高血壓幕上腦出血手術(shù)方式及時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響

蘇俊 江才永 談志輝 陳艾

·論著·

高血壓幕上腦出血手術(shù)方式及時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響

蘇俊 江才永 談志輝 陳艾

目的 探討高血壓幕上腦出血手術(shù)方式和時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響。方法 回顧性分析174例高血壓幕上腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同將患者分為A組(出血后≤24 h)和B組(出血后>24 h)，A組113例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同又分為A1組(骨瓣開顱血腫清除術(shù))35例、A2組(小骨窗血腫清除術(shù))38例、A3組(微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù))40例，B組61例患者同樣根據(jù)手術(shù)方式的不同分為B1組(骨瓣開顱血腫清除術(shù))20例、B2組(小骨窗血腫清除術(shù))20例、B3組(微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù))21例。結(jié)果 A3組患者預(yù)后良好率(85.00%)較A1組(62.85%)、A2組(65.79%)、B3組(61.90%)顯著增高(P<0.05)；A1、2、3組ADL評(píng)分分別較B1、2、3組顯著增高(P<0.05)；A1組ADL評(píng)分較A2、3組顯著降低，B1組ADL評(píng)分較B2、3組顯著較低(P<0.05)；A1、2、3組NIHSS評(píng)分分別較B1、2、3組顯著降低(P<0.05)；A1組NIHSS評(píng)分較A2、3組顯著增高，B1組NIHSS評(píng)分較B2、3組顯著增高(P<0.05)；A3組并發(fā)癥發(fā)生率(12.50%)較A1組(37.14%)、A2組(26.32%)顯著降低(P<0.05)；B3組并發(fā)癥發(fā)生率(9.52%)較B1組(40.00%)、B2組(35.00%)顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 超早期采用個(gè)性化手術(shù)方案治療高血壓幕上腦出血可改善疾病預(yù)后。

高血壓腦出血；幕上；手術(shù)方式；手術(shù)時(shí)機(jī)；預(yù)后

高血壓腦出血指長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化下導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)出血，基底節(jié)區(qū)、腦葉、丘腦等幕上區(qū)發(fā)病較為常見。高血壓腦出血致殘率和致死率較高，其機(jī)制為顱內(nèi)血腫、水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，壓迫周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致腦組織損害。據(jù)了解，高血壓腦出血發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)30%～50%，約30%存活者也殘留不同程度的神經(jīng)功能障礙、殘疾[1]。研究指出，高血壓幕上腦出血量≥30ml的患者，早期外科手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，可有效改善疾病預(yù)后[2]。然而，不同手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在高血壓腦出血治療中的差異較大。對(duì)此，本文回顧性分析174例高血壓幕上腦出血患的病例資料，就手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)疾病預(yù)后的影響進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月我院高血壓幕上腦出血患者174例為研究對(duì)象，其中男97例，女77例；年齡42～73歲，平均年齡(54.29±3.85)歲；高血壓病史3～17年，平均(11.05±1.62)年。腦出血量按照多田公式計(jì)算30～100ml，平均(49.28±5.94)ml；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5～12分，平均(8.02±1.07)分。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同將患者分為A組(出血后≤24h)和B組(出血后>24h)，A組113例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同又分為A1組(骨瓣開顱血腫清除術(shù))35例、A2組(小骨窗血腫清除術(shù))38例、A3組(微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù))40例，B組61例患者同樣根據(jù)手術(shù)方式的不同分為B1組(骨瓣開顱血腫清除術(shù))20例、B2組(小骨窗血腫清除術(shù))20例、B3組(微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù))21例。A1、A2、A3組間，以及B1、B2、B3組間性別比、年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓病史、腦出血量、術(shù)前GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。A1組和B1組、A2組和B2組以及A3和B3組間性別比、年齡、手術(shù)方式、高血壓病史、腦出血量、術(shù)前GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《自發(fā)性腦出血治療指南(2010)》[3]，經(jīng)頭顱CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)、丘腦等幕上腦出血；②無既往高血壓腦出血史；③均有高血壓病史；④發(fā)病至入院時(shí)間<72h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷、靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤破裂等引起的腦出血；②小腦及腦干出血；③合并腦疝；④嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴(yán)重出血傾向；⑤伴發(fā)嚴(yán)重原發(fā)疾病，不耐受手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法及手術(shù)時(shí)機(jī)

1.3.1 手術(shù)方法:①血腫量>70ml或術(shù)前瞳孔散大的患者行骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療。氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果進(jìn)行血腫定位，取馬蹄形切口，逐層分離皮下組織，星狀剪開硬腦膜并懸吊。選擇乏血管的非重要功能區(qū)進(jìn)行穿刺，定位血腫方向和深度，顯微鏡下電凝并切開腦表皮層2～3cm，清除血腫組織，活動(dòng)性出血部位行電灼止血，術(shù)畢取止血紗布貼覆止血腔，留置引流管，逐層縫合頭皮。②術(shù)前血腫量30～70ml、出血部位相對(duì)淺表患者行小骨窗手術(shù)組行小骨窗血腫清除術(shù)治療。全身麻醉，CT引導(dǎo)定位下選取血腫中心距離皮層最近處取手術(shù)切口，電鉆切開圓形骨窗3cm，“+”字剪開硬腦膜并懸吊，選擇乏血管的非重要功能區(qū)穿刺，定位血腫方向和深度。顯微鏡下電凝并切開腦表皮層1～1.5cm進(jìn)入血腫腔，清除血腫，注意保護(hù)穿支動(dòng)脈在內(nèi)的血管，避免過度牽扯，清除大部分血腫達(dá)到減壓目的即可，活動(dòng)性出血部位行電凝止血，留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后復(fù)查CT，如血腫腔殘留血腫，經(jīng)引流管注射尿激酶。③血腫量30～50ml、出血部位相對(duì)較深的患者行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行CT定位，根據(jù)頭顱CT提供的血腫數(shù)據(jù)繪制腦內(nèi)血腫立體形態(tài)圖，確定中心穿刺靶區(qū)，避開重要血管及功能區(qū)，確定入顱路徑。局麻下穿刺，根據(jù)血腫大小取1～3根軟管置于靶點(diǎn)緩慢抽吸血腫，抽出30%～80%后留置軟管，次日注射尿激酶纖溶引流進(jìn)一步清除殘余血腫，清除血腫量超過90%拔除引流管。

1.3.2 手術(shù)時(shí)機(jī):79例出血<6h行手術(shù)治療，56例出血6～24h行手術(shù)治療，39例出血>24h行手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià):治療6個(gè)月后參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估近期預(yù)后，5分：恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但可正常生活；4分：輕度殘疾，可獨(dú)立生活；3分：重度殘疾，日常生活需照料；2分：植物生存，1分：死亡。以恢復(fù)良好+輕度殘疾作為預(yù)后良好，預(yù)后良好率=(恢復(fù)良好+輕度殘疾)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 相關(guān)評(píng)分:術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月發(fā)放日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表(Barthel指數(shù))，包括大小便、活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、修飾、穿衣等，評(píng)分范圍0～100分，分值越高提示獨(dú)立生活能力越高；發(fā)放美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)，包括意識(shí)水平、凝視、視野、上肢運(yùn)動(dòng)等，評(píng)分范圍0～45分，分值越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 6組高血壓幕上腦出血患者療效比較A3組患者預(yù)后良好率較A1組(62.85%)、A2組(65.79%)、B3組(61.90%)顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 6組高血壓幕上腦出血患者療效比較 例

注：與A1組比較，*P<0.05；與A2比較，#P<0.05；與A3比較，△P<0.05

2.2 6組治療前后ADL評(píng)分比較 6組患者較治療前比較，ADL分?jǐn)?shù)顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1、2、3組ADL評(píng)分分別較B1、2、3組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1組ADL評(píng)分較A2、3組顯著降低，B1組ADL評(píng)分較B2、3組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 6組治療前后NIHSS評(píng)分比較 與治療前比較，2組患者NIHSS評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1、2、3組NIHSS評(píng)分分別較B1、2、3組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1組NIHSS評(píng)分較A2、3組顯著增高，B1組NIHSS評(píng)分較B2、3組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 6組治療前后ADL評(píng)分比較 分，±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與A1組比較，#P<0.05；與A2比較，△P<0.05；與A3比較，☆P<0.05；與B1組比較，▲P<0.05

2.4 早期組不同手術(shù)方式治療高血壓幕上腦出血并發(fā)癥發(fā)生率比較A3組并發(fā)癥發(fā)生率較A1組(37.14%)、A2組(26.32%)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 6組治療前后NIHSS評(píng)分比較 分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與A1組比較，#P<0.05；與A2組比較，△P<0.05；與A3組比較，☆P<0.05；與B1組比較，▲P<0.05

2.5 延期組不同手術(shù)方式治療高血壓幕上腦出血并發(fā)癥發(fā)生率比較B3組并發(fā)癥發(fā)生率較B1、B2組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓常見的并發(fā)癥之一，以幕上出血較為多見。高血壓幕上腦出血會(huì)引起顱內(nèi)血腫、水腫，導(dǎo)致占位效應(yīng)，引起繼發(fā)性損傷，加重腦組織損傷。目前，臨床對(duì)高血壓幕上腦出血的手術(shù)指征有清晰認(rèn)識(shí)，提出幕上出血量超過30ml，外科手術(shù)的治療效果優(yōu)于保守治療[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓腦出血患者早期手術(shù)治療不僅可清除顱內(nèi)血腫，解除由顱內(nèi)占位效應(yīng)引起的顱內(nèi)壓升高，還可減少血腫及分解代謝物對(duì)周圍正常組織的損傷，改善疾病預(yù)后[5]。

表4 A組不同手術(shù)方式治療治療高血壓幕上腦出血并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

注：與A3組比較，*P<0.05

表5 B組不同手術(shù)方式治療高血壓幕上腦出血并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

注：與B3組比較，*P<0.05

高血壓腦出血的外科手術(shù)方案較多，選取何種方案治療尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。開顱血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓腦出血最為成熟的術(shù)式，可在直視下清除顱內(nèi)血腫，減少其對(duì)腦組織的壓迫，減輕腦組織損傷[6]。然而，該術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、對(duì)腦組織過度暴露和牽拉、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺陷。小骨窗血腫清除術(shù)突破了傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)的缺陷，采用小窗口直視下清除血腫，無需強(qiáng)調(diào)血腫的徹底清除，清除80%左右達(dá)到減壓的目的即可，實(shí)現(xiàn)了以最小創(chuàng)傷和最快速度清除血腫。與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)比較，該手術(shù)方式可手術(shù)定位準(zhǔn)確、手術(shù)切口小、縮小腦組織暴露范圍。然而，臨床研究中指出，術(shù)前合并腦疝、血腫量>70ml或血腫周圍有腦水腫行因謹(jǐn)慎選擇小骨窗開顱術(shù)治療。司金春等[7]將400例高血壓腦出血分為觀察組(小骨窗血腫清除術(shù))和對(duì)照組(傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù))，發(fā)現(xiàn)兩種近期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。田永平[8]指出早期小骨窗血腫清除術(shù)治療的高血壓腦出血的預(yù)后良好率為82%。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的發(fā)展，高血壓腦出血的治療更傾向于微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)可在局麻下進(jìn)行手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)備、密閉性好等優(yōu)勢(shì)，可減少對(duì)顱內(nèi)組織的暴露和牽扯，還能預(yù)防顱內(nèi)感染。劉育進(jìn)等[9]等指出，微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)可改善腦水腫，促使神經(jīng)缺損功能恢復(fù)。李紅旗等[10]早期微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可改善患者疾病預(yù)后。

本研究就不同手術(shù)方式治療高血壓幕上腦出血的效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)療效無明顯差異(P>0.05)，與劉宏志[11]研究結(jié)果一致。說明臨床應(yīng)根據(jù)患者出血量、手術(shù)適應(yīng)證選取合適手術(shù)方案治療，改善疾病預(yù)后。小骨窗手術(shù)組、微創(chuàng)組術(shù)后ADL評(píng)分高于開顱組，NIHSS評(píng)分低于開顱組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且小骨窗手術(shù)組、微創(chuàng)組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明開顱手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，推測(cè)與術(shù)中創(chuàng)傷有關(guān)。

不論采用何種手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是臨床治療高血壓腦出血的關(guān)鍵性問題。大量臨床試驗(yàn)指出，早期清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓是降低高血壓腦出血患者死亡率的關(guān)鍵[12,13]。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志一項(xiàng)研究指出，血腫擴(kuò)大是腦出血患者最初3 h神經(jīng)功能損害的重要原因[14]。國(guó)外研究表明，血腫體積每增加10%，病死率增加5%[15]。從病理角度上分析，腦組織出血<6 h，血液在靜壓作用下，血塊凝聚，血液中的水分向腦組織擴(kuò)散，可誘發(fā)腦水腫。腦出血6～24 h血管內(nèi)皮的通透性增加，隨著腦出血時(shí)間延長(zhǎng)，腦組織壞死層和水腫范圍不斷擴(kuò)大；腦出血>24 h，顱腦占位效應(yīng)使明顯，顱內(nèi)壓升高，加之神經(jīng)元毒性損害，會(huì)導(dǎo)致腦組織不可逆性損傷。因此，超早期手術(shù)治療高血壓腦出血尤為重要。曾冉等[16]指出，出血至手術(shù)時(shí)間與高血壓腦出血預(yù)后關(guān)系密切。鐘景陽等[17]分析將130例高血壓腦出血患者分為A組(≤6 h)、B組(>6 h)，發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后ADLⅠ～Ⅱ級(jí)為69.23%，B組為33.85%。本研究中發(fā)現(xiàn)，超早期預(yù)后良好率高于早期組、延遲期組，ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分改善情況優(yōu)于早期組、延遲期組，說明超早期手術(shù)可改善高血壓腦出血患者預(yù)后。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證基礎(chǔ)上，針對(duì)高血壓幕上腦出血出血量選取合適術(shù)式，盡量于出血<6 h 開展手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫，減輕腦組織損傷，改善疾病預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.018

408400 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院神經(jīng)外科

陳艾，408400 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院神經(jīng)外科；

E-mail:284419399@qq.com

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A

1002-7386(2017)17-2626-04

2017-03-22)