結(jié)直腸癌同時肝轉(zhuǎn)移運用快速康復(fù)理念同期切除的效果

何雙智，金克敏

結(jié)直腸癌同時肝轉(zhuǎn)移運用快速康復(fù)理念同期切除的效果

何雙智1，金克敏2

目的 結(jié)直腸癌同時肝轉(zhuǎn)移患者行同期切除圍術(shù)期采用快速康復(fù)理念的臨床效果。方法 將2010-01至2016-12北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院共76例同期行原發(fā)灶切除與肝切除患者隨機分為快速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)組和傳統(tǒng)康復(fù)組，每組38例，分別實施快速康復(fù)理念及常規(guī)康復(fù)理念。觀察兩組間首次排氣時間、恢復(fù)正常飲食時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及再次入院率之間的差異。結(jié)果 術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)正常飲食時間及住院時間，ERAS組分別為(3.12±1.03)d、(5.63±1.37)d、(9.20±1.36)d，傳統(tǒng)康復(fù)組分別為(4.67±1.57)d、(7.87±1.62)d、(11.36±1.74)d，ERAS組各項天數(shù)短于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而并發(fā)癥總發(fā)病率、再次入院率，ERAS組分別為4(10.5%)、3(7.9%)，傳統(tǒng)康復(fù)組分別為3(7.9%)、2(5.3%)，兩組比較無明顯增加(P>0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移同期切除圍手術(shù)期康復(fù)具有良好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

快速康復(fù)；結(jié)直腸癌；肝轉(zhuǎn)移；同期切除

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也被稱為(fast track surgery，F(xiàn)TS)，最早由Kehlet教授在20世紀90年代在結(jié)直腸外科領(lǐng)域提出[1]，是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍術(shù)期采取一系列最佳措施，從而減輕患者生理及心理反應(yīng)，促進患者康復(fù)。近來，ERAS逐步在結(jié)直腸外科、胃外科、肝臟外科、血管外科、泌尿外科及婦科領(lǐng)域得到推廣，結(jié)果顯示，采用ERAS組術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間更短，而且并發(fā)癥發(fā)生率更低[2-4]。ERAS的使用也極大地改變了傳統(tǒng)的診治常規(guī)。但是，目前尚缺乏對于結(jié)直腸癌同時肝轉(zhuǎn)移同期行原發(fā)灶切除及肝灶切除，應(yīng)用ERAS促進康復(fù)的相關(guān)研究。本研究就ERAS在我院圍術(shù)期患者康復(fù)中的應(yīng)用進行研究，旨在對臨床研究有一定的借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 對象 因ERAS相關(guān)理念的推廣，從2010-01起我院開始對結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移同期切除患者實施ERAS康復(fù)，對照組進行傳統(tǒng)康復(fù)。收集至2016-12的76例臨床病理資料，隨機分為ERAS組和傳統(tǒng)康復(fù)組，每組38例。男、女各38例，年齡32～79歲，平均(53.3±16.4)歲。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：年齡18～80歲；術(shù)前診斷明確，具備手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；術(shù)前Child評分為A級，ICG R15≤10%；手術(shù)切除范圍不超過半肝，剩余肝組織保留有正常肝動脈血供、肝靜脈回流及膽汁排泌；患者同意參加本研究，并簽署相關(guān)知情同意書。(2)排除標準：合并心、肺、腎、腦等嚴重系統(tǒng)疾??；直腸癌需要行Miles術(shù)，肝轉(zhuǎn)移癌需行超過半肝切除；不同意參加本研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)康復(fù)組 (1)術(shù)前1 d常規(guī)術(shù)前談話，告知手術(shù)目的、手術(shù)方式及圍手術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥等；(2)術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準備，禁食12 h，禁水6 h；(3)術(shù)前晚進行清潔洗腸；(4)術(shù)前一晚給予鎮(zhèn)定催眠藥物治療；(5)應(yīng)用穿長筒彈力襪、間斷氣壓驅(qū)動按摩下肢等方法預(yù)防止血栓栓塞；(6)不采取特殊治療預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)；(7)不應(yīng)用腹腔鏡治療，一律行開放手術(shù)；(8)手術(shù)前留置胃管，肛門排氣后拔除；(9)術(shù)中不采用特殊措施預(yù)防術(shù)中低體溫；(10)根據(jù)尿量及心功能決定輸液速度及量進行圍手術(shù)期液體管理；(11)肝切除后常規(guī)留置肝創(chuàng)及膈下引流管，而結(jié)直腸術(shù)后吻合口旁常規(guī)放置引流管；(12)常規(guī)留置尿管，結(jié)腸手術(shù)后尿管留置1～2 d后予以拔除，直腸癌術(shù)后待膀胱功能鍛煉好后再予以拔除；(13)術(shù)后囑患者盡早下地活動，促進腸道功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腸梗阻；(14)按需止痛，疼痛時用藥，多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥；(15)對于短期禁食者不做圍手術(shù)期營養(yǎng)評估。

1.3.2 ERAS組 (1)入院后即開始健康教育，告知ERAS相關(guān)內(nèi)容及利弊，并對患者進行心理輔導(dǎo)；有煙酒嗜好者囑術(shù)前戒煙戒酒4周；(2)術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，不進行腸道準備；(3)術(shù)前2 h飲用10%葡萄糖500 ml，如有糖尿病者同時皮下注射胰島素；(4)術(shù)前盡量避免使用短效或長效鎮(zhèn)靜劑，以免影響患者麻醉蘇醒；(5)對于肝臟切除范圍不大，有血栓栓塞高危風(fēng)險者皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓栓塞；(6)對于評估有PONV2個以上高危因素的患者進行術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防處理；(7)盡量以腹腔鏡進行手術(shù)切除原發(fā)灶和(或)肝轉(zhuǎn)移灶；(8)常規(guī)不留置胃管，如因手術(shù)需要術(shù)中留置胃管，麻醉蘇醒前予以拔除；(9)術(shù)中采用加溫毯及液體加溫措施保證術(shù)中體溫維持在36 ℃以上；(10)對于術(shù)中或術(shù)后因硬膜外麻醉引起的低血壓患者給予血管加壓素，對于可以腸道進食者，盡快停止靜脈補液；(11)常規(guī)不放置引流管；(12)對于直腸手術(shù)后預(yù)計留置尿管時間超過4 d者可考慮恥骨上膀胱造瘺；(13)對于結(jié)腸手術(shù)推薦進行硬膜外麻醉，并使用腹腔鏡進行手術(shù)，避免過度輸液或留置胃管，推薦嚼口香糖；(14)采用患者自調(diào)式止疼泵進行止痛；(15)積極進行營養(yǎng)評估，盡量減少圍術(shù)期禁食的時間，鼓勵經(jīng)口進食及口服營養(yǎng)制劑。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者住院時間、首次排氣時間、恢復(fù)正常飲食時間、并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、肺部感染、腹腔感染、盆腔感染、胸腔積液、泌尿系感染、吻合口漏、膽漏、肝功能衰竭、腹盆腔出血及應(yīng)激性潰瘍)及再次入院率。其中并發(fā)癥按Clavien-Dindo法進行分級[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量正態(tài)分布者以t檢驗比較，非正態(tài)分布以Mann-Whitney檢驗進行比較，無序分類資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 傳統(tǒng)康復(fù)組與ERAS組比較，性別、平均年齡、原發(fā)灶部位、原發(fā)灶淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移灶是否為多發(fā)、肝轉(zhuǎn)移灶最大徑、大范圍肝切除(≥3個肝段)比例、Miles術(shù)(腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù))比例及術(shù)前化療周期數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除兩組患者基線資料比較 (n=38；

2.2 總住院時間、首次排氣時間及恢復(fù)正常飲食時間比較 ERAS組平均住院時間是9.20 d，明顯短于傳統(tǒng)康復(fù)組的平均住院時間11.36 d(P<0.001)。ERAS組平均恢復(fù)排氣時間為3.12 d，明顯短于傳統(tǒng)康復(fù)組的4.67 d(P=0.004)。ERAS組平均恢復(fù)正常飲食的時間為5.63 d，明顯短于傳統(tǒng)康復(fù)組的7.87 d(P=0.006)。ERAS組的再次入院率為7.9%(3/38)，而傳統(tǒng)康復(fù)組的再次入院率為5.3%(2/38)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.376,表2)。

項目ERAS組傳統(tǒng)康復(fù)組P住院時間(d)9．20±1．3611．36±1．74<0．001恢復(fù)排氣時間(d)3．12±1．034．67±1．570．004恢復(fù)正常飲食時間(d)5．63±1．377．87±1．620．006再次入院率3(7．9)2(5．3)0．376

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者并發(fā)癥按Clavien-Dindo分級進行比較，ERAS組總體并發(fā)癥為42.1%，而傳統(tǒng)康復(fù)組的并發(fā)癥為39.5%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.634)；而Ⅲa級以上并發(fā)癥分別為10.5%及7.9%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.522)。具體并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、盆腔感染、胸腔積液、泌尿系感染、吻合口漏、膽漏、肝功能衰竭、腹盆腔出血及應(yīng)激性潰瘍等的發(fā)生率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除兩組患者并發(fā)癥比較 (n；%)

3 討 論

自從ERAS理念提出以來，因其以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對患者圍術(shù)期的診療及護理措施做了更簡潔的更改，臨床數(shù)據(jù)顯示ERAS可促進患者更快的康復(fù)，而不增加患者的并發(fā)癥，有些研究反而提示患者圍術(shù)期的并發(fā)癥有下降的趨勢，同時可以減少患者的住院時間，減少費用。因此目前除結(jié)直腸外科領(lǐng)域，還在胃外科、肝臟外科、婦科、血管外科及泌尿外科等領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，但是直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同期行原發(fā)灶切除及肝轉(zhuǎn)移灶切除后進行ERAS康復(fù)，是否可以促進患者恢復(fù)，同時不增加患者的并發(fā)癥，目前尚無相關(guān)嘗試。

本研究選取同一科室近6年來76例同時性結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者，行手術(shù)同期切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶的臨床病例資料，分為ERAS組及傳統(tǒng)康復(fù)組，比較兩組患者在康復(fù)速度、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面的差異。結(jié)果顯示，ERAS組患者首次排氣時間、恢復(fù)正常飲食時間明顯短于傳統(tǒng)康復(fù)組，而在總體并發(fā)癥的發(fā)生率、Clavien-DindoⅢa級以上重大并發(fā)癥的發(fā)生率及再次入院率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

ERAS學(xué)會，歐洲臨床營養(yǎng)、代謝學(xué)會，國際外科代謝及營養(yǎng)協(xié)會共同于2012年發(fā)表了關(guān)于結(jié)腸手術(shù)及直腸/盆腔手術(shù)的ERAS指南[3, 4]，進一步細化了ERAS的具體措施；同年，Aarts MA等[5]報道在7家教學(xué)醫(yī)院中對連續(xù)336例結(jié)直腸手術(shù)患者實施ERAS醫(yī)護措施，可顯著降低住院時間，多因素回歸分析顯示：術(shù)前溝通、術(shù)中限制入量、應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)、術(shù)后立即進清流食以及術(shù)后盡早拔除Foley導(dǎo)尿管(結(jié)腸手術(shù)后24 h內(nèi)，直腸手術(shù)后72 h內(nèi))等措施都是患者住院時間縮短的獨立相關(guān)因素。近年來，Saxon Connor等[6]報道了在120例患者中進行的128臺連續(xù)開放肝切除手術(shù)，對其實施ERAS醫(yī)護措施，其中84臺(65.6%)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)，64臺(50%)為大范圍肝切除手術(shù)；結(jié)果顯示：中位住院時間由6 d降為3 d，總體并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯增加，但再次入院率有顯著增加(0vs 21.9%,P=0.044)，多因素分析提示出現(xiàn)并發(fā)癥、術(shù)后總輸液量過多及需要行吻合等因素與住院時間相關(guān)。Dunne DFJ[7]等專門對因結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除患者行ERAS醫(yī)護措施進行了分析，發(fā)現(xiàn)隨著ERAS的逐步演變成熟，住院時間在逐漸縮短，并且不增加手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及死亡率。Ni等[8]對近來5篇關(guān)于肝切除實施ERAS的RCT研究共723例患者進行了meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)組比較，ERAS顯著縮短住院時間及首次排氣時間，而Clavien-Dindo Ⅱ級以上并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著差異。

本研究結(jié)果與單獨行結(jié)直腸癌手術(shù)或肝切除手術(shù)中實施ERAS的結(jié)果基本一致。從護理措施上講，筆者認為以下幾點具有更大的意義：(1)術(shù)前早期溝通，可以降低患者的恐懼情緒及應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生的概率；(2)術(shù)前禁食禁水時間縮短，可以減少消化道因禁食水造成的黏膜損傷及機體缺水，促進術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)；(3)術(shù)前機械性腸道準備基本被廢棄，可減少腸道黏膜的機械性損傷及脫水發(fā)生的概率，有利于術(shù)后腸道排氣功能的恢復(fù)；(4)術(shù)前一般不留置胃管，因大腸及肝臟手術(shù)一般對上消化道無明顯影響，因此不建議留置胃管，較少相應(yīng)的刺激及可能發(fā)生的誤吸；(5)術(shù)中保溫及液體入量的控制，可減少術(shù)中患者體質(zhì)的消耗及消化道淤血等，有利于患者術(shù)后正常機體功能的恢復(fù)；(6)術(shù)后盡早開始進食，并不增加腸道吻合口漏的概率，相反可以促進肝臟功能的恢復(fù)，因此應(yīng)鼓勵患者盡早進食。

當然，ERAS也不是一成不變的，也是在臨床實踐中不斷改進的，正如Dunne等[7]研究發(fā)現(xiàn)，隨著ERAS的逐步改進，患者住院時間在逐步縮短，雖然結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移癌同期切除手術(shù)變得復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險相應(yīng)的增加。有人擔(dān)心因為實施ERAS可能會加重吻合口或肝臟的負擔(dān)，對患者恢復(fù)反而不利，我們的研究證明此擔(dān)心似乎并不成立。相信隨著經(jīng)驗的積累，ERAS在結(jié)腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移同期切除的領(lǐng)域里會得到更廣泛的應(yīng)用。

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(2017-01-01收稿 2017-05-10修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Application of fast track surgery to simultaneous resection of colorectal cancer with synchronous liver metastasis

HE Shuangzhi1and JIN Kemin2.
1.Psycho-oncology Department，2. Hepatic Biliary and Pancreatic Surgery Unit 1，Beijing University Cancer Hospital，Beijing 100142，China

Objective To investigate the clinical effect of fast track surgery in simultaneous resection of colorectal cancer with synchronous liver metastasis.Methods A total of 76 patients with primary resection and liver resection treated between January 2010 and December 2016 were randomly divided into two groups: ERAS(enhanced recovery after surgery，ERAS) group and normal group. There were 38 cases in either group. ERAS nursing and routine nursing were performed respectively in the two groups. The difference between the two groups in the first exhaust time, the time taken to return to normal diet, length of hospital stay, complication rate and the readmission rate were observed.Results The first exhaust time, time taken to resume normal diet and length of hospitalization in the fast track surgery group were (3.12±1.03)days、(5.63±1.37)days and(9.20±1.36)days, compared with (4.67±1.57)days、(7.87±1.62)days and(11.36±1.74)days in the normal group. The difference was statistically significant(P<0.05).The rates of complications and readmission in the ERAS group were 4(10.5%) and 3(7.9%)respectively,compared with 3(7.9%)and 2(5.3%)in normal group.There was no significant increase between the two groups.Conclusions The application of ERAS to simultaneous resection of colorectal cancer with synchronous liver metastasis has a good clinical effect.

ERAS; colorectal cancer; liver metastasis; simultaneous resection

何雙智，本科學(xué)歷，護師。

100142，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院, 1.康復(fù)科; 2.肝膽胰外一科

R730.9