COPD患者整合照護(hù)模式分析及相關(guān)策略研究

鐘小紅邱 恒 趙海金 朱順芳 李 陽 黃 康 耿仁文

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515

·專題研究·

COPD患者整合照護(hù)模式分析及相關(guān)策略研究

鐘小紅*邱 恒 趙海金 朱順芳 李 陽 黃 康 耿仁文

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515

目的：明確慢性阻塞性肺疾病(Chronic Cbstractive Pulmonary Disease, COPD)穩(wěn)定期患者整合照護(hù)模式的基本結(jié)構(gòu)與關(guān)鍵要素，提出發(fā)展策略。方法：通過文獻(xiàn)檢索，以慢病管理模型為理論框架對(duì)COPD整合照護(hù)方案相關(guān)研究進(jìn)行分析歸納。結(jié)果：共納入16篇文獻(xiàn)13項(xiàng)研究。大多數(shù)研究對(duì)象為老年人，COPD嚴(yán)重程度為中度以上；有以醫(yī)院為中心、以社區(qū)為中心兩種類別的10種整合照護(hù)模式；均包括慢病管理模型2(含)個(gè)以上維度4～12項(xiàng)組織要素：所有整合照護(hù)方案均任命了一位協(xié)調(diào)員，制定了隨訪方案；9項(xiàng)包含社區(qū)資源的整合照護(hù)方案均有決策支持，主要方式是提供臨床指南及決策過程中整合了專家資源；13項(xiàng)研究都包含患者自我管理，主要包括健康教育、行為管理及改善(10項(xiàng))。結(jié)論：COPD整合照護(hù)方案可以依據(jù)慢病管理模型構(gòu)建，建議包括至少兩個(gè)維度的4項(xiàng)組織要素。其核心內(nèi)容是任命協(xié)調(diào)人，制定隨訪方案，社區(qū)參與的照護(hù)方案必須給予決策支持。通過健康教育與包含行動(dòng)計(jì)劃的行為管理與改善支持患者自我管理。通過信息系統(tǒng)暢通醫(yī)療服務(wù)人員與患者溝通渠道。

慢性阻塞性肺疾?。?整合照護(hù)； 文獻(xiàn)分析

隨著人口老齡化的快速發(fā)展，慢性病的挑戰(zhàn)加劇呢，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)，給各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)。整合照護(hù)(Integrated care)作為解決這一問題的醫(yī)療服務(wù)模式得到了廣泛認(rèn)可。整合照護(hù)，又稱整合醫(yī)療服務(wù)，是以患者為中心，通過協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供連續(xù)、協(xié)同的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，必要時(shí)包括社會(huì)照料服務(wù)。[1]國際上認(rèn)為這是一種更高效、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生供給方法，整合碎片化的醫(yī)療服務(wù)，改善患者臨床結(jié)果和生活質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)效率并降低費(fèi)用。[2- 3]慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是全球性的重要公共衛(wèi)生問題，其疾病負(fù)擔(dān)呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，居我國疾病負(fù)擔(dān)首位。在我國，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)同和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制[2]，COPD患者急性發(fā)作入院治療結(jié)束后通常直接回家，缺少后續(xù)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[4]，院后疾病風(fēng)險(xiǎn)較高。以往研究多關(guān)注疾病管理范疇內(nèi)各項(xiàng)干預(yù)措施對(duì)COPD患者愈后及醫(yī)療資源使用的影響。[5- 7]Adams首次關(guān)注到醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)變革對(duì)COPD患者綜合管理的效果，研究發(fā)現(xiàn)使用CCM至少兩個(gè)維度的管理策略才能夠有效減少醫(yī)療資源的使用。[8]但是該研究沒有對(duì)各方案作進(jìn)一步分析。本研究借鑒Adams的研究，通過系統(tǒng)檢索國際上較為成功的整合照護(hù)模式相關(guān)研究，對(duì)其照護(hù)方案進(jìn)行分析，明確其組織結(jié)構(gòu)及關(guān)鍵要素，為構(gòu)建我國COPD患者整合照護(hù)模式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻(xiàn)檢索參照系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告條目的步驟開展[9]，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、ScienceDirect、EMbase、Cochrane Library,使用關(guān)鍵詞、題目和摘要檢索。由于尚未對(duì)“整合照護(hù)”進(jìn)行規(guī)范的術(shù)語界定，許多研究可能冠以不同的名稱，如“integrated care”、“integrated delivery networks”、 “continuous care”、“case management”、“disease management”、“seamless care”、“shared care”、“transmural care”和“intermediate care”[10]，本研究采用上述檢索詞加“COPD”或“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”進(jìn)行檢索。為獲得更全面的整合照護(hù)方案相關(guān)資料，對(duì)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)檢索。為確保檢出文獻(xiàn)的質(zhì)量及代表性，制定以下納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究?jī)?nèi)容：對(duì)COPD患者實(shí)施整合照護(hù)相關(guān)研究；(2)研究對(duì)象與方法：以COPD為主要疾病的患者相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究或自身前后對(duì)照試驗(yàn)；(3)主要結(jié)局指標(biāo)包含生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、活動(dòng)耐力評(píng)價(jià)以及COPD患者急性發(fā)作相關(guān)數(shù)據(jù)，次要指標(biāo)包括患者各類臨床結(jié)果及過程質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)等，并且其中一項(xiàng)指標(biāo)有顯著改善；(4)隨訪期3個(gè)月以上；(5)可獲得全文且整合照護(hù)方案描述清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)非英文文獻(xiàn)；(2)COPD患者存在嚴(yán)重的共患病；(3)關(guān)于COPD患者院內(nèi)臨床照護(hù)方面的研究；(4)主要關(guān)注某一項(xiàng)干預(yù)措施的研究，如肺康復(fù)、出院計(jì)劃、氧療、健康教育等。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，首先由兩位審核員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如意見不統(tǒng)一，交由第一作者審閱。

1.2 分析方法與數(shù)據(jù)收集

本研究以慢病照護(hù)模型(Chronic Care Model，CCM)為理論框架，基于文獻(xiàn)回顧將整合照護(hù)方案分為4個(gè)維度15項(xiàng)組織要素(表1)。[8,11]利用Excel 2013對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。提取的主要內(nèi)容包括：研究的基本信息及設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象人口學(xué)特征、整合照護(hù)模式的組織形式等。采用循證醫(yī)學(xué)回溯審查小組(the Cochrane Back Review Group)建立的效度標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，大于等于6分的研究表示其質(zhì)量較高。[5]由兩位審核員獨(dú)立完成全文數(shù)據(jù)提取，有不同意見時(shí)通過研究小組討論決定，第一作者對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行審核以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

表1 慢病管理模型組織要素

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)的篩選流程如圖1所示，根據(jù)檢索式共檢出文獻(xiàn)770篇，排除各數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn)74篇后，剩余文獻(xiàn)696篇。閱讀標(biāo)題和摘要后剩余160篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步閱讀全文及檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)后納入16篇13項(xiàng)研究。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 研究項(xiàng)目的基本特征

選取的13項(xiàng)研究中，12項(xiàng)來自經(jīng)合組織國家。

8項(xiàng)研究方法學(xué)的質(zhì)量評(píng)分大于等于6，說明納入的研究總體質(zhì)量較高。研究對(duì)象以老年人為主，平均年齡61～74歲，疾病嚴(yán)重程度中度及以上，其中5項(xiàng)研究的研究對(duì)象為重度(極重度)COPD患者。13項(xiàng)研究中有4項(xiàng)明確指出研究對(duì)象存在共患病，其中最高者平均存在6種共患病(表2)。

2.3 整合照護(hù)模式分析

本文將納入的13項(xiàng)研究根據(jù)表1內(nèi)容進(jìn)行分析，有10種方案(表3)。從服務(wù)鏈上看，涵蓋了醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及社會(huì)性照料機(jī)構(gòu)。其中4項(xiàng)研究以醫(yī)院為中心獨(dú)立完成COPD患者整合照護(hù)，借助信息系統(tǒng)、電話等方式將服務(wù)延伸至家庭[13,15-16,27]；3項(xiàng)研究以醫(yī)院為中心，通過信息系統(tǒng)、醫(yī)院呼叫中心或者醫(yī)院整合照護(hù)中心聯(lián)合社區(qū)資源實(shí)施整合照護(hù)[17,19-20]；6項(xiàng)以社區(qū)為中心的研究，通過出院計(jì)劃、咨詢電話、信息系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診流程、呼叫中心、聯(lián)席會(huì)議等不同方式整合專家資源[12,18,22,23-24,26]。采用頻率最高的CCM組織要素有3項(xiàng)，分別是：指定一名醫(yī)療服務(wù)人員擔(dān)任協(xié)調(diào)人以提高服務(wù)體系的協(xié)同與連續(xù)；有計(jì)劃的持續(xù)的隨訪、健康教育。其次是患者行為管理或改善，醫(yī)療服務(wù)中采用了循證證據(jù)及臨床指南、整合專家資源。10種方案最多包含4個(gè)維度12項(xiàng)組織要素，最少使用了兩個(gè)維度中4項(xiàng)組織要素，大多數(shù)方案包含3個(gè)維度中的8～9項(xiàng)組織要素。

表2 研究項(xiàng)目的基本特征

表3 整合照護(hù)模式分析

注：*為協(xié)調(diào)員；括號(hào)內(nèi)為所采用的CCM組織要素

2.3.1 醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

13項(xiàng)研究均指定一位協(xié)調(diào)員，主要由呼吸科?？谱o(hù)士(Respiratory Nurse Specialist，RNS)或全科醫(yī)生(General Physician，GP)、呼吸治療師(Respiratory Therapist, RT)、開業(yè)護(hù)士(Practice Nurse，PN)擔(dān)任。協(xié)調(diào)員主要職責(zé)包括患者綜合評(píng)估、健康教育、患者專業(yè)咨詢、社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)決策支持及專家資源整合、各層級(jí)多專業(yè)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)以及執(zhí)行、調(diào)整或協(xié)調(diào)落實(shí)照護(hù)計(jì)劃等。13項(xiàng)研究均制定了隨訪計(jì)劃，隨訪形式包括電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪、連接便攜式醫(yī)療檢測(cè)儀器的遠(yuǎn)程監(jiān)控或者信息系統(tǒng)隨訪等。9項(xiàng)研究組建了多學(xué)科或者跨層級(jí)的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，主要有呼吸科醫(yī)生(Respiratory Physician，RP)、RNS、RT、GP、PN、全科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、社工等。6項(xiàng)研究提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，主要措施有向患者提供個(gè)案管理員咨詢電話、RNS到社區(qū)坐診、設(shè)立呼叫中心、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、服務(wù)熱線等方式。為激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與COPD整合照護(hù)，3項(xiàng)研究提到對(duì)醫(yī)護(hù)人員的門診隨訪、加班服務(wù)、在線咨詢等醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。

2.3.2決策支持

為提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)能力，9項(xiàng)研究聯(lián)合了社區(qū)資源的整合照護(hù)模式，向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供COPD的診療策略及服務(wù)指南，并通過信息系統(tǒng)、聯(lián)合門診、建立轉(zhuǎn)診路徑、在線咨詢等形式整合專家資源。另外，6項(xiàng)研究提到向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供COPD診療指南相關(guān)培訓(xùn)；5項(xiàng)研究提到對(duì)整合照護(hù)進(jìn)行全過程監(jiān)控、分析以保證服務(wù)質(zhì)量。兩項(xiàng)研究通過使用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療記錄表格來降低GP及社區(qū)護(hù)士病情觀察與評(píng)估的難度。

2.3.3 自我管理

13項(xiàng)研究均提供了COPD患者自我管理相關(guān)的健康教育，教育對(duì)象包括患者或其家屬；教育形式包括1～2小時(shí)面對(duì)面的授課、提供健康教育手冊(cè)、疾病專題網(wǎng)站學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)持續(xù)推送學(xué)習(xí)信息等；健康教育內(nèi)容包括疾病一般知識(shí)、藥物治療、自我疾病管理技術(shù)如急性加重的早期識(shí)別、戒煙、吸入器使用、鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、疫苗等內(nèi)容；照護(hù)者培訓(xùn)還包括疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估、肺功能檢測(cè)及治療指南等。10項(xiàng)研究包含患者行為管理及改善，主要通過信息系統(tǒng)、電話、門診、專題學(xué)習(xí)網(wǎng)站等形式給予患者及其照顧者自我管理方面的專業(yè)支持。其中8項(xiàng)采用了行動(dòng)計(jì)劃(Action plan)，包括3項(xiàng)研究使用了“交通燈系統(tǒng)”監(jiān)測(cè)患者病情變化，一項(xiàng)研究采用了標(biāo)準(zhǔn)化癥狀觀察表格以降低患者自我觀察難度，幫助患者及早認(rèn)知并治療COPD急性發(fā)作；部分研究還包含個(gè)性化管理和康復(fù)計(jì)劃，如用藥處方清單、活動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃等；4項(xiàng)研究采用患者動(dòng)機(jī)激勵(lì)以鼓勵(lì)患者參與自我管理增加自我效能，比如通過設(shè)定階段性的行為改善目標(biāo)幫助患者戒煙或者加強(qiáng)鍛煉。

2.3.4 臨床信息系統(tǒng)

本研究中8項(xiàng)方案建立了臨床信息系統(tǒng)或患者注冊(cè)系統(tǒng)，完成溝通協(xié)調(diào)、健康教育、遠(yuǎn)程監(jiān)控、提醒、決策支持、實(shí)施干預(yù)及數(shù)據(jù)收集和反饋，其他用以促進(jìn)信息交流的方案包括照護(hù)團(tuán)隊(duì)定期會(huì)議、社區(qū)及醫(yī)院通用的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療記錄、醫(yī)療記錄傳真、出院計(jì)劃呼叫中心、咨詢熱線等方式。可見信息系統(tǒng)建設(shè)改變了醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量管理流程，提高了服務(wù)效率，極大地促進(jìn)了服務(wù)鏈上醫(yī)療服務(wù)人員及患者的溝通。

3 討論及建議

整合照護(hù)是指以患者為中心的一系列跨機(jī)構(gòu)多專業(yè)的、協(xié)同的、有計(jì)劃的照護(hù)服務(wù)，強(qiáng)調(diào)服務(wù)鏈上不同機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)之間基于一個(gè)整體來運(yùn)作，發(fā)揮各自不同的作用[1,3]，目的是彌補(bǔ)碎片化的醫(yī)療服務(wù)體系，提高長(zhǎng)期復(fù)雜性疾病患者的照護(hù)質(zhì)量、生活質(zhì)量、滿意度及醫(yī)療服務(wù)效率。[28]本文結(jié)合CCM模型，提出我國COPD患者整合照護(hù)模式發(fā)展策略。

3.1 有效發(fā)揮協(xié)調(diào)人的作用，通過隨訪提高服務(wù)的連續(xù)性

COPD整合照護(hù)方案中臨床服務(wù)體系再設(shè)計(jì)的主要措施包括指定RNS、RT、GP及PN為協(xié)調(diào)員，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定隨訪計(jì)劃等方式提高服務(wù)的協(xié)同、連續(xù)與可及性。在我國，RNS缺少營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)及心理治療等相關(guān)知識(shí)[27]，GP普遍缺少COPD管理相關(guān)知識(shí)[29]，RT培訓(xùn)與設(shè)置尚處于起步階段，沒有PN這一職業(yè)設(shè)置。因此，在我國推動(dòng)COPD整合照護(hù)首先應(yīng)加強(qiáng)GP及RNS有關(guān)COPD管理的知識(shí)技能培訓(xùn)，推動(dòng)RT、PN的培養(yǎng)與設(shè)置，并給予其充分的專業(yè)支持，明確其工作職責(zé)，使其得以勝任協(xié)調(diào)人的工作。其次，由于我國碎片化的醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺少明確的分工和協(xié)作機(jī)制。因此，有必要清晰定義COPD整合照護(hù)方案中各專業(yè)及各機(jī)構(gòu)在服務(wù)中的功能定位及職責(zé)，建立起正式的溝通與轉(zhuǎn)診流程，以保障服務(wù)的協(xié)同連續(xù)。例如明確COPD患者隨訪管理的方式、內(nèi)容與職責(zé)，建立COPD患者急性發(fā)作評(píng)估、會(huì)診與轉(zhuǎn)診的工作流程與機(jī)制。另外，移動(dòng)醫(yī)療及遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在COPD的綜合管理方面發(fā)揮了越來越重要的作用。[30]但是我國現(xiàn)有法律層面沒有明確界定遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)方法律責(zé)任，互聯(lián)網(wǎng)行醫(yī)及網(wǎng)絡(luò)處方存在政策限制，對(duì)電子病歷的合法性、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息的安全性存在質(zhì)疑。[30- 33]未來需要立法部門及衛(wèi)生行政管理部門就這些問題及時(shí)立法并完善相關(guān)政策，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療及移動(dòng)醫(yī)療在COPD整合照護(hù)方面的運(yùn)用。

3.2 加強(qiáng)對(duì)社區(qū)參與照護(hù)的決策支持

決策支持是促進(jìn)臨床指南在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的運(yùn)用，系統(tǒng)、持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量的重要措施。納入本研究的9項(xiàng)整合照護(hù)方案主要通過提供治療指南及整合專家資源，其次是通過培訓(xùn)與過程質(zhì)量管理來實(shí)現(xiàn)決策支持。我國現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在臨床診療指南更新相對(duì)滯后，基層醫(yī)生在COPD疾病理論與診療和慢性病管理等方面知識(shí)掌握不夠全面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息流通不暢、轉(zhuǎn)診路徑不清晰、服務(wù)水平不高等問題，與國內(nèi)COPD診療指南所要求慢病管理目標(biāo)不符。[34]因此，當(dāng)社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同參與COPD整合照護(hù)時(shí)要重視通過多種途徑實(shí)現(xiàn)決策支持以提高社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)決策能力，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理。如通過臨床指南及時(shí)更新、給予專家指導(dǎo)、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管、建立整合照護(hù)路徑以及聯(lián)通醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)來改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.3 提供患者自我管理支持

COPD患者自我管理支持的主要目的是鼓勵(lì)患者與其照護(hù)者主動(dòng)學(xué)習(xí)自我管理的知識(shí)與技能，積極參與并承擔(dān)起自我管理的責(zé)任，改善自我管理。本文研究結(jié)果顯示，COPD自我管理支持方式主要是通過健康教育、行動(dòng)計(jì)劃等方式對(duì)患者行為進(jìn)行管理。健康教育輔以行動(dòng)計(jì)劃是COPD患者生活質(zhì)量改善綜合策略的第一步。[35]2015年COPD急性發(fā)作/加重指南推薦聯(lián)合使用健康教育與紙質(zhì)行動(dòng)計(jì)劃可以有效預(yù)防急性發(fā)作，降低住院及門診次數(shù)。[36]COPD行動(dòng)計(jì)劃是提供給患者用于日常癥狀管理與應(yīng)對(duì)急性發(fā)作，幫助明確就診時(shí)機(jī)的管理工具[7]，目前我國暫無使用COPD行動(dòng)計(jì)劃的報(bào)道及研究。中國的COPD患者缺少疾病相關(guān)的基本知識(shí)與疾病管理知識(shí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素缺乏認(rèn)識(shí)，管理行為水平較低，尤其是農(nóng)村患者。[37]因此，建議我國在制定COPD整合照護(hù)方案時(shí)首先要通過多種途徑持續(xù)給予COPD患者及其照顧者自我管理相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，其次推廣采用行動(dòng)計(jì)劃，教會(huì)患者使用以應(yīng)對(duì)COPD急性發(fā)作。另外通過隨訪、行為改善計(jì)劃、遠(yuǎn)程監(jiān)控、加強(qiáng)溝通等給予患者不間斷的專業(yè)支持，改善患者自我管理水平。

3.4 提高信息化基礎(chǔ)質(zhì)量、推動(dòng)共享信息平臺(tái)建設(shè)

整合照護(hù)方案中臨床信息系統(tǒng)主要包括兩個(gè)方面的作用：便于各級(jí)醫(yī)護(hù)人員與患者的信息共享和溝通交流；便于挖掘和管理整合照護(hù)方案的特征及結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)。信息技術(shù)在整合照護(hù)方案的使用將極大提高醫(yī)療服務(wù)的效率。我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)尚未完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，不同機(jī)構(gòu)間電子健康病歷無法兼容，目前作為信息載體的出院報(bào)告質(zhì)量不高且傳遞不暢，臨床信息系統(tǒng)主要用于院內(nèi)管理而不是機(jī)構(gòu)間協(xié)作服務(wù)，導(dǎo)致院后醫(yī)療服務(wù)提供者及患者無法獲得有效信息，不利于醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)與協(xié)同以及整合照護(hù)方案的實(shí)施。因此，在信息化平臺(tái)未能建立之時(shí)，提高出院報(bào)告的質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可采用互認(rèn)的制式表格，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)、不同專業(yè)之間信息的連續(xù)；另一方面，積極推動(dòng)共享的信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，輔助以電話、移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、物聯(lián)網(wǎng)等信息通訊技術(shù)促進(jìn)整合照護(hù)方案實(shí)施。

3.5 強(qiáng)化外部資源與政策保障

由于篇幅所限，本研究主要關(guān)注整合照護(hù)方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，未對(duì)各方案的外部環(huán)境及支持政策進(jìn)行研究。推動(dòng)整合醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，政府層面在財(cái)政與專業(yè)方面的重視與激勵(lì)必不可少。[40]醫(yī)療體系整合與協(xié)作有賴于政府對(duì)于醫(yī)療資源的合理投入、清晰定位各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，以及醫(yī)療費(fèi)用支付制度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度的改革。納入本文的研究主要來自經(jīng)合組織國家，與這些地區(qū)及國家經(jīng)濟(jì)水平與醫(yī)療服務(wù)體系整合程度較高，政府及學(xué)術(shù)組織積極推動(dòng)支付體系改革、服務(wù)系統(tǒng)組織流程與結(jié)構(gòu)變革、醫(yī)療服務(wù)人員培訓(xùn)及統(tǒng)籌建立COPD整合照護(hù)路徑有關(guān)。[41- 43]在我國，按項(xiàng)目付費(fèi)以及主要支付住院費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清晰等因素阻礙了我國整合型醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。[2]因此，推動(dòng)COPD整合照護(hù)乃至建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系需要政府及政策制定者從醫(yī)療服務(wù)體系改革層面基于政策、資金、技術(shù)、人才等各方面進(jìn)行投入及整合。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為文獻(xiàn)研究，與實(shí)際COPD的照護(hù)模式有一定的差距。但是本研究納入的文獻(xiàn)均為經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證的臨床試驗(yàn)類文章，證明了其整合照護(hù)方案的科學(xué)性及可行性，均有較好的參照意義。其次，本研究關(guān)注“整合照護(hù)(integrated care)”及其近似詞的文獻(xiàn)，僅檢索了英文數(shù)據(jù)庫，納入研究的中國文獻(xiàn)只有一篇，因此可能存在目標(biāo)文獻(xiàn)的漏檢。然而，從納入文獻(xiàn)的整合照護(hù)方案來看，具有較好的代表性。再者，本文以CCM為理論框架，僅對(duì)整合照護(hù)方案做了最基本的要素分析，并未對(duì)其“組織”本身及其環(huán)境進(jìn)行系統(tǒng)分析。這是因?yàn)榧{入研究文獻(xiàn)對(duì)其外部環(huán)境及組織結(jié)構(gòu)描述有限，另外由于衛(wèi)生服務(wù)體系整合的多目標(biāo)性和復(fù)雜性，目前尚未形成廣泛共識(shí)的組織模型。而CCM廣泛運(yùn)用于慢性疾病整合照護(hù)管理，普遍認(rèn)為其范疇及要素基本涵蓋了COPD整合照護(hù)的內(nèi)容[1]，我國COPD整合照護(hù)仍然處于探索階段，尚未形成較為成熟的方案。因此，采用CCM模型對(duì)整合照護(hù)方案進(jìn)行分析仍具有較為重要的參考價(jià)值。未來可以基于整合照護(hù)模式發(fā)展理論[40]，結(jié)合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的情況，進(jìn)一步開展外部環(huán)境分析及組織方案的研究。另外，整合照護(hù)范疇包括社會(huì)照料服務(wù)、共患病管理等內(nèi)容，由于文體所限沒有納入本次研究。

4 小結(jié)

COPD整合照護(hù)方案可以依據(jù)CCM理論框架來構(gòu)建，建議至少包含兩個(gè)維度及4項(xiàng)以上組織要素。其核心內(nèi)容是以患者為中心，制定有計(jì)劃的持續(xù)的隨訪方案；任命協(xié)調(diào)人統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各專業(yè)間及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)；通過COPD綜合管理知識(shí)與臨床指南培訓(xùn)以及整合專家資源給予社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)決策支持，提高其服務(wù)質(zhì)量；通過給予患者及其家屬COPD自我管理相關(guān)知識(shí)與技能的健康教育鼓勵(lì)患者承擔(dān)疾病自我管理責(zé)任，采用以預(yù)防、及早識(shí)別治療COPD急性發(fā)作的行動(dòng)計(jì)劃在內(nèi)的持續(xù)的專業(yè)支持進(jìn)行患者COPD行為管理與改善。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis of integrated healthcare model for Chronic Obstructive Pulmonary Disease patients

ZHONGXiao-hong，QIUHeng，ZHAOHai-jin,ZHUShun-fang,LIYang,HUANGKang,GENGRen-wen

NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，GuangzhouGuangdong510515，China

Objective: The aim of this paper is to identify the basic organizational structure and the key elements of integrated healthcare model of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and propose an appropriate development strategy. Methods: Based on the literature review of research articles about integrated care on patients with COPD, an analysis was conducted with the help of the Chronic Care Model (CCM) which is a chronic disease management model. Results: From of a total 16 articles about 13 case studies were found. An integrated healthcare of COPD was carried out in 10 hospital-based or community-based care programs. Most of the patients were the elderly and health status were moderately severe or more severe. The components of healthcare programs varied from 4 to 12 included at least two CCM dimension. A coordinator or a case manager was appointed in all healthcare programs and a follow-up plan was made as well. Decision making was supported by clinic guideline and specialist resource in 9 integrated healthcare programs which community facilities involved. All programs included self-management with health education and individualized behavioral support was in 10 programs. The action plan was applied in 8 studies. 8 studies using a clinical information system connected health care provider and patients. Conclusions: COPD integrated care program can be constructed according to the management model of chronic disease, and it is suggested that we can organize the COPD integrated care program based on CCM and the program comprises 4 organizational components of at least two CCM dimensions. The key elements of COPD integrated healthcare are to appoint a coordinator, to make a follow-up plan, and the necessity of community participation to support decision making, support self-management by education and individualized behavioral management with an action plan.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Integrated care; Literature analysis

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B021800151)

鐘小紅，女(1975年—)，副主任護(hù)師，博士研究生，主要研究方向?yàn)檎闲歪t(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)院管理、公立醫(yī)院改革等。E-mail: judy009@126.com

耿仁文。E-mail: grw@mail.nfyy.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.006

2017-01-11

2017-03-26