雙側(cè)平衡去骨瓣減壓在重型閉合性顱腦損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

喻海廣

（撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西撫州344000）

雙側(cè)平衡去骨瓣減壓在重型閉合性顱腦損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

喻海廣

（撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西撫州344000）

目的研究雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷的應(yīng)用療效。方法回顧性分析本院近年診治重型閉合性顱腦損傷患者52例，對(duì)照組26例行行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，研究組26例行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，比較兩組的降壓效果、生存質(zhì)量及并發(fā)癥情況。結(jié)果研究組治療后第1天和第3天顱內(nèi)壓分別為（22.5±4.2）mmHg、（20.8±4.1）mmHg，明顯低于同期對(duì)照組（30.5±5.3）mmHg、（28.6± 4.9）mmHg（P＜0.05）；術(shù)后生存質(zhì)量上，研究組良好率42.3%均明顯高于對(duì)照組15.4%；研究組并發(fā)癥發(fā)生率11.5%明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率38.5%（P＜0.05）。結(jié)論雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷，能夠有效快速降低顱內(nèi)壓，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，降低死亡率和術(shù)后并發(fā)癥率。

雙側(cè)平衡去骨瓣減壓；重型閉合性顱腦損傷；生存質(zhì)量；并發(fā)癥

重型顱腦損傷患者通常均病情危重，患者顱腦內(nèi)生成血腫，誘發(fā)腦水腫、腦腫脹等疾病，容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升，若得不到及時(shí)醫(yī)治，死亡幾率會(huì)大大提高[1]。外科手術(shù)是當(dāng)前治療顱腦損傷的主要方法，其中雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)由于其理想的高效性和安全性被廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。筆者現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)例探討該術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料資料源自于本院2013年8月～2015年10月期間診治的重型閉合性顱腦損傷患者52例，致病因?yàn)椋航煌ㄊ鹿?6例，高處墜落11例，重物擊打15例。受力點(diǎn)以頂枕部和側(cè)頂部為主，受力部位或?qū)_部位出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，CT檢查提示急性硬膜外血腫16例，腦部血腫15例，雙側(cè)廣泛性腦腫脹11例，腦疝5例，中線結(jié)構(gòu)移位5例。其中男32例，女20例，年齡14～68歲，平均（42.5±7.8）歲。病發(fā)至入院0.5～3 h，平均（1.6±0.5）h。入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分，平均（5.2±2.3）分。根據(jù)手術(shù)方法將患者平均分為兩組，兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組26例行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，距離顴弓上耳屏前1 cm處，經(jīng)耳廓上方到頂骨正中線，最后至發(fā)際下方結(jié)束。顱骨位置設(shè)5個(gè)鉆孔，用于游離骨瓣。在頂骨正中線旁邊做一長(zhǎng)2.5～3 cm的切口，盡可能的暴露顳窩和蝶骨，切開(kāi)硬膜后清除血腫及受損的腦組織。

研究組行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，先清除血腫或經(jīng)腦疝一側(cè)的去骨瓣減壓。經(jīng)雙額顳頂大骨瓣開(kāi)顱，切口范圍從顴弓開(kāi)始至距離耳屏1 cm處結(jié)束，經(jīng)耳廓上方到頂結(jié)節(jié)，再到前額部的發(fā)際下方，留2 cm左右的中線，骨窗尺寸＞12 cm×12 cm。清除腦部血腫或挫傷后，再行另一側(cè)的去骨瓣減壓術(shù)。

術(shù)后所有患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，并進(jìn)行常規(guī)脫水、止血、激素、抗感染及并發(fā)癥的預(yù)防等治療，如有需要還可進(jìn)行胰島素、亞低溫、高壓氧治療。

1.3 療效觀察比較患者治療前后的顱內(nèi)壓水平，并觀察和記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，進(jìn)行術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)為，（1）良好：意識(shí)清醒，無(wú)肢體或臟器功能障礙，恢復(fù)正常生活和工作；（2）中度殘疾：需要在親屬輔助照料下獨(dú)立工作和生活，意識(shí)清晰；（3）重度殘疾：意識(shí)清醒，但生活無(wú)法自理；（4）植物生存：無(wú)自主意識(shí)，植物人生存狀態(tài)；（5）死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后顱內(nèi)壓比較兩組治療前顱內(nèi)壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后顱內(nèi)壓水平均有所下降，但研究組治療后第1天和第3天的顱內(nèi)壓下降更加明顯，明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 組間治療前后顱內(nèi)壓水平比較（x±s，mmHg）Table 1 Between the groups before and after treatment of intracranial pressure level(x±s,mmHg)

2.2 術(shù)后患者生存質(zhì)量比較術(shù)后生存質(zhì)量上，研究組良好率42.3%均明顯高于對(duì)照組15.4%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后患者生存質(zhì)量比較（n，%）Table 2 Comparison of quality of life of patients after surgery(n,%)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較重型閉合性顱腦損傷的術(shù)后并發(fā)癥以皮下積液、腦膨出和腦積水為主，研究組單項(xiàng)并發(fā)癥率及總并發(fā)癥率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n，%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups(n,%)

注：與對(duì)照組相比，χ2=5.03，aP＜0.05

3 討論

顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致系列復(fù)雜的生理及病理變化，引發(fā)腦腫脹或腦水腫的嚴(yán)重疾病。這些癥狀對(duì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓升高反過(guò)來(lái)又會(huì)加重或加速上述病理變壞，從而形成一種惡性循環(huán)，嚴(yán)重危及患者的生命安全和健康[4]。顱腦損傷的臨床治療需要有效控制高顱內(nèi)壓及腦水腫及病癥的發(fā)展，盡快阻止病情進(jìn)展，以防止產(chǎn)生不可逆的病況變化[5]。藥物治療通常難以達(dá)到治療目的，因此臨床多采用各種外科手術(shù)來(lái)治療顱腦損傷。

去骨瓣減壓術(shù)自上世紀(jì)60年代開(kāi)始廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重惡性腦部腫瘤及重型閉合性顱腦損傷的臨床治療，效果比較理想[6]。該術(shù)主要去除開(kāi)顱的骨瓣從而形成骨窗，敞開(kāi)腦硬膜從而膨出腦組織。骨瓣去除后能夠擴(kuò)大腦顱腔的容積，降低顱內(nèi)血壓，還可糾正腦移位，恢復(fù)膨出的腦組織，減輕或解除膨出腦組織對(duì)腦干的壓迫，改善靜脈回流，從而改善腦部的血液循環(huán)，實(shí)現(xiàn)控制和預(yù)防腦疝、腦水腫等疾病的作用[7-8]。有學(xué)者認(rèn)為，該術(shù)具有理想的快速降低顱內(nèi)壓、減少并發(fā)癥的效果[9-10]。本文中，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的研究組術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均明顯低于常規(guī)的單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，和田亞民等學(xué)者的研究結(jié)果一致[11]，表明該種術(shù)式確實(shí)具有高效性和安全。

重型顱腦損傷出現(xiàn)雙側(cè)額顳葉損傷及雙側(cè)顱內(nèi)出血的幾率很大，單純的單側(cè)去骨瓣減壓在降低一側(cè)顱內(nèi)壓后，腦組織向這一側(cè)移位，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后反而會(huì)加重原有的雙側(cè)額顳葉損傷及雙側(cè)顱內(nèi)出血狀況從而導(dǎo)致顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓短期降低后容易再度增高，從而引發(fā)腦疝，需要進(jìn)行二次手術(shù)[12-13]。有學(xué)者在研究中，予以重型顱腦損傷患者雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能夠快速降低患者顱內(nèi)壓，擴(kuò)大顱腔，避免二次血腫壓迫[14]。如研究所示，研究組患者術(shù)后第1天和第3天顱內(nèi)壓分別為（22.5±4.2）mmHg、（20.8± 4.1）mmHg，明顯低于同期對(duì)照組（30.5±5.3）mmHg、（28.6± 4.9）mmHg（P＜0.05），與上述分析存在一定的相似性。此外，該術(shù)通過(guò)選擇大小合適的骨瓣進(jìn)行平衡降壓，能避免腦干等中線結(jié)構(gòu)因顱內(nèi)壓不平衡而移位，從而減少腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。值得指出的是，該術(shù)治療顱腦損傷應(yīng)注意其適應(yīng)癥，如果雙側(cè)硬膜下、顱內(nèi)或硬膜外出現(xiàn)血腫，中線向?qū)?cè)明顯偏移時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)[16]。當(dāng)前本研究也存在一定的不足，例如樣本選取過(guò)少、樣本選取不典型等，在一定程度上會(huì)影響結(jié)果的客觀性，而且關(guān)于手術(shù)優(yōu)勢(shì)的分析尚不深入，未來(lái)仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷，能夠有效快速降低顱內(nèi)壓，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，降低死亡率和術(shù)后并發(fā)癥率，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得重視。

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Analysis of the value of bilateral balanced decompressive craniectomy in the treatment of severe closed craniocerebral injury

Yu Hai-guang
(Department of Neurosurgery,Fuzhou First People's Hospital,Fuzhou,Jiangxi,344000,China)

Objective To study the effect of bilateral balance decompressive craniectomy in treatment of severe closed craniocerebral injury. Methods A retrospective analysis of our hospital in recent years,the diagnosis and treatment of severe closed craniocerebral injury in 52 patients,26 patients in the control group underwent standard large trauma craniectomy group,26 cases of decompressive craniectomy bilateral balance,blood pressure to compare the effect of two groups,quality of life and complications.Results The treatment group after first days and third days respectively for intracranial pressure(22.5±4.2)mmHg,(20.8±4.1)mmHg,significantly lower than the control group(30.5±5.3)mmHg,(28.6±4.9) mmHg;quality of life the study group,good rate of 42.3%was significantly higher than 15.4%in the control group(P＜0.05);the incidence of complications was 11.5%lower than that of the control group the incidence of complications was 38.5%(P＜0.05).Conclusion The bilateral balance de-compressive craniectomy for severe traumatic brain injury,It can effectively and rapidly reduce intracranial pressure,improve the postoperative quality of life,reduce mortality and postoperative complication rate.

Bilateral balanced decompressive craniectomy;Severe closed craniocerebral injury;Quality of life;Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.007