允許性高碳酸血癥通氣策略在嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)中的應(yīng)用觀察

劉晶，蘇潤霞，黎昆偉，李永樂，羅輝，彭玲莉，黃偉堅(jiān)，胡祖榮

(廣東省婦幼保健院，廣州 510010)

允許性高碳酸血癥通氣策略在嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)中的應(yīng)用觀察

劉晶，蘇潤霞，黎昆偉，李永樂，羅輝，彭玲莉，黃偉堅(jiān)，胡祖榮

(廣東省婦幼保健院，廣州 510010)

目的 觀察允許性高碳酸血癥(PHC)通氣策略在嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 64例擇期行胸腔鏡肺切除術(shù)嬰兒隨機(jī)分為觀察組及對照組各32例，觀察組在麻醉過程中采取PHC通氣策略[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)55～80 mmHg]，對照組采用傳統(tǒng)通氣策略(PaCO235～45 mmHg)，比較兩組雙肺通氣(TLV)5 min(T1)、單肺通氣(OLV)30 min(T2)、OLV 60 min(T3)、恢復(fù)TLV 60 min(T4)的呼吸參數(shù)[氣道峰壓(Ppeak)、動態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyx)]及動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)[pH值、PaCO2、動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、血乳酸(LacA)、肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)]和血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓(MAP)、心率(HR)]。結(jié)果 與對照組比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)Ppeak降低，T2、T3時點(diǎn)Cdyx升高(P均<0.05)；與同組T1時點(diǎn)比較，兩組T2、T3時點(diǎn)Ppeak升高，T2、T3時點(diǎn)Cdyx降低(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)pH值及LacA降低，PaCO2升高(P均<0.05)；與同組T1時點(diǎn)比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)pH值、PaO2、OI、LacA及對照組PaO2、OI降低，觀察組PaCO2、Qs/Qt及對照組Qs/Qt升高(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)MAP及HR升高(P均<0.05)；與同組T1時點(diǎn)比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)HR升高，對照組T2、T3時點(diǎn)MAP降低(P均<0.05)。結(jié)論 PHC通氣策略用于嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)較為安全，其不但可以降低氣道壓，改善肺順應(yīng)性，還能有效改善嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)中OLV時的氧合。

允許性高碳酸血癥；胸腔鏡肺切除術(shù)；呼吸參數(shù)；動脈血?dú)夥治?；血流動力學(xué)；嬰兒

近年隨著小兒電視胸腔鏡手術(shù)的推廣，單肺通氣(OLV)技術(shù)在小兒胸科手術(shù)中應(yīng)用日益廣泛；它作為一種非生理通氣模式可能導(dǎo)致全身和(或)肺部并發(fā)癥，甚至發(fā)生急性肺損傷[1]。允許性高碳酸血癥(PHC)是一種肺通氣策略，因其可降低由于過高壓力或過大潮氣量等所導(dǎo)致機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生而廣泛應(yīng)用于臨床[2]，但其是否可作為嬰兒OLV的肺通氣策略鮮有報道。2015年12月～2016年12月，我們將PHC通氣策略應(yīng)用于嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)中，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣東省婦幼保健院收治擇期行胸腔鏡肺切除術(shù)嬰兒64例，男30例，女34例；年齡49～351 d，體質(zhì)量4.1～13.1 kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前各項(xiàng)檢查無明顯異常；肺囊腺瘤33例，隔離肺31例。排除標(biāo)準(zhǔn)：動脈穿刺置管未完成的患兒；肺部感染呼吸功能不全急診手術(shù)患兒；OLV時SpO2無法維持在90%以上，術(shù)中出現(xiàn)難以維持氣道峰壓低于30 cmH2O，術(shù)中出血量超過血容量20%的患兒；單肺通氣時間<1 h患兒；術(shù)中因手術(shù)需要轉(zhuǎn)開胸手術(shù)或手術(shù)時間超過3 h的患兒。所有患兒隨機(jī)分為觀察組及對照組各32例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并且家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及PHC通氣策略應(yīng)用 所有患兒術(shù)前靜注長托寧0.01～0.02 mg/kg，入室后常規(guī)先開放靜脈，輸入平衡液3～8 mL/(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，靜安2～4 mg/kg，順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，插入單腔氣管導(dǎo)管于主氣管，接Drager型麻醉機(jī)，采用PCV模式，F(xiàn)iO2100%，Ppeak 10～18 cmH2O，RR 23～30次/min，吸呼比1∶1.5，記錄所需參數(shù)后，采用賓得EB-270P型直徑為2.4 mm電子纖維支氣管鏡輔助將單腔氣管導(dǎo)管插入健側(cè)主支氣管，確定OLV效果后，Ppeak 12～30 cmH2O，Vt 5～7 mL/kg，RR 23～45次/min，吸呼比1∶1.5，PEEP 4～6 cm H2O，F(xiàn)iO250%～100%。觀察組采取PHC通氣策略[動脈血二氧化碳分壓(PaCO255～80 mmHg)]，對照組采用傳統(tǒng)通氣策略(PaCO235～45 mmHg)。麻醉維持：鹽酸右美托咪啶1 μg/(kg·h)，3%七氟醚吸入，間斷順阿曲庫銨0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。使用變溫水毯等保溫措施維持患兒體溫正常。

1.3 觀察方法 ①呼吸參數(shù)：氣道峰壓(Ppeak)、動態(tài)肺順應(yīng)性[Cdyx，Cdyx=Vt/(Ppeak-PEEP)]；

②動脈血?dú)夥治鯷3]指標(biāo)：pH值、PaCO2、動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI，OI=PaO2/FiO2)、血乳酸(LacA)、肺內(nèi)分流率[Qs/Qt，Qs/Qt=PA-aO2×0.003 1/(PA-aO2×0.003 1+CaO2-CvO2)]；③血流動力學(xué)指標(biāo)：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄雙肺通氣(TLV)5 min(T1)、單肺通氣(OLV)30 min(T2)、OLV 60 min(T3)、恢復(fù)TLV 60 min(T4)上述指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點(diǎn)呼吸參數(shù)比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組不同時點(diǎn)呼吸參數(shù)比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與同組T1時點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.2 兩組不同時點(diǎn)動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 結(jié)果見表2。

2.3 兩組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 結(jié)果見表3。

表2 兩組不同時點(diǎn)動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與同組T1時點(diǎn)比較，△P<0.05。

3 討論

嬰兒實(shí)行OLV時，有效通氣肺容量減少；人工氣胸可使通氣側(cè)肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致OLV時通氣壓力顯著増加；此外，非通氣側(cè)肺有血流而無通氣，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，進(jìn)一步影響氣體交換。因此，嬰幼兒OLV時極容易出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥[4]。傳統(tǒng)OLV方法常采用提高氣道峰壓，給予高潮氣量通氣的方法以維持PaO2、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)正常。然而目前大量研究[5,6]認(rèn)為，大潮氣量和高Ppeak是引起機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的主要危險因素。

PHC是指在機(jī)械通氣時應(yīng)用較小的潮氣量，允許患者PaCO2適度升高，從而避免氣壓容量相關(guān)的PHC時，術(shù)中PaCO2的升高不可避免地導(dǎo)致患兒血pH值降低，即呼吸性酸中毒。然而，合適的pH值仍有待進(jìn)一步的探討。Curley等[11]發(fā)現(xiàn)pH值≥7.2時PaCO2在60～100 mmHg可產(chǎn)生保護(hù)作用，有助于心、腦、肝、肺等器官的血流灌注和氧合。Lac可以反映組織的缺氧程度[12]。本文結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)pH值及LacA降低，PaCO2升高；與同組T1時點(diǎn)比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)pH值、PaO2、OI、LacA及對照組PaO2、OI降低，觀察組PaCO2、Qs/Qt及對照組Qs/Qt升高。這提示PHC通氣策略較傳統(tǒng)通氣策略可提供更為滿意的組織氧合。研究[13]發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥能改善組織氧合。我們推測這可能與PHC糾正氧供需失衡，改善機(jī)體整體氧合狀態(tài)有關(guān)。根據(jù)Bohr效應(yīng)，pH值降低和CO2升高可使氧解離曲線右移，氧釋放增多，加之高碳酸血癥引起微血管擴(kuò)張，組織灌流量增加，組織氧合得到有效地改善；另外，酸中毒時心肌收縮力下降，器官和細(xì)胞耗氧量減少，從而造成了組織器官氧需求量的減少；酸中毒可通過負(fù)反饋機(jī)制減少組織有機(jī)酸的產(chǎn)生，減慢細(xì)胞代謝率[8,9,10,14]。

表3 兩組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與同組T1時點(diǎn)比較，△P<0.05。肺損傷[7]。以往文獻(xiàn)[8]報道，小兒PHC策略一般是以適宜的參數(shù)保持足夠動脈氧合的情況下，允許動脈血PaCO2逐漸上升到55～80 mmHg。本研究顯示，與對照組比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)Ppeak降低，T2、T3時點(diǎn)Cdyx升高；與同組T1時點(diǎn)比較，兩組T2、T3時點(diǎn)Ppeak升高，T2、T3時點(diǎn)Cdyx降低。此與PHC應(yīng)用于婦科腹腔鏡肥胖患者可降低氣道壓改善胸肺順應(yīng)性的研究[9]結(jié)果一致。本研究還顯示，與對照組比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)MAP及HR升高；與同組T1時點(diǎn)比較，觀察組T2、T3時點(diǎn)HR升高，對照組T2、T3時點(diǎn)MAP降低。這可能與通氣Ppeak降低，回心血量及心搏出量增加，以及PHC興奮交感神經(jīng)作用勝過了直接抑制心肌作用相關(guān)[10]。

總之，PHC通氣策略用于嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)較為安全，其不但可以降低氣道壓，改善肺順應(yīng)性，還能有效地改善嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)中OLV時的氧合。

[1] Verhage RJ, Boone J, Rijkers GT, et al. Reduced local immune response with continuous positive airway pressure during one-lung ventilation for oesophagectomy[J]. Br J Anaesth, 2014,112(5):920-928.

[2] 程慶好,李蕾.高碳酸血癥在麻醉中的研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(6):937-938.

[3] 龐義娟,馮艷華,李艷輝,等.不同壓力呼吸末正壓通氣對開胸手術(shù)單肺通氣期間肺內(nèi)分流及氧合的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,38(5):977-980.

[4] 劉晶,廖信芳,李海洋,等.胸腔鏡輔助下嬰兒先天性肺囊腺瘤肺切除術(shù)的麻醉管理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(5):785-787.

[5] Gu WJ, Wang F, Liu JC. Effect of lung-protective ventilation with lower tidal volumes on clinical outcomes among patientsundergoing surgery: a meta-analysis of randomized controlled trails[J]. CMAJ, 2015,187(3):101-109.

[6] Curley GF, Laffey JG, Zhang H, et al. Biotrauma and ventilator-induced lung injury: clinical implications[J]. Chest, 2016,150(5):1109-1117.

[7] Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med, 1990,16(2):372-377.

[8] 張維智,史素麗,呂改華.允許性高碳酸血癥在胸腔鏡治療新生兒先天性食管閉鎖手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(2):117-120.

[9] 劉晶,廖信芳,史浩,等.允許性高碳酸血癥在肥胖患者婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(14):2120-2122.

[10] 曲良超,蔣章頡,宋志平,等.允許性高碳酸血癥對后腹腔鏡腎部分切除腎功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(23):3538-3540.

[11] Curley G, Laffey JG, Kavanagh BP. Bench-to-bedside review: carbondioxide[J]. Crit Care, 2010,14(2):220.

[12] 袁浩,陳珂,李元海.七氟烷對老年患者食管癌切除術(shù)肺功能和血乳酸的影響[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(2):234-236.

[13] Curley GF, Laffey JG, Kavanagh BP. Cross talk proposal: there is added benefit to providing permissive hypercapnia in the treatment of ARDS[J]. J Physiol, 2013,591(11):2763-2765.

[14] 胡華琨,李強(qiáng),彭夕華,等.允許性高碳酸血癥在新生兒胸腔鏡先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(8):766-769.

廣東省省級科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016A020215127)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(A2016173)。

胡祖榮(E-mail: hzrong136@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.029

R563

B

1002-266X(2017)31-0092-03

2017-04-07)