癥組和無合并癥組患者一般情況比較

2.5 合并癥組和無合并癥組患者手術(shù)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較 兩組患者在手術(shù)時(shí)間，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，術(shù)中出血量等方面無顯著差異。合并癥組患者住院時(shí)間較無合并癥組患者延長（P=0.014）。兩組均無患者死亡且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P=0.144）。詳見表4。

表4 合并癥組和無合并癥組手術(shù)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較

3 討論

目前對于G3級急性膽囊炎患者，如何選擇最佳的治療方案和處理時(shí)機(jī)仍不十分明確。先前研究報(bào)道，急性膽囊炎總體死亡率為1.7%，但G3患者行膽囊切除術(shù)后的死亡率高達(dá)21.4%，且死亡率與手術(shù)時(shí)機(jī)無關(guān)[4]。與G1、G2患者相比，G3患者的開腹手術(shù)中轉(zhuǎn)率、術(shù)中失血量、膽道損傷率明顯增高，手術(shù)時(shí)間明顯延長[5-6]。與先前報(bào)道相同，本研究顯示，G3患者的術(shù)中失血量及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥明顯增多且住院時(shí)間顯著延長。但是，G3患者死亡率低于先前報(bào)道，表明早期行膽囊切除術(shù)對G3患者并非絕對禁忌。

經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)總體來說是一項(xiàng)安全治療手段，適用于不適合全麻和手術(shù)的患者[7]。研究報(bào)道經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)可有效地阻止炎癥的進(jìn)展[8]。在TG13指南中，對于G3患者，也推薦行膽囊穿刺引流術(shù)，推遲進(jìn)行膽囊切除術(shù)[9]。但研究表明，高齡或病情嚴(yán)重的患者行經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)死亡率依然達(dá)5.4%～17.2%[7,10-11]。因此，對于急性膽囊炎，特別是G3患者，使用經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)相比膽囊切除術(shù)是否具有優(yōu)勢仍不明確。

合并癥對于患者的手術(shù)預(yù)后有顯著的影響[12-13]。TG13指南中推薦G1、G2患者行早期膽囊切除術(shù)。但是，一些G1和G2患者伴發(fā)的慢性合并癥可能導(dǎo)致其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)滿足G3的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，這部分患者的疾病嚴(yán)重程度常不能做出準(zhǔn)確分級，從而無法決定是否行早期膽囊切除。本研究，對比了有合并癥和無合并癥的G1、G2患者在接收早期膽囊切除術(shù)后轉(zhuǎn)歸的情況。結(jié)果顯示。雖然合并癥組患者住院時(shí)間有所延長，但其術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均與無合并癥組無顯著差別，這表明，對于伴發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的G1、G2患者，早期行膽囊切除術(shù)是安全有效的。

總的來說，對于急性膽囊炎患者，早期行膽囊切除術(shù)是一種安全有效的治療手段。在臨床工作中，詳細(xì)的詢問病史，對疾病嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確的判斷對于最佳治療方案的選擇及患者的預(yù)后至關(guān)重要。

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（收稿：2017-04-26 修回：2017-06-20）

（責(zé)任編輯 張靜喆 屈振亮）

R657.4+1

：A

：1007-6948(2017)04-0418-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.023

天津市海河醫(yī)院普外科（天津 300350）

張德良，E-mail:zhangdlhh@163.com