經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)術(shù)后殘余腰痛的相關(guān)因素分析

梁冬波 李劍峰 王力平

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，柳州市 545001)

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)術(shù)后殘余腰痛的相關(guān)因素分析

梁冬波 李劍峰*王力平

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，柳州市 545001)

目的 探討引起經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP術(shù))后殘余腰痛的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選擇在我科住院并行PVP術(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者120例為觀察對(duì)象。收集患者年齡、性別、誘因(有無(wú)外傷)、病程、病史(既往有無(wú)腰痛)、體重指數(shù)、骨密度(BMD)、椎體高度、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況、骨水泥注入量、骨水泥滲漏等相關(guān)因素。觀察PVP術(shù)后發(fā)生殘余痛的情況，根據(jù)有無(wú)殘余痛分為觀察組與對(duì)照組，并對(duì)比上述各因素。結(jié)果 兩組性別、年齡、病程、術(shù)前椎體前緣高度、術(shù)前椎體中間高度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩種誘因、病史、體重指數(shù)、BMD、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體中間高度、術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)、術(shù)后椎體中間高度恢復(fù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明體重指數(shù)、BMD、術(shù)后椎體中間高度恢復(fù)、誘因是引起PVP術(shù)后殘余腰痛的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 低體重指數(shù)、低骨密度、椎體中間高度恢復(fù)不良、外傷史是椎體成形術(shù)后殘余痛發(fā)生的主要因素。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；殘余痛；骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)是近年來(lái)發(fā)展的一種主要針對(duì)OVCF的微創(chuàng)手術(shù)，在臨床工作中得到廣泛的應(yīng)用，并逐漸得到脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)可[1-3]。PVP是在X光導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺到病變椎體后注入骨水泥，具有創(chuàng)傷小，快速緩解疼痛，住院及臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但隨著治療病例數(shù)的增多，筆者發(fā)現(xiàn)在治療過程中出現(xiàn)一些并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為殘余腰痛，本文回顧性分析我科行胸腰椎壓縮骨折手術(shù)治療的患者，對(duì)術(shù)后殘余痛的機(jī)制進(jìn)行探討，以期為椎體成形術(shù)的適應(yīng)證提供更客觀的依據(jù)，減少殘余痛的發(fā)生，更好的發(fā)揮椎體成形術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。選擇2014年5月至2016年6月于我科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的OVCF患者120例，常規(guī)進(jìn)行PVP術(shù)。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科組提出的《中國(guó)人骨質(zhì)疏松建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第二版)，以骨密度>-2.5標(biāo)準(zhǔn)差以上診斷為骨質(zhì)疏松。胸腰椎體壓縮骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為程度不等的腰背部疼痛癥狀，活動(dòng)后加重，嚴(yán)重者臥床也不能緩解，相應(yīng)棘突壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，有或無(wú)明顯外傷史。X片及MRI檢查提示胸腰椎壓縮性骨折。MRI檢查排除其他椎體病變，確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。必要時(shí)查椎體CT掃描以確定患者椎體周壁是否完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松及椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的55歲以上患者；②能堅(jiān)持配合完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 血友病及患有其他嚴(yán)重出血性疾病的患者；②合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病或合并腫瘤、結(jié)核患者；③未按規(guī)定接受治療，無(wú)法判斷療效或數(shù)據(jù)不全等，影響療效和安全性判斷者。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)檢查及完善術(shù)前準(zhǔn)備，接受全麻下后路經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)。并收集如下指標(biāo)：骨密度測(cè)量：應(yīng)用雙能X線骨密度儀[美國(guó)GE雙能X線骨密度測(cè)試儀，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第2301194號(hào)]測(cè)定骨密度(BMD)。視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS) VAS,取1～10分，由患者指出與自己疼痛程度相符的分?jǐn)?shù)，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛(影響睡眠)，7～10分為重度疼痛。椎體高度測(cè)量： 脊柱側(cè)位X線片，利用比例尺在側(cè)位片上分別測(cè)量手術(shù)前后椎體前緣及中部高度。所有的測(cè)量由兩名不參與手術(shù)的脊柱外科醫(yī)生單獨(dú)完成，取兩名醫(yī)生測(cè)量結(jié)果的平均數(shù)作為最終結(jié)果進(jìn)行分析研究。觀察時(shí)點(diǎn)與方法：基線點(diǎn)(零時(shí)點(diǎn))：患者年齡、性別、誘因(有無(wú)外傷)、病程、病史(既往有無(wú)腰痛)、體重指數(shù)、BMD、椎體高度、VAS評(píng)分；中間點(diǎn)(手術(shù)后第2天)：手術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況(治療后高度-治療前高度)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。椎體高度由兩位骨科醫(yī)師獨(dú)立雙盲分析,對(duì)兩人的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素中P<0.1的潛在危險(xiǎn)因素代入Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 納入研究的患者共120例，均行PVP術(shù)，其中術(shù)后殘余腰痛21例(占17.5%)。兩位骨科醫(yī)師對(duì)椎體高度的Kappa檢驗(yàn)中κ=0.87,說(shuō)明結(jié)果具有很強(qiáng)的一致性。首先對(duì)椎體成形術(shù)后殘余痛可能的影響因素進(jìn)行單因素檢驗(yàn)，剔除不相關(guān)因素。兩組性別、年齡、病程、術(shù)前前高、術(shù)前中高、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病因、病史、體重指數(shù)、BMD、術(shù)后前高、術(shù)后中高、術(shù)后前高恢復(fù)、術(shù)后中高恢復(fù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是椎體成形術(shù)后殘余痛的危險(xiǎn)因素。見表1、表2。

表1 兩組單因素分析 (x±s)

表2 兩組單因素分析

2.2 Logistic回歸分析 對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示體重指數(shù)、BMD、中高恢復(fù)、病因是引起椎體成形術(shù)后殘余腰痛的主要因素。見表3。

表3 logistic回歸分析

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生脆性骨折為特征的全身性骨病，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為脆性骨折?，F(xiàn)今主流的治療方案還是手術(shù)治療，即椎體成形術(shù)，其通過穩(wěn)定椎體，恢復(fù)高度，釋放熱能等可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，使得大部分骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀得到明顯緩解，但臨床仍可見部分患者疼痛緩解不明顯[5-6]。PVP治療后雖然椎體壓縮骨折部位疼痛緩解，但是相當(dāng)一部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)殘余疼痛的癥狀，尤其是腰骶部疼痛，使得治療的效果大打折扣，我們可稱之為殘余痛，其發(fā)生率為1.8%～15.6%。本研究結(jié)果顯示，120例行椎體成形術(shù)的患者，有21例發(fā)生術(shù)后殘余痛，占17.5%。而對(duì)于殘余痛的可能原因，Lin等認(rèn)為[7]包括肋骨骨折、感染、骨折未愈合、新發(fā)臨近癥狀性壓縮骨折、椎管內(nèi)及神經(jīng)根周圍骨水泥滲漏、特發(fā)性嚴(yán)重疼痛等。行勇剛等[8]認(rèn)為引起殘余痛的原因包括再骨折、骨折不愈合、感染、誤診等。而本研究結(jié)果顯示，BMI、BMD、術(shù)后中高恢復(fù)、病因?yàn)橐鹱刁w成形術(shù)后殘余腰痛的主要因素。

骨密度約反映骨強(qiáng)度的70%，作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。研究表明BMD與BMI的關(guān)系，即骨量與體重或BMI顯著正相關(guān)。體重的增加(甚至是脂肪量)和肌肉收縮可影響骨細(xì)胞的功能和代謝。負(fù)荷力、骨組織的構(gòu)建及生物性能之間存在著密切的反饋關(guān)系。樊繼波等[9]研究顯示，BMI每增加一個(gè)單位，女性發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加2.003倍(P=0.034)，而體重是OP的保護(hù)因素。沈煜等[10]研究顯示，在椎體成形術(shù)后殘余腰痛患者中，隨著腰椎骨密度平均的下降，下腰部VAS評(píng)分呈上升趨勢(shì)(P<0.05)，下腰痛程度是隨著腰椎骨密度降低而增加。本研究中，經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示較低的BMI及低骨密度是發(fā)生PVP術(shù)后殘余痛的主要因素?？紤]與低體重、低骨密度的患者骨質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱有關(guān)，骨水泥相對(duì)于手術(shù)椎體及鄰近椎體內(nèi)的脆弱骨小梁，其具有較高的機(jī)械強(qiáng)度，分布不規(guī)則的骨水泥，容易造成骨小梁應(yīng)力集中，加重椎體內(nèi)微骨折，伴隨骨折椎體的形變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、周圍軟組織發(fā)生繼發(fā)病變，從而引起疼痛不適。同時(shí)椎體成形術(shù)后仍殘余腰背疼痛，也可能屬于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程。

Gaitanis等[11]在尸體標(biāo)本上對(duì)胸椎做生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，通過球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體前柱、中柱高度及糾正后凸畸形及恢復(fù)至骨折前椎體序列，改變應(yīng)力分布，可降低臨近椎體及椎間關(guān)節(jié)負(fù)荷。Lindsay等[12]研究顯示，如骨質(zhì)疏松骨折椎體高度及后凸畸形未能矯正,臨近椎體負(fù)荷較正常椎體將增加5～25倍。有學(xué)者[13]運(yùn)用椎體后凸成形術(shù)治療30例壓縮骨折患者，其中70%椎體有至少47%椎體高度恢復(fù)，所有患者疼痛均得到緩解，功能評(píng)分明顯改善，他們認(rèn)為椎體的高度恢復(fù)可明顯緩解椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀。本研究中，兩組在術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體中間高度、術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)均有統(tǒng)計(jì)差異，但只有椎體中間高度恢復(fù)為殘余痛發(fā)生的主要因素，denis三柱理論認(rèn)為，中柱在維持脊柱穩(wěn)定性方面起到重要作用，而椎體作為脊柱前中柱，承擔(dān)80%的應(yīng)力。本研究中無(wú)殘余痛組椎體中間高度恢復(fù)情況明顯優(yōu)于殘余痛組，可見椎體中間高度恢復(fù)越多，椎體楔形改變?cè)蕉啵刁w力學(xué)環(huán)境恢復(fù)越良好，平衡得到改善，從而減少殘余痛的發(fā)生。

本研究顯示，無(wú)殘余痛組有外傷史者16例(16.1%)，殘余痛組有8例(38.1%)，兩組發(fā)生率相差明顯。骨質(zhì)疏松壓縮骨折通常由低能量損傷引起，但由于老年人肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)強(qiáng)度降低，在骨折的同時(shí)，通常有肌肉、韌帶、筋膜等的損傷。徐人杰等[14]對(duì)133例已行椎體成形術(shù)的患者觀察，其中腰背筋膜損傷患者56例(占42.1%)，不伴腰背筋膜損傷患者77例，兩組術(shù)前VAS、ODI的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后VAS、ODI有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此他認(rèn)為腰背筋膜損傷組患者術(shù)后殘留的疼痛較無(wú)腰背筋膜損傷組患者更為嚴(yán)重。隨著年齡的增長(zhǎng)，身體協(xié)調(diào)性及視力、肌力下降，老年人受傷幾率增大，腰部肌肉、筋膜和韌帶等軟組織損傷后，引起局部繼發(fā)病理性變化，刺激周圍神經(jīng)引起疼痛，同時(shí)因痛致痙，肌肉血管痙攣，局部缺血、缺氧，致痛性代謝產(chǎn)物增加從而加重疼痛感覺。筋骨并重是中醫(yī)骨傷重要原則，骨折伴有軟組織損傷，通常骨折的疼痛程度較為嚴(yán)重，在早期骨與軟組織均有損傷的情況下，患者及醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)在骨骼上，在骨折經(jīng)處理后，原來(lái)被掩蓋的軟組織損傷疼痛表現(xiàn)出來(lái)，發(fā)生術(shù)后殘余痛。

本組患者均為老年人，通常存在一定的既往腰痛史，如椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚、肌肉勞損等退行性變，袁強(qiáng)等[15]認(rèn)為當(dāng)患者存在上述退行性變時(shí)，對(duì)于骨折時(shí)的疼痛判斷，存在一定誤診。故在臨床中，對(duì)于疼痛是否來(lái)源于骨折，需去偽存真，多方面考慮。

綜上所述，椎體成形術(shù)后殘余痛有一定的發(fā)生率，我們認(rèn)為體重指數(shù)、BMD、椎體中間高度恢復(fù)、誘因是引起椎體成形術(shù)后殘余腰痛的主要因素，這對(duì)預(yù)防及處理術(shù)后殘余痛發(fā)生提供了重要依據(jù)。

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Factor related to residual back pain after percutaneous vertebroplasty

LIANGDongbo,LIJianfeng*,WANGLiping

(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine，Liuzhou,Guangxi545001,China)

Objective To explore the risk factors related to residual back pain after percutaneous vertebroplasty (PVP). Methods A total of 120 patients with osteoporotic vertebral compression fractures undergoing PVP were enrolled. The relevant factors were collected including patient′s age and gender, precipitating factor (with or without trauma history), disease duration, history (with or without back pain previously), body mass index,bone mineral density,(BMD), vertebral height, preoperative Visual Analogue Scale(VAS), postoperative improvement of vertebral height，injection volume and leakage of bone cement and etc. The incidence of residual back pain after PVP was observed. The patients were divided into observation group and control group according to the incidence of residual back pain. Results There were no significant differences in the gender, age, disease duration, preoperative anterior edge and medium heights of vertebral body, injection volume of bone cement, rate of bone cement leakage and preoperative VAS between the two groups (P>0.05).There were significant differences in the precipitating factor, history, body mass index, BMD, postoperative anterior edge and medium heights of vertebral body, postoperative improvement of anterior edge and medium heights of vertebral body between the two groups (P<0.05) . Relevant factors were enrolled in logistic regression analysis, and the results showed that body mass index，BMD , the medium height improvement of vertebral body and precipitating factor were the risk factors for residual back pain after PVP. Conclusion Low body mass index, reduced bone mineral density, poor recovery of medium height of vertebral body，injury history are the main causes of residual back pain after vertebroplasty.

Percutaneous vertebroplasty；Residual back pain；Osteoporosis vertebral compression fracture

廣西柳州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃課題(編號(hào)：2014J030415)

R 683.2

B

1673-6575(2017)04-0479-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.09

2017-04-17

2017-06-11)

*通信作者