脾切除門奇靜脈斷流術中鼻腔、靜脈給予不同劑量布托啡諾復合丙泊酚的麻醉效果對比觀察

劉立鵬，徐靜，王海寬，韓紅坤

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161041)

脾切除門奇靜脈斷流術中鼻腔、靜脈給予不同劑量布托啡諾復合丙泊酚的麻醉效果對比觀察

劉立鵬，徐靜，王海寬，韓紅坤

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161041)

目的 比較脾切除門奇靜脈斷流術中鼻腔、靜脈給予不同劑量布托啡諾復合丙泊酚的麻醉效果。方法 150例擇期行脾切除門奇靜脈斷流術患者隨機分為5組各30例，A組直接以丙泊酚作為誘導劑，在手術過程中保持適當?shù)穆樽砩疃?，根?jù)患者反應追加丙泊酚；B、C組在給予丙泊酚之前，鼻腔給予1、2 mg布托啡諾；D、E組在給予丙泊酚之前，靜注1、2 mg布托啡諾。比較各組麻醉效果。結(jié)果 與A組比較，B、C、D、E組麻醉效果好，患者舒適度、術者滿意度高；與D組比較，B組麻醉效果好，患者舒適度、術者滿意度高；與E組比較，D組麻醉效果差，患者舒適度、術者滿意度低；P均<0.05。與同組T0時點比較，各組T2～T5時點MAP、HR降低；與同組T0、T1、T5時點比較，各組T2～T4時點SpO2降低；與A組比較，C、E組T2～T4時點SpO2降低；與E組比較，C組T2～T4時點SpO2降低；P均<0.05。與A組比較，B、C、D、E組丙泊酚用量少；與D組比較，B組丙泊酚用量少；與E組比較，C組丙泊酚用量少；P均<0.05。結(jié)論 布托啡諾復合丙泊酚用于脾切除門奇靜脈斷流術麻醉效果較好，相同劑量的布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥效果優(yōu)于靜注給藥，且高劑量效果優(yōu)于低劑量。

布托啡諾；丙泊酚；注射痛；經(jīng)鼻給藥；注射給藥

實施手術需要相應的麻醉配合，只有良好的麻醉效果才能使手術順利進行,同時最大程度減輕對機體的刺激及損害。丙泊酚是一種常用麻醉藥物，具有起效快、清除迅速、不良反應較少等特點[1,2]。文獻[3]報道,丙泊酚與其他藥物復合使用麻醉效果平穩(wěn)，不良反應少，且有協(xié)同作用，同時其他麻醉藥降低了丙泊酚用量。研究[4]表明，預防性靜脈給予利多卡因、昂丹司瓊、阿片類藥物或非甾體抗炎藥等，可更好的提高丙泊酚麻醉效果。布托啡諾屬于混合型阿片受體激動+拮抗藥[5]，與丙泊酚復合使用可提高麻醉效果，同時降低丙泊酚不良反應發(fā)生率及其嚴重程度。研究[6]發(fā)現(xiàn)，將布托啡諾制成鼻噴劑應用于手術更為有效，因鼻腔黏膜給藥無肝腸首過作用，可直接吸收入腦，具有給藥方便、起效快、生物利用度高的特點[7]。本研究對脾切除門奇靜脈斷流術中鼻腔、靜脈給予不同劑量布托啡諾復合丙泊酚的麻醉效果進行比較，旨在探討最佳的用藥方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月～2015年10月齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院收治擇期行脾切除門奇靜脈斷流術的肝硬化患者150例，男78例，女72例；年齡18～60(40±21)歲；身高(164±17)cm；體質(zhì)量45～75 kg，BMI 20～25 kg/m2；ASAⅠ級56例，Ⅱ級94例；SpO2>90%。排除對布托啡諾敏感和有鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥長期用藥史或伴有鼻腔問題的患者?；颊咭庾R清醒、合作，并知情同意。所有患者隨機分為A、B、C、D、E組各30例。

1.2 麻醉方法及布托啡諾應用方法 所有患者術前禁飲、禁食4 h。進入檢查室后，開放靜脈通道，監(jiān)測MAP、HR、ECG和SpO2，鼻導管吸氧(3 L/min)。A組在手術區(qū)消毒后靜注2 mg/kg丙泊酚(40～60 s內(nèi)注入)開始麻醉誘導[8]，以5 mg/s的速度給予患者1/4總量的丙泊酚，意識消失開始手術。術中根據(jù)患者對手術刺激的反應，分次靜脈追加丙泊酚(20～30 mg)以維持適當麻醉深度[9]。B～E組進入手術室后分別給予一定量布托啡諾，B、C組分別經(jīng)鼻腔(患者取仰臥位，肩部墊軟枕，頭盡量后仰，使口咽部位于鼻腔之上，使用注射器接頭皮針將藥液沿鼻側(cè)慢慢滴入，使鼻腔側(cè)壁起緩沖作用，從而避免藥液直接進入咽部，影響藥物吸收；將藥液輪流滴注在鼻腔雙側(cè)，再按壓鼻翼兩側(cè)2～3次，使藥液布滿鼻腔，保持給藥體位1 min后轉(zhuǎn)為手術體位)[10]給予1、2 mg布托啡諾，D、E組靜脈緩慢推注1、2 mg布托啡諾；布托啡諾給藥5 min后，以丙泊酚作為誘導劑按2 mg/kg注射，其余同A組。術中脈率低于50次/min時，靜注阿托品0.25 mg；收縮壓低于術前30%或在80 mmHg時，靜注麻黃素5～10 mg；SpO2低于90%時，面罩人工輔助呼吸[11]。

1.3 觀察方法 麻醉效果：優(yōu)為患者基本無痛，臉色正常，合作安靜，無需追加丙泊酚；差為下腹有劇烈疼痛，表情顯示非常痛苦，很難安靜合作，需額外追加丙泊酚才能完成檢查。記錄治療前(T0)、給藥后2 min(T1)，給藥2 min后異丙酚靜脈注射時(T2)、給藥后4 min(T3)、手術結(jié)束時(T4)、患者清醒時(T5)的MAP、HR、SpO2，另記錄誘導時間、蘇醒時間、手術時間、術中鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)、丙泊酚總用量?；颊呤孢m度：視覺指標模擬評分，非常痛苦為1分，非常舒適為10分。術者滿意度：VAS評分1分為非常不滿意，10分為非常滿意。在注射丙泊酚時，持續(xù)觀察患者聲音反應、面部表情、上臂退縮和用流淚暗示的嚴重疼痛；如果未見上述反應，則注射時每隔5～10 s詢問患者是否有疼痛或不舒適感；采用四點法對疼痛進行評估：0=無痛，1=輕度疼痛(無肢體表現(xiàn)，只有在被詢問時訴說存在疼痛)，2=中度疼痛(詢問時訴及疼痛并伴有肢體表現(xiàn)或自訴疼痛)，3=嚴重疼痛(例如強烈的聲音反應，面部扭曲，上臂退縮或掉眼淚)。

2 結(jié)果

2.1 各組麻醉效果比較 結(jié)果見表1。

表1 各組麻醉效果比較

注：與A組比較，*P<0.05；與D組比較，△P<0.05；與E組比較，▲P<0.05。

2.2 各組不同時點MAP、HR、SpO2比較 結(jié)果見表2。

2.3 各組誘導時間、蘇醒時間、手術時間、OAA/S、丙泊酚用量比較 結(jié)果見表3。

2.4 各組患者舒適度、術者滿意度比較 結(jié)果見表4。

表2 各組不同時點MAP、HR、SpO2比較

注：與同組T0時點比較，*P<0.05；與同組T0、T1、T5時點比較，△P<0.05；與A組比較，▲P<0.05；與E組比較，﹟P<0.05。

表3 各組誘導時間、蘇醒時間、手術時間、OAA/S、丙泊酚用量比較

注：與A組比較，*P<0.05；與D組比較，△P<0.05；與E組比較，▲P<0.05。

表4 各組患者舒適度、術者滿意度比較(分

注：與A組比較，*P<0.05；與D組比較，△P<0.05；與E組比較，▲P<0.05。

2.5 各組注射痛例數(shù)比較 結(jié)果見表5。由表5可知，布托啡諾復合丙泊酚麻醉效果更好，且隨著劑量的增加效果越好，同時滴鼻治療效果要優(yōu)于靜注。

表5 各組丙泊酚注射痛例數(shù)比較(例)

3 討論

麻醉時各項手術操作均有可能刺激機體，進而誘發(fā)血壓快速升高，影響手術進展。因而，手術過程中，保持麻醉效果和機體各項機能平穩(wěn)很有必要。臨床上往往復合使用麻醉藥，麻醉深度易于控制，麻醉迅速，吸入停止后可迅速排出體外，蘇醒也非?？?。同時復合麻醉效果平穩(wěn)，不良反應少，兩者協(xié)同作用，能降低主要麻醉藥的用量。

丙泊酚是一種很好的非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有誘導速度快、無藥物蓄積、不良反應少等特點，但其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間短，鎮(zhèn)痛作用較弱。國內(nèi)研究[12]表明，單獨使用丙泊酚術中曾出現(xiàn)肢動現(xiàn)象，患者出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀，影響手術效果，需要增大劑量才能達到滿意的效果。而加大劑量會造成丙泊酚對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)抑制的風險。丙泊酚注射時易發(fā)生注射疼痛問題，可以通過其他鎮(zhèn)痛類藥物復合丙泊酚使用，臨床常用阿片類鎮(zhèn)痛藥復合丙泊酚麻醉，其可減少注射痛，增強麻醉效果[13]，但阿片類鎮(zhèn)痛藥可導致呼吸抑制等問題，引起患者術后頭暈嗜睡，延遲恢復。

布托啡諾是混合型阿片受體激動劑，血液中原型藥物和主要代謝產(chǎn)物都可以激動κ-阿片肽受體，而對μ-受體具有激動和拮抗雙重作用[14]。布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用機制為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的受體相互作用，其鎮(zhèn)痛效應是嗎啡的4～8倍，能夠長時間發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，無明顯胃腸道不良反應。丙泊酚復合布托啡諾可有效減輕丙泊酚注射引起的疼痛。同時，布托啡諾對μ受體具有拮抗作用，幾乎不會造成呼吸抑制，產(chǎn)生藥物依賴性和成癮性可能小，術后鎮(zhèn)靜時間長，可明顯減少丙泊酚用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。布托啡諾與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互作用，如何通過血腦屏障是藥物發(fā)揮更好療效的關鍵，國內(nèi)研究表明對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，鼻腔給藥具有眾多優(yōu)勢。

本研究表明，在麻醉前給予一定量布托啡諾，相比單獨使用丙泊酚，發(fā)生患者注射痛比例明顯減少，說明布托啡諾可有效降低患者使用丙泊酚后疼痛發(fā)生幾率，且布托啡諾給藥濃度越高，效果越好。同時比較了不同給藥方式對降低疼痛發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥預防丙泊酚注射痛效果優(yōu)于靜注，聯(lián)合治療通過改善患者的MAP、HR、SpO2等指標顯示更好的麻醉效果，同時還發(fā)現(xiàn)丙泊酚與布托啡諾聯(lián)用能夠很好達到鎮(zhèn)痛作用，并且降低呼吸抑制的發(fā)生率。另外，通過對舒適度和術者滿意度方面比較，復合給藥患者舒適度和術者滿意度明顯優(yōu)于單獨給藥者；而且經(jīng)鼻給藥優(yōu)于注射給藥，且經(jīng)鼻腔給藥具有方便、無創(chuàng)等特點，可將經(jīng)鼻腔給予布托啡諾作為預防丙泊酚注射痛的一種簡單而有效的方法。

綜上所述，布托啡諾復合丙泊酚用藥可有效降低丙泊酚注射痛及其他不良反應發(fā)生率，減少丙泊酚用量，患者舒適度和術者滿意度均能夠得到改善；相同劑量的布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥效果優(yōu)于注射給藥，相同給藥方式下高劑量效果優(yōu)于低劑量。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.030

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1002-266X(2017)31-0095-04

2017-03-12)