單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效觀察

余嘉洪 李 輝 劉冬斌 劉漢輝

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東省佛山市 528244)

單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效觀察

余嘉洪 李 輝 劉冬斌 劉漢輝

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東省佛山市 528244)

目的 分析單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(OVCF)的可行性。方法 100例胸椎OVCF患者隨機(jī)分為單側(cè)組(n=50)和雙側(cè)組(n=50)，分別行單側(cè)、雙側(cè)PVP術(shù)治療。觀察和記錄兩組手術(shù)操作情況及住院費(fèi)用，評估術(shù)后疼痛程度，術(shù)后測量Cobb角、傷椎中間高度恢復(fù)情況，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與雙側(cè)組相比，單側(cè)組每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間顯著較短，每個(gè)椎體骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)及住院費(fèi)用顯著較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1周視覺模擬疼痛(VAS)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3周、3個(gè)月兩組VAS評分均明顯降低，且單側(cè)組VAS評分均顯著低于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)前Cobb角、傷椎中間高度壓縮率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周均較術(shù)前顯著降低，并均較好地維持至6個(gè)月(P<0.05)，但兩組術(shù)后1周、6個(gè)月Cobb角、傷椎中間高度恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單側(cè)組、雙側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.00%(3/50)、20.00%(10/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 單側(cè)PVP術(shù)治療胸椎OVCF可取得雙側(cè)手術(shù)同樣的療效，但與雙側(cè)手術(shù)相比，單側(cè)PVP術(shù)操作時(shí)間短，椎體骨水泥注入量、透視次數(shù)少，術(shù)后后疼痛程度更輕，安全性高，因此具有更高可行性。

OVCF；胸椎；單側(cè)；PVP

我國人口老齡化進(jìn)程的加快促使骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)患病率不斷上升，OP患者常表現(xiàn)為骨床骨量減少、骨質(zhì)脆、骨代謝異常等，故臨床更易發(fā)生骨折，且OP癥狀越嚴(yán)重越容易發(fā)生鄰近椎體再骨折。胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(OVCF)即為骨質(zhì)疏松性病理性骨折的最常見類型，以胸椎、腰椎OVCF發(fā)病率最高[1]。目前骨科醫(yī)學(xué)與醫(yī)療器械取得較大進(jìn)步，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用于臨床OVCF的治療，且療效已得到普遍肯定[2]。由于PVP術(shù)涉及手術(shù)操作情況、術(shù)后疼痛、恢復(fù)進(jìn)程、并發(fā)癥等多個(gè)方面，目前臨床對單側(cè)、雙側(cè)PVP治療OVCF的臨床效果仍有爭議。基于此，本文以我院100例患者為對象，通過對比單側(cè)、雙側(cè)PVP治療胸椎OVCF的臨床效果，以探究單側(cè)PVP的可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性>45歲、男性>60歲；②符合OVCF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT或X片檢查結(jié)果提示傷椎節(jié)段為T6～T12，雙能X線骨密度儀測定的骨密度(BMD)值<-2.5；③腰背部疼痛明顯，伴活動受限，且未有神經(jīng)功能受損；④患者對本研究目的和意義知情同意，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)軟化癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及其他骨代謝疾?。虎谔幱诠钦凼嗤夤潭ㄆ诨虿鸪蟛坏桨肽?；③合并腰椎間盤突出、變形性椎關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄癥、椎體滑脫、強(qiáng)直性脊柱炎等致痛疾病；④精神病、老年癡呆、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等無法判斷或影響臨床療效者；⑤OVCF發(fā)生前喪失日常生活自理能力或長期臥床；⑥在本研究開始前3個(gè)月內(nèi)連續(xù)接受過活化維生素D制劑、降鈣素、皮質(zhì)類固醇激素、雄激素、雌激素或其他荷爾蒙制劑治療；⑦合并嚴(yán)重肝腎功能不全或心肺疾病等手術(shù)禁忌證；⑧病歷及隨訪資料不全或因其他原因?qū)е碌臒o法按計(jì)劃復(fù)診者。

1.2 一般資料 選取2014年3月至2016年5月在我院住院并接受PVP治療的100例胸椎OVCF患者，按住院順序進(jìn)行編號，并以隨機(jī)數(shù)表法分為單側(cè)組(n=50)和雙側(cè)組(n=50)。單側(cè)組男16例，女34例，年齡48～73(65.39±4.32)歲，體重指數(shù)(BMI)(24.86±2.15)kg/cm2，病程1～5(3.11±1.20)d；致傷原因包括摔傷29例、顛簸傷9例、扭轉(zhuǎn)傷8例、撞傷4例。雙側(cè)組男14例，女36例，年齡48～70(65.66±5.29)歲，BMI(23.99±3.06)kg/cm2，病程1～5(3.32±1.55)d；致傷原因包括摔傷25例、顛簸傷10例、扭轉(zhuǎn)傷7例、撞傷8例。兩組BMI、病程等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 入院后均常規(guī)給予抗OP藥物治療，如口服鈣爾奇、皮下注射密鈣息等。手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。實(shí)施局部浸潤麻醉，于俯臥位下進(jìn)行手術(shù)操作。C臂X線機(jī)透視下定位病變椎弓根位置并消除雙邊影，并進(jìn)行各角度標(biāo)記。單側(cè)組患者于棘突中線旁開3～4 cm切口，以椎弓根投影外側(cè)選取骨性進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前CT測量并標(biāo)記的位置確定穿刺角度(20°～40°)；側(cè)位透視針尖達(dá)椎體后緣時(shí)，正位透視針尖位于椎弓根投影內(nèi)緣外；取出針芯，透視下椎體前1/3插入導(dǎo)針，正位透視針尖達(dá)椎體中線，根據(jù)骨折程度確定最終穿刺靶點(diǎn)；注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(拔絲狀態(tài))，每注入0.5 mL透視 1 次，側(cè)位以不超過椎體后緣為準(zhǔn)，正位以骨水泥自椎體中心向兩側(cè)擴(kuò)散各超過 1/2為界。雙側(cè)組于棘突中線旁開2 cm切口，分別在椎弓根投影3點(diǎn)、9點(diǎn)方向選取骨性進(jìn)針點(diǎn)；兩側(cè)注入骨水泥；其余步驟同單側(cè)組；局部壓迫3 min后無菌敷貼覆蓋。兩組術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，并盡早進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察和記錄兩組手術(shù)操作情況(每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間、每個(gè)椎體骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù))及住院費(fèi)用。②采用視覺模擬評分(VAS)法評估術(shù)后1周、2周及3個(gè)月疼痛情況，畫一條10 cm線段，等距標(biāo)出1～10 cm，由患者獨(dú)立標(biāo)出能代表自己疼痛的距離，0代表無疼痛，10代表患者認(rèn)為最劇烈的疼痛。③術(shù)后1周、6個(gè)月測量兩組Cobb角、傷椎中間高度恢復(fù)情況。④統(tǒng)計(jì)隨訪期內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用t值檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)操作情況 與雙側(cè)組相比，單側(cè)組每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間顯著較短，每個(gè)椎體骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)及住院費(fèi)用顯著較少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)操作情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后VAS評分 兩組術(shù)后1周VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3周、3個(gè)月兩組VAS評分均明顯降低，且單側(cè)組VAS評分均顯著低于雙側(cè)組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 (分，x±s)

注：與術(shù)后1周比較，*P<0.05。

2.3 術(shù)后Cobb角、傷椎中間高度恢復(fù)情況 兩組術(shù)前Cobb角、傷椎中間高度壓縮率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周均較術(shù)前顯著降低，均較好地維持至6個(gè)月(P<0.05)，但兩組術(shù)后1周、6個(gè)月Cobb角、傷椎中間高度恢復(fù)情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Cobb角、傷椎中間高度恢復(fù)情況比較 (x±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均未發(fā)生墜積性肺炎、下肢靜脈血栓(DVT)等嚴(yán)重并發(fā)癥。單側(cè)組發(fā)生3例切口延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%(3/50)；雙側(cè)組發(fā)生3例切口延遲愈合，3例皮下血腫，4例骨水泥椎管滲漏，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(10/50)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.332，P<0.05)。

3 討 論

臨床研究認(rèn)為，胸椎OVCF的發(fā)病機(jī)制主要有兩個(gè)方面：一是嚴(yán)重OP導(dǎo)致椎體載荷能力降低；二是腰段及以下椎體骨折導(dǎo)致胸椎椎體載荷傳導(dǎo)力降低，使得力矩增加，當(dāng)脊柱受力大于其最大載荷時(shí)，椎體發(fā)生骨折[3]。由于胸椎OVCF患者多為老年人，免疫力低下，對手術(shù)耐受較差，椎弓根相對狹小，加之胸椎毗鄰重要臟器，因此手術(shù)難度相對較高。近年來，國內(nèi)外薈萃分析論證了PVP術(shù)治療OVCF的理想療效[4-5]。PVP治療胸椎OVCF包括單側(cè)與雙側(cè)兩種入路方式，均通過向傷椎內(nèi)注入一定量的骨水泥，加固穩(wěn)定椎體內(nèi)的骨折碎片，從而促進(jìn)傷椎的剛度與強(qiáng)度恢復(fù)，并以骨水泥的聚合散熱破壞椎體痛覺末梢起到緩解疼痛的效果。近期有臨床分析認(rèn)為，與雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路PVP術(shù)可使骨水泥的分布更為均勻，從而有利于構(gòu)建生物力學(xué)平衡，并強(qiáng)調(diào)骨水泥灌注以穿過椎體中線為最佳[6]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1周Cobb角、傷椎中間高度壓縮率均較術(shù)前顯著降低，并均較好地維持至6個(gè)月。兩組術(shù)后1周、6個(gè)月Cobb角、傷椎中間高度恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示單側(cè)、雙側(cè)PVP術(shù)治療胸椎OVCF均可取得滿意的Cobb角、傷椎中間高度恢復(fù)效果，與張長春等[7]報(bào)道相符。但該研究指出，老年患者對長時(shí)間手術(shù)耐受性較差，且術(shù)后并發(fā)癥可嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程與身心健康。因此，從手術(shù)操作、安全性方面考慮，單側(cè)PVP術(shù)治療胸椎OVCF有更明顯的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，與雙側(cè)組相比，單側(cè)組每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間顯著較短，每個(gè)椎體骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)及住院費(fèi)用顯著較少。同時(shí)，單側(cè)組術(shù)后3周、3個(gè)月VAS評分均顯著低于雙側(cè)組，提示單側(cè)PVP術(shù)具有手術(shù)操作時(shí)間短、骨水泥注入量低、透視次數(shù)少及治療費(fèi)用更低的優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)時(shí)間短對老年患者應(yīng)激、疼痛影響小，治療費(fèi)用低，可進(jìn)一步提高患者滿意度；而手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少、骨水泥注入量少均可一定程度降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李祖國等[8]認(rèn)為單側(cè)穿刺PVP術(shù)可顯著減少反復(fù)穿刺定點(diǎn)對局部軟組織的損傷，減少術(shù)后皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生率。 本研究兩組雖然均未發(fā)生墜積性肺炎、下肢靜脈血栓DVT等嚴(yán)重并發(fā)癥，但雙側(cè)組發(fā)生3例切口延遲愈合、3例皮下血腫、4例骨水泥椎管滲漏，發(fā)生率明顯高于單側(cè)組，提示單側(cè)PVP術(shù)更安全。孫晗等[9]通過Meta分析指出，單側(cè)入路中套管僅需放置一次且進(jìn)針點(diǎn)偏外側(cè)，因此有利于降低脊髓損傷、硬膜外血腫、椎弓根及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，單側(cè)PVP術(shù)治療胸椎OVCF可取得理想的療效，同時(shí)，手術(shù)操作時(shí)間短，椎體骨水泥注入量、透視次數(shù)少，術(shù)后疼痛程度更輕，安全性更高。黃勝等[10]報(bào)道也提示與雙側(cè)PVP相比，單側(cè)PVP治療中位胸椎OVCF可在獲得與雙側(cè)PVP相似的手術(shù)療效的情況下，體現(xiàn)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢，與本研究結(jié)論一致。本研究隨訪時(shí)間較短，故單側(cè)PVP治療中位胸椎OVCF對患者的遠(yuǎn)期影響仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，單側(cè)PVP術(shù)治療胸椎OVCF可取得滿意的療效，與雙側(cè)手術(shù)相比，具有術(shù)后疼痛程度輕、安全性更高等特點(diǎn)，因而認(rèn)為更具有可行性。

[1] 張宏其,楚 戈,陳 勇,等.再發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折保守治療患者出院后生存質(zhì)量[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,40(6):666-669.

[2] 劉 磊,劉光旺,馬 超.單側(cè)椎弓根旁入路椎體成形術(shù)治療下胸椎壓縮性骨折的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(9):780-785.

[3] 莫忠貴,鄭亞東.單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(5):567-569.

[4] Kobayashi T, Arai Y, Takeuchi Y, et al.Phase I/II clinical study of percutaneous vertebroplasty (PVP) as palliation for painful malignant vertebral compression fractures (PMVCF): JIVROSG-0202[J].Ann Oncol,2009,20(12):1943-1947.

[5] 李山珠,李國華,曾志立,等.經(jīng)皮單側(cè)椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松新鮮胸腰椎壓縮性骨折196例[J].中國矯形外科雜志,2013,21(18):1803-1807.

[6] 周 榮,范華僑,周秩華,等.單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折[J].臨床骨科雜志,2015,18(6):667-669.

[7] 張長春,朱 坤,周建生,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年女性胸腰椎移行處單椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折對鄰接椎體骨密度的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(20):5741-5743.

[8] 李祖國,扈佐鴻,劉 浩,等.單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性上胸椎骨折的臨床療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(15):32-35.

[9] 孫 晗,楊惠林,孫佳佳,等.對比單雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的Meta分析[J].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志,2015,1(2):39-47.

[10]黃 勝,許 靖,項(xiàng)禹誠,等.單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2013,21(2):115-118.

Efficacy of unilateral percutaneous vertebroplasty for thoracic osteoporotic vertebral compression fractures

YUJiahong,LIHui,LIUDongbin,LIUHanhui

(NanhaiHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity,Foshan,Guangdong525844,China)

Objective To analyze the feasibility of unilateral percutaneous vertebroplasty (PVP) in the treatment of thoracic osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF). Methods One hundred patients undergoing thoracic OVCF were randomly divided into unilateral group (n=50) and bilateral group (n=50). The unilateral group and bilateral group underwent unilateral and bilateral PVP respectively. The operative procedure and hospitalization expense of both groups were recorded. The degree of postoperative pain was evaluated, and the Cobb angle and the medium height improvement of injured vertebra were measured after operation. The incidence rate of complications was statistically analyzed. Results The operative duration for each vertebral body, the injection volume of bone cement of each vertebral body, times of intraoperative X-ray and hospitalization expense were significantly less in the unilateral group compared to the bilateral group(P<0.05).There was no significant difference in the Visual Analogue Scale(VAS) between the two groups at 1 week after operation (P>0.05). At 3 weeks and 3 months after operation, the VAS of both groups decreased significantly, and the VAS of the unilateral group were significantly lower than those of the bilateral group (P<0.01).There were no significant differences in the Cobb angle and compression rate of medium height of injuried vertebra between the two groups before operation (P>0.05) , but those indices above significantly decreased at 1 week after operation and maintained well for 6 months (P<0.05). There were no significant differences in the Cobb angle and improvement of medium height of injured vertebra between the two groups at 1 week and 6 months after operation (P>0.05).There was significant difference in the incidence rate of complications between the two groups[6.00%(3/50)vs. 20.00%(10/50),P<0.05]. Conclusion Unilateral PVP for thoracic OVCF can achieve the same effect as bilateral PVP. Thus, unilateral PVP is more feasible compared with bilateral PVP due to shorter procedure time, less injected volume of bone cement and X-ray times, milder postoperative pain and higher safety.

Osteoporotic vertebral compression fractures; Thoracic vertebra; Unilateral; Percutaneous vertebroplasty

R 683.2

A

1673-6575(2017)04-0497-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.15

2017-04-14

2017-06-10)