從保險(xiǎn)投訴看理賠給付糾紛

夏淑媛

理賠、給付糾紛占到了財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛投訴總量的75.74%，在人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛投訴總量中的占比達(dá)30.9%。

銷(xiāo)售誤導(dǎo)和理賠難一直是保險(xiǎn)行業(yè)最頭疼的頑疾，也是影響保險(xiǎn)行業(yè)聲譽(yù)最嚴(yán)重的兩個(gè)問(wèn)題。尤其是理賠，“投保容易理賠難”是很多人對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)的固有印象。保監(jiān)會(huì)久下重拳整治而不絕，保險(xiǎn)消費(fèi)者的投訴中，無(wú)論是財(cái)險(xiǎn)還是壽險(xiǎn)，這兩項(xiàng)皆為最主要的投訴。

保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《2016保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴報(bào)告》顯示，中國(guó)保監(jiān)會(huì)及各地保監(jiān)局接收的有效投訴事項(xiàng)中，涉及保險(xiǎn)公司合同糾紛類(lèi)投訴29651個(gè)，占投訴事項(xiàng)總量的91.40%;涉嫌保險(xiǎn)公司違法違規(guī)類(lèi)投訴2696個(gè)，占比8.31%;涉及中介機(jī)構(gòu)合同糾紛類(lèi)投訴75個(gè)，占比0.23%;涉嫌中介機(jī)構(gòu)違法違規(guī)類(lèi)投訴20個(gè)，占比0.06%。在所有投訴中，理賠、給付糾紛占到了財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛投訴總量的75.74%，在人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛投訴總量中的占比達(dá)30.9%。

財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)

消費(fèi)者投訴事項(xiàng)涉及財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的共有16403個(gè)，其中，保險(xiǎn)公司合同糾紛類(lèi)投訴15965個(gè)，涉嫌違法違規(guī)類(lèi)投訴382個(gè);保險(xiǎn)中介合同糾紛類(lèi)投訴51個(gè)，涉嫌違法違規(guī)類(lèi)投訴5個(gè)。從投訴事項(xiàng)類(lèi)型看，保險(xiǎn)公司合同糾紛類(lèi)投訴占比97.33%，投訴較多的仍然是理賠糾紛，理賠/給付糾紛12077個(gè)，占合同糾紛投訴總量的75.65%;承包糾紛2412件，退保糾紛828件，保全糾紛164件，其他糾紛484件，見(jiàn)圖1。其中，車(chē)險(xiǎn)理賠糾紛10160個(gè)，占理賠糾紛的84.13%。投訴問(wèn)題主要表現(xiàn)為：公司依據(jù)合同條款做出拒賠或免賠決定，但消費(fèi)者不接受;雙方就維修方案、配件價(jià)格及工時(shí)價(jià)格產(chǎn)生爭(zhēng)議;理賠時(shí)效過(guò)長(zhǎng)、理賠材料煩瑣、消費(fèi)者感受差等。

人身險(xiǎn)

消費(fèi)者投訴事項(xiàng)涉及人身險(xiǎn)的共有16039個(gè)。其中，保險(xiǎn)公司合同糾紛類(lèi)投訴13686個(gè)，涉嫌違法違規(guī)類(lèi)投訴2314個(gè);保險(xiǎn)中介合同糾紛類(lèi)投訴24個(gè)，涉嫌違法違規(guī)類(lèi)投訴15個(gè)。從投訴事項(xiàng)類(lèi)型看，保險(xiǎn)公司合同糾紛類(lèi)投訴中，承保糾紛5651個(gè)，占比41.29%，主要反映銷(xiāo)售人員對(duì)條款講解不清、未盡告知說(shuō)明義務(wù)、對(duì)方明確拒絕仍撥打電話(huà)等問(wèn)題。理賠/給付糾紛4230個(gè)，占比30.91%，見(jiàn)圖2。其中主要涉及疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)責(zé)任糾紛，消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司以觀察期出險(xiǎn)、帶病投保、不屬于理賠范圍、疾病或傷殘等級(jí)未達(dá)到賠付條件等理由拒賠有爭(zhēng)議。退保糾紛1943個(gè)，占比14.20%，主要是對(duì)退保條件、手續(xù)及退保金額的爭(zhēng)議。

在人身險(xiǎn)涉嫌保險(xiǎn)公司違法違規(guī)類(lèi)投訴中，各類(lèi)銷(xiāo)售違規(guī)2068個(gè)，占違法違規(guī)投訴總量的89.37%，其中涉嫌欺詐誤導(dǎo)2015個(gè)，主要表現(xiàn)在承諾高收益或不如實(shí)告知收益情況、以銀行理財(cái)、存款、基金等其他金融產(chǎn)品名義宣傳銷(xiāo)售保險(xiǎn)產(chǎn)品、誘導(dǎo)投保人不如實(shí)告知健康狀況、不如實(shí)回答回訪問(wèn)題、代客戶(hù)簽字、代抄寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)提示語(yǔ)、以保單升級(jí)為由誘導(dǎo)消費(fèi)者退保已有保單購(gòu)買(mǎi)新保險(xiǎn)等。

銷(xiāo)售渠道看，投訴較多的涉及個(gè)人代理7802件，占比48.64%;銀郵渠道3389件，占比21.13%。從險(xiǎn)種看，投訴較多是分紅險(xiǎn)5803件，占比36.18%;普通人壽保險(xiǎn)4047件，占比25.23%;意外險(xiǎn)2389件，占比14.89%。

鏈接

3月31日，安達(dá)中國(guó)發(fā)布了其于2016年四季度開(kāi)展的代理人和經(jīng)紀(jì)人調(diào)查結(jié)果。此次調(diào)查針對(duì)北、上、廣及江蘇等地的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和代理人展開(kāi)，其中將近2/3的參與者來(lái)自國(guó)際保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人， 參與調(diào)查的經(jīng)紀(jì)公司中有近半數(shù)員工規(guī)模超過(guò)300人。調(diào)查結(jié)果顯示，理賠處理是調(diào)查對(duì)象選擇保險(xiǎn)公司時(shí)最看重的因素，見(jiàn)附圖1?附圖2。

當(dāng)談到選擇保險(xiǎn)公司的重要考量時(shí)，調(diào)查對(duì)象認(rèn)為理賠處理是最為重要的方面。其他方面的考量還包括承保能力、條款和條件、報(bào)價(jià)響應(yīng)速度。

卓越的承保專(zhuān)長(zhǎng)和遍布全球的網(wǎng)絡(luò)是經(jīng)紀(jì)人選擇外資保險(xiǎn)公司而非本地保險(xiǎn)公司的主要原因。較少的調(diào)查對(duì)象選擇僅將財(cái)務(wù)實(shí)力作為選擇外資保險(xiǎn)公司的依據(jù)，見(jiàn)附圖2。

調(diào)查結(jié)果也顯示出在某些險(xiǎn)種上，外資保險(xiǎn)公司相對(duì)于本土保險(xiǎn)公司具有一定優(yōu)勢(shì)，其中包括商業(yè)綜合責(zé)任險(xiǎn)、董事及高級(jí)管理人員責(zé)任險(xiǎn)、產(chǎn)品完工責(zé)任險(xiǎn)和職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)，調(diào)查對(duì)象更傾向于選擇外資保險(xiǎn)公司。其他險(xiǎn)種如一般財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、建工險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn)等外資沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。原因是市場(chǎng)上幾乎所有財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司都可以提供此類(lèi)產(chǎn)品，因此價(jià)格是主要考慮因素。而綜合責(zé)任險(xiǎn)或金融險(xiǎn)這類(lèi)需要專(zhuān)業(yè)核保支持的險(xiǎn)種，外資公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、核保、風(fēng)險(xiǎn)管理及理賠方面具有更多的經(jīng)驗(yàn)。