6月齡以下嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后早期氣管插管拔管的影響因素分析

施經(jīng)添 何倫德 金凌暉 黃惠毅 傅明鴻

6月齡以下嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后早期氣管插管拔管的影響因素分析

施經(jīng)添 何倫德 金凌暉 黃惠毅 傅明鴻

目的探討6月齡以下嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后早期氣管插管拔管的影響因素。 方法 對(duì)本院近3年來收治的70例6月齡以下嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后病例資料進(jìn)行回顧性分析，將全部病例按氣管插管拔管時(shí)間分為早期拔管組（＜12 h）和非早期拔管組（≥12 h），比較兩組在年齡、體重、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、室間隔缺損大小、術(shù)前是否合并肺部感染、肺動(dòng)脈高壓或氣管狹窄等方面的差異，將可能的危險(xiǎn)因素納入多因素非條件Logistical回歸模型，篩選出影響因素。 結(jié)果 6月齡以下患兒共70例，早期氣管插管拔管51（72.86%）例。早期拔管組患兒平均體重高于非早期拔管組患兒，分別為（5.58±1.22）kg和（4.76±1.02）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.606，P＝0.011）；早期拔管組患兒主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和CPB時(shí)間分別為（30.75±11.33）min和（57.55±12.17）min，非早期拔管組患兒分別為（48.47±22.04）min和（82.53±25.57）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期拔管組患兒室間隔缺損明顯小于非早期拔管組患兒［（0.81±0.24 cm）vs（1.07±0.25 cm）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－3.892，P＜0.001）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示體重、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、室間隔缺損大小和CPB時(shí)間是影響嬰兒室間隔缺損術(shù)后早期氣管插管拔管的因素。 結(jié)論 對(duì)于心內(nèi)畸形簡(jiǎn)單但術(shù)前病情嚴(yán)重的低月齡低體重先天性心臟病嬰兒，術(shù)后早期拔除氣管插管是安全可行的。體重、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、室間隔缺損大小、CPB時(shí)間是影響術(shù)后早期氣管插管拔管的主要因素。

嬰兒；室間隔缺損；氣管拔管

隨著先天性心臟病的手術(shù)開展，近年來越來越多的低年齡低體重先天性心臟病患兒得到治療。6月齡以下嬰兒體重輕，全身各臟器功能尚不完全成熟；需手術(shù)者室間隔缺損均較大，術(shù)前常反復(fù)發(fā)生肺炎或合并心功能不全，生長(zhǎng)發(fā)育明顯受到影響；術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)，呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后的恢復(fù)。心臟手術(shù)后早期撤離呼吸機(jī)對(duì)減少或避免機(jī)械通氣所致肺部損傷或并發(fā)癥有重要意義。成人將心臟快通道手術(shù)后早拔管的標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后3～12 h拔管，小兒的相關(guān)研究中一直沿用成人的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患兒術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示術(shù)后12 h可定義為小兒先天性心臟病快通道手術(shù)后早拔管的標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后＜12 h拔管者為早期拔管，≥12 h拔管者為非早期拔管［1］。本院自2012年3月至2015年4月對(duì)70例6月齡以下嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討小嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后早期拔除氣管插管的可行性及其影響因素。現(xiàn)總結(jié)如下。

材料與方法

一、臨床資料

2012年3月至2015年4月間本院共收治70例6月齡以下嬰兒室間隔缺損病例，其中男性43例，女性27例；年齡45 d至6個(gè)月，平均年齡（3.6± 1.6）個(gè)月，其中3月齡以下39例；體重3.5～8.5kg，平均（5.38±0.89）kg。合并癥：合并肺動(dòng)脈高壓35例，右室流出道梗阻（壓差50～125mmHg）7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（直徑0.2～0.4 cm）3例，單純室間隔缺損或合并房間隔缺損（直徑0.5～0.8cm）25例，其中合并左支氣管狹窄7例，合并充血性心力衰竭20例；肺動(dòng)脈干下型室間隔缺損9例，膜周型室間隔缺損61例；室間隔缺損直徑大小0.5～1.5 cm，平均（0.89±0.28）cm；術(shù)前臨床表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染40例，重癥肺炎或肺不張10例。

二、麻醉方法

全部患兒均采用氣管內(nèi)靜脈復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg／kg、復(fù)合舒芬太尼1μg／kg，靜脈緩慢注射苯磺順阿曲庫銨0.1 mg／kg。術(shù)中采用壓力控制通氣模式，氧氣－空氣－七氟醚吸入，舒芬太尼1μg·kg－1·h－1及苯磺順阿曲庫銨0.1 mg·kg－1·h－1。手術(shù)開始后根據(jù)患兒循環(huán)情況給予多巴胺強(qiáng)心，主動(dòng)脈開放后根據(jù)患兒心功能情況靜脈持續(xù)泵入多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)等，同時(shí)進(jìn)行必要的呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。

三、手術(shù)方法

均經(jīng)胸骨正中切口，于體外循環(huán)心內(nèi)直視下手術(shù)。采用中低溫或淺低溫，高流量體外循環(huán)（100～ 150 mL·kg－1·min－1），使用STOCKERT S3體外循環(huán)機(jī)和膜式氧合器（CAPIOX RX05）。預(yù)充液包括復(fù)方電解質(zhì)液、人血白蛋白、激素、碳酸氫鈉、速尿、懸浮紅細(xì)胞、血漿等。心肌保護(hù)液采用HTK液，40 mL／kg。采用常規(guī)超濾聯(lián)合改良超濾。

四、術(shù)后監(jiān)護(hù)

術(shù)畢均轉(zhuǎn)入CICU監(jiān)護(hù)。Drager呼吸機(jī)通氣模式為SIMV＋PSV，PEEP 4 cmH2O，潮氣量8～10 mL／kg，呼吸頻率30～35次／min，F(xiàn)iO2由100%→40%～50%，并根據(jù)患兒循環(huán)功能予以靜脈泵入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素及米力農(nóng)等。如床邊拍胸片提示肺野清晰，未存在嚴(yán)重肺部并發(fā)癥如氣胸、肺不張、胸腔積液等，在正性肌力藥物維持下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尿量＞1 mL·kg－1·h－1，胸腔引流管無活動(dòng)性出血，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的明確體征，四肢末梢溫暖，可逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。早拔管標(biāo)準(zhǔn)以及步驟：早拔管標(biāo)準(zhǔn)［2］：①一般情況：患兒神志清醒，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。胸腔引流液體量＜1 mL·kg－1· h－1，尿量＞2 mL·kg－1·h－1；②循環(huán)系統(tǒng)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎上腺素＜0.1μg·kg－1·min－1和（或）多巴胺＜8μg·kg－1·min－1，無嚴(yán)重心律失常；③無代謝性酸中毒，乳酸＜2.0 mmol／L，中心溫度＞35.5℃；④呼吸機(jī)平臺(tái)壓＜18 cmH2O，F(xiàn)iO2＜50%時(shí)PaO2＞100 mmHg。早拔管步驟：逐步減少呼吸機(jī)輔助呼吸次數(shù)至5次／min，復(fù)查血?dú)夥治隹紤]是否拔除氣管插管。拔管后均予以吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合氨溴索霧化，靜脈輸入甲基強(qiáng)的松龍抗炎，對(duì)肺部明顯痰多者予以靜脈輸入氨溴索祛痰，并加強(qiáng)胸部物理治療。

五、研究分組與研究?jī)?nèi)容

根據(jù)術(shù)后拔除氣管插管時(shí)間將患兒分為早期拔管組（＜12 h）和非早期拔管組（≥12 h）。將手術(shù)時(shí)患兒年齡、體重、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、室間隔缺損直徑大小、術(shù)前是否合并肺部感染和氣管狹窄、術(shù)前肺動(dòng)脈高壓等作為研究因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，再把分布有差異的可能因素納入多因素非條件Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，最終篩選出影響拔管的主要危險(xiǎn)因素。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，為探明兩組間各變量的分布有無差異，對(duì)計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；對(duì)于技術(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Forward LR法，按選入標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)β＝0.10水平將單因素有意義的變量納入到多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患兒手術(shù)順利，停止體外循環(huán)后1例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯予放置臨時(shí)起搏器，其余均順利停止體外循環(huán)。無延遲關(guān)胸及二次開胸病例，無死亡病例。早期拔管51例（72.9%），術(shù)后8 h內(nèi)拔管50例（71.4%），術(shù)后3～4 h后拔管14例（20%）。早期拔管病例中有30例術(shù)后早期予頭罩給氧過渡；2例出現(xiàn)右上肺肺不張；1例合并左支氣管嚴(yán)重狹窄患兒拔管后出現(xiàn)明顯氣促，予普米克令舒霧化，靜脈滴入氨茶堿擴(kuò)張支氣管等處理后好轉(zhuǎn)。同期手術(shù)的6月齡以下室間隔缺損患兒非早期拔管病例中，13例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺氧合不良，1例術(shù)后出現(xiàn)低心排出量綜合征，2例出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速，予以西地蘭及胺碘酮治療后恢復(fù)竇性心律，還有1例術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，予以放置臨時(shí)起搏器后術(shù)后3 d恢復(fù)竇性心律，全部非早期拔管病例術(shù)后25～120 h后拔除氣管插管。所有患兒治愈出院。體重、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、室間隔缺損大小僅在單因素分析中有差異（P＜0.05）；而年齡大小、性別、術(shù)前有無氣管狹窄、術(shù)前有無肺動(dòng)脈高壓在單因素分析無差異，見表1、表2。

以早期拔管及非早期拔管為應(yīng)變量（1＝早期拔管，2＝非早期拔管），把上述檢驗(yàn)的分布有差異的各變量納入到多因素Logistic回歸模型中，采用Forward LR法分析，結(jié)果顯示室間隔缺損大小、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體重在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組各項(xiàng)變量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果（±s）Table 1 Statistic analysis of quantitative variables between twogroups（±s）

表1 兩組各項(xiàng)變量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果（±s）Table 1 Statistic analysis of quantitative variables between twogroups（±s）

變量 年齡（月） 室缺直徑大（cm） CPB時(shí)間（min） 主動(dòng)脈阻斷時(shí)（min） 體重（kg ）5.58±1.22非早期拔管（n＝19） 3.23±1.59 1.07±0.25 82.53±25.57 48.47±22.04 4.76±1.02 t值 1.211 －3.892 －3.262 －2.744 2.606 P值早期拔管（n＝51） 3.74±1.59 0.81±0.24 57.55±12.17 30.75±11.33 0.230 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.00 0.011

表2 影響早期拔管的各因素卡方檢驗(yàn)結(jié)果［n（%）］Table 2 Potential influencing factors of early tracheal extubationby Chi-square test［n（%）］

表3 早期拔管影響因素多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果Table Table 3 Influencing factors of early tracheal extubation by multivariate logistic analysis

討 論

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、麻醉、心肌保護(hù)、體外循環(huán)技術(shù)以及術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的不斷提高，先心病治療逐漸趨向低齡化和復(fù)雜化，低月齡及低體重先心病患兒手術(shù)數(shù)量逐漸增加［3－5］。低月齡、低體重先心病患兒機(jī)體器官發(fā)育不成熟，大缺損左向右分流的患兒其病理解剖、病理生理和血流動(dòng)力學(xué)都有其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜［6］。由于小嬰兒全身各器官尚未完全發(fā)育成熟，心肺肝腎等重要臟器代償機(jī)能較弱，術(shù)前易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、合并肺動(dòng)脈高壓及心功能不全等情況，術(shù)后易出現(xiàn)低氧血癥、低心排綜合征及心律失常等并發(fā)癥，病情變化快且兇險(xiǎn)，常危及患兒生命。

小嬰兒室間隔缺損手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：①中至大缺損的患兒，心內(nèi)左向右分流量大，肺血多，若反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，合并喂養(yǎng)困難或生長(zhǎng)發(fā)育受限，或合并中重度肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)適時(shí)手術(shù)；②大缺損患兒常合并頑固性充血性心力衰竭，呼吸功能不全，內(nèi)科治療無效，危及生命者應(yīng)盡早手術(shù)或限期手術(shù)；③對(duì)術(shù)前心力衰竭不易糾正，反復(fù)肺部感染不易控制的危重患兒應(yīng)盡量采取綜合措施，使心肺功能處于相對(duì)“好的狀態(tài)”后行亞急診手術(shù)。但小年齡低體重先天性心臟病患兒若能盡早得到治療，糾正心臟解剖畸形，恢復(fù)正常心臟血流動(dòng)力學(xué)功能，可使患兒盡早回歸正常生理狀態(tài)，促進(jìn)正常生長(zhǎng)發(fā)育［7］。

術(shù)后早期拔除氣管插管既可以避免氣管插管刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，又能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥［8］。積極的早期氣管插管拔管策略不僅能減少住院時(shí)間、提高醫(yī)療質(zhì)量，而且降低圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率，符合“快通道”心臟外科的理念［9］。根據(jù)本院6個(gè)月以下室間隔缺損術(shù)后早期氣管拔管的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為對(duì)于心內(nèi)畸形簡(jiǎn)單但術(shù)前病情嚴(yán)重的低月齡低體重先天性心臟病嬰兒，術(shù)后早期拔除氣管插管是安全可行的。本研究表明，體重、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、室間隔缺損大小、CPB時(shí)間在單因素及多因素分析中均有差異性，說明體重、室間隔缺損大小、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及CPB時(shí)間長(zhǎng)短是術(shù)后能否早期拔管的主要影響因素。提高體外循環(huán)水平，減輕體外循環(huán)對(duì)全身各臟器功能的損害，提高手術(shù)操作技巧，縮短體外循環(huán)時(shí)間對(duì)于術(shù)后早期氣管插管拔管是十分必要的。需注意以下幾點(diǎn)情況：

1.肺臟是受體外循環(huán)影響的主要臟器之一，由于體外循環(huán)灌注技術(shù)的日漸發(fā)展及完善，體外循環(huán)術(shù)后患兒肺部并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均顯著降低，但體外循環(huán)術(shù)后肺功能障礙的發(fā)生率仍高達(dá)15%～30%，在先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的嬰幼兒病例中尤其突出［10］。先天性心臟病患兒肺部常存在其他問題，許多患兒術(shù)前肺部血管床即存在結(jié)構(gòu)異常，術(shù)后肺循環(huán)不穩(wěn)定，許多術(shù)前合并肺高壓或肺血流明顯增多的患兒圍術(shù)期容易發(fā)生遷延不愈的呼吸道感染，甚至肺不張。此外，增寬的肺動(dòng)脈或左心房壓迫氣道，常引起左支氣管狹窄，也會(huì)使此類患兒術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響術(shù)后恢復(fù)。本組病例中術(shù)前合并肺部感染或重癥肺炎或肺不張等呼吸道嚴(yán)重感染者30例，22例術(shù)前肺部感染得到控制后行心臟手術(shù)實(shí)現(xiàn)早期拔管，拔管后予合理使用抗生素、積極靜脈泵注氨溴索祛痰、加強(qiáng)霧化吸痰及胸部物理治療，未再出現(xiàn)二次插管；對(duì)術(shù)前反復(fù)喘息的患兒行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)7例合并左支氣管狹窄，2例左支氣管狹窄＞50%，1例左支氣管狹窄＞75%，其余4例略窄；其中5例實(shí)現(xiàn)早期拔管，術(shù)后積極靜脈泵注氨溴索祛痰，氨茶堿擴(kuò)張支氣管，加強(qiáng)霧化吸痰及胸部物理治療未再出現(xiàn)二次插管。因此，我們認(rèn)為圍術(shù)期呼吸治療的重點(diǎn)在于：①對(duì)于術(shù)前存在肺部感染內(nèi)科治療困難的危重患兒應(yīng)積極合理使用抗生素，并加強(qiáng)肺部護(hù)理以及強(qiáng)心利尿等綜合治療，待肺部炎癥得到基本控制，且心功能改善后行亞急診手術(shù)，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)胸部護(hù)理，可多次留取痰液等分泌物以尋找致病菌指導(dǎo)合理使用抗生素；②對(duì)術(shù)前存在反復(fù)喘息或肺不張的患兒建議術(shù)前行胸部CT排除氣道狹窄，對(duì)存在氣道狹窄患兒拔管后應(yīng)積極擴(kuò)張支氣管及排痰處理；③術(shù)后積極氣道通暢引流痰液，加強(qiáng)胸部物理治療，特別是對(duì)術(shù)前有重癥肺炎或肺不張或合并氣管狹窄以及術(shù)后痰液黏稠、排出不暢者可應(yīng)用鹽酸氨溴索靜脈輸入，并及時(shí)行胸部物理治療，即適度胸部震蕩，定時(shí)翻身拍背促進(jìn)痰液排出，盡量避免或減少出現(xiàn)肺不張；④注意無菌操作，降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率；⑤術(shù)后早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍以減少炎性滲出，對(duì)于床邊胸片提示肺間質(zhì)水腫者應(yīng)用人血白蛋白以提高血漿膠體滲透壓減輕組織水腫；⑥對(duì)術(shù)后肺部氧合較差患兒撤機(jī)后可改頭罩給氧或CPAP過渡，拔管后適當(dāng)鎮(zhèn)靜，予溫濕化吸氧。

2.低月齡先心病患兒心肌保持著許多胎兒心肌的特征，在結(jié)構(gòu)、功能、代謝等方面都處于未成熟階段［11］。術(shù)前患兒心力衰竭，心室負(fù)荷增大使得心室功能低下，將影響心肌保護(hù)，使術(shù)后心功能不全；術(shù)中心肌缺血損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)損傷對(duì)心肌都會(huì)造成組織、細(xì)胞、以及分子水平不同程度的結(jié)構(gòu)及功能損傷。因此，在未成熟心肌中應(yīng)當(dāng)特別重視避免手術(shù)操作和體外循環(huán)對(duì)心肌的直接損傷［11］。本組病例中1例術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征，予以加強(qiáng)心功能，積極利尿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡后恢復(fù)。心律失常亦是常見術(shù)后并發(fā)癥。患兒術(shù)前壓力或容量超負(fù)荷，造成心肌功能受損，是術(shù)后并發(fā)心律失常的主要原因，此外導(dǎo)致術(shù)后早期心律失常的因素還有：體外循環(huán)、傳導(dǎo)系統(tǒng)受損、心肌損傷、電解質(zhì)紊亂等［12］。本組病例中，2例出現(xiàn)術(shù)后室上性心動(dòng)過速，予以西地蘭及胺碘酮治療后恢復(fù)竇性心律；1例術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，予以放置臨時(shí)起搏器后術(shù)后3 d恢復(fù)竇性心律。先天性心臟病術(shù)后早期出現(xiàn)的心律失常應(yīng)盡快糾正電解質(zhì)失衡，并予以藥物或非藥物治療。我們認(rèn)為心肌保護(hù)的重點(diǎn)在于細(xì)致的麻醉管理、術(shù)中良好的心肌保護(hù)、恰當(dāng)?shù)墓嘧⒎绞胶途康耐饪萍夹g(shù)，包括：①術(shù)前合并充血性心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓患兒應(yīng)積極予以吸氧、強(qiáng)心、利尿等改善心功能；②小嬰兒體溫中樞發(fā)育尚不成熟，體溫調(diào)節(jié)能力差，體外循環(huán)開始前應(yīng)盡量維持手術(shù)室溫度在25℃～30℃之間，避免室溫過低而致循環(huán)障礙；③體外循環(huán)選用預(yù)充量小的優(yōu)質(zhì)膜肺及縮短各種管道減少預(yù)充量，提高晶膠比，減輕組織水腫，嚴(yán)格控制體液平衡及循環(huán)穩(wěn)定；④嬰幼兒未成熟心肌對(duì)缺血缺氧及手術(shù)的耐受性差，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注冷HTK停搏液心肌保護(hù)的效果較好，時(shí)間長(zhǎng)，且無需重復(fù)灌注，可縮短心肌阻斷時(shí)間；強(qiáng)調(diào)術(shù)中平衡超濾和停機(jī)后改良超濾，盡量減輕術(shù)后肺水腫；⑤手術(shù)操作宜快速輕柔，減少對(duì)心肌的機(jī)械損傷，盡可能采取經(jīng)右房切口，注意術(shù)后右心功能的保護(hù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間并防止出現(xiàn)術(shù)后殘余分流；⑥心臟復(fù)跳后積極予以血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素等）強(qiáng)心，宜小劑量多種血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用，減少大劑量強(qiáng)心藥物的副作用，特別是對(duì)于低月齡低體重術(shù)前常合并心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓的患兒。

3.術(shù)后液體管理也是術(shù)后早期氣管插管拔管策略的重點(diǎn)之一。術(shù)后早期維持出入量處于輕度負(fù)平衡狀態(tài)，利尿劑可間隔給藥或持續(xù)靜脈泵入以維持穩(wěn)定的血藥濃度，從而保持循環(huán)穩(wěn)定及體液平衡。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)糾正低蛋白血癥并注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

早期拔除氣管插管不但可以減少先天性心臟病患兒手術(shù)后肺部并發(fā)癥，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，同時(shí)可縮短患兒ICU住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。低月齡小嬰兒先天性心臟病術(shù)后能否實(shí)行早期拔管不僅與患兒本身病情嚴(yán)重程度有關(guān)，更與麻醉技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、外科技術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)水平相關(guān)。通過本組病例回顧分析，我們發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形簡(jiǎn)單但術(shù)前病情嚴(yán)重的低月齡低體重先天性心臟病嬰兒，通過術(shù)前積極抗感染，術(shù)中良好的心肌保護(hù)，細(xì)致的體外循環(huán)技術(shù)及精湛的外科技術(shù)，以及術(shù)后維持循環(huán)穩(wěn)定，積極呼吸道管理，維持內(nèi)環(huán)境平衡等處理后，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒大多是可以實(shí)現(xiàn)早期拔管的，而體重、室間隔缺損大小、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及CPB時(shí)間長(zhǎng)短是術(shù)后能否早期拔管的主要影響因素。

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（本文編輯：仇 君）

本文引用格式：施經(jīng)添，何倫德，金凌暉，等.影響6月齡以下嬰兒室間隔缺損手術(shù)后早期氣管拔管的因素分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：386—390.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.017.

Citing this article as：Shi JT，He LD，Jin LH，et al.Influencing factors of early tracheal extubation after operation of ventricular septal defect in infants aged under6months［J］. JClin Ped Sur，2017，16（4）：386—390.DOI：10.3969／j. issn.1671—6353.2017.04.017.

Influencing factors of early tracheal extubation after operation of ventricular septal defect in infants aged under 6 months.

Shi Jingtian，HeLunde，Jin Linghui，Huang Huiyi，F(xiàn)u Minghong.Department of Pediatric Cardiac Surgery，Affiliated Quanzhou Children＇s Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)ujian 362000，China.Corresponding author：Shi Jingtian，Email：9803005sjt＠163.com

ObjectiveTo analyze the influencing factors of early tracheal extubation after operation of ventricular septal defect（VSD）in infants aged under6months.M ethods In recent3 years，operationswere performed for 70 VSD infants aged under 6 months.Based upon timing of tracheal extubation，they were divided into two groups.Body weight，age，cardiopulmonary bypass time，aortic cross-clamping time，diameter size of ventricular septal defect，presence of lung infection，pulmonary hypertension and tracheal stenosiswere collected for two groups and entered into computer using SPSSby two research assistants.Univariate andmultivariate logistic regression analyseswere used for identifying the possible risk factors and analyzing the influencing factors of early tracheal extubation after operation of VSD.Results Among them，51 cases had early extubation. Multivariate analysis revealed thatbody weight，aortic cross-clamping time，cardiopulmonary bypass time and diameter size of ventricular septal defectwere significantly associated with early tracheal extubation.Conclusion For low-weight infants with congenital heart disease，early tracheal extubation is both safe and feasible.And body weight，aortic cross-clamping time，cardiopulmonary bypass time and diameter size of ventricular septal defect are important influencing factors of early tracheal extubation after operation.

Infant；Ventricular Septal Defect；Tracheal Extubation

?.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（16）：13—15.

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doi：10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.017

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院泉州市兒童醫(yī)院小兒心 外科（福建省泉州市，362000），Email：9803005sjt＠163.com