溫陽定悸法聯(lián)合美托洛爾治療室性早搏的療效分析

王蘭玉，何振生，李麗君

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000)

溫陽定悸法聯(lián)合美托洛爾治療室性早搏的療效分析

王蘭玉，何振生，李麗君

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000)

目的：探討溫陽定悸法聯(lián)合美托洛爾治療室性早搏的臨床療效。方法：將126例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的室性早搏患者隨機分為觀察組和對照組，每組63例。對照組給予美托洛爾進(jìn)行治療;治療組在服用美托洛爾基礎(chǔ)上加服溫陽定悸方。觀察兩組患者的臨床療效，并跟蹤隨訪半年，比較兩組復(fù)發(fā)率。結(jié)果：治療組可顯著減少室早次數(shù)，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且優(yōu)于對照組(P<0.05)；停藥后跟蹤隨訪半年，治療組復(fù)發(fā)率11.1%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：溫陽定悸法聯(lián)合美托洛爾治療室性早搏能顯著提高臨床療效，聯(lián)合應(yīng)用能起到相互補充、相互促進(jìn)的作用，值得臨床推廣。

室性早搏；溫陽定悸法；美托洛爾

室性早搏(VPB)亦稱室性期前收縮，是一種最常見的心律失常,可發(fā)生于正常人和各種心臟病患者。目前臨床上治療本病多單用西醫(yī)療法,但往往難以收到讓人滿意的療效,且多數(shù)抗心律失常藥都具有致心律失常的不良反應(yīng)。筆者以《傷寒論》為理論基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為“心陽不振”為心律失常室性早搏的主要病機，采用溫補心陽，安神定悸之法，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上自擬溫陽定悸法治療本病，收到了較好的治療效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年4月—2015年6月來我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的室性早搏患者126例，按就診順序隨機分為治療組與對照組。治療組63例，男29例，女34例；年齡最小22歲，最大72歲，平均年齡54.3歲；病程最短1個月，最長18年。對照組63例，男28例，女35例；年齡最小24歲，最大72歲，平均年齡55.6歲；病程最短2個月，最長19年。兩組患者的一般情況，如年齡、性別、病程等方面比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]心悸病的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證分型為心陽不振型。2)參考《臨床心電圖學(xué)》[2]，經(jīng)心電圖及24 h動態(tài)心電圖明確診斷為室性早搏，且24 h動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)>500次。3)年齡18～72歲之間。4)患者治療依從性好，可順利完成本次試驗。本研究方案經(jīng)河北省醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會審批，患者入組前簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡<18,>72歲患者；2)合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如：急性心肌梗死、急性心力衰竭、重度貧血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒的患者；3)伴有嚴(yán)重的心律失常，如陣發(fā)性室速、惡性室性心律失常的患者；4)合并傳染性疾病，精神病以及妊娠或哺乳期婦女；5)對該藥某些成分過敏者。

1.4 中止、撤出標(biāo)準(zhǔn)

1)不愿繼續(xù)接受中藥治療、不能堅持定期復(fù)診、不愿進(jìn)行相關(guān)檢查的患者。2)患者在臨床觀察期間突然出現(xiàn)意外情況，如病情較前加重；若患者在臨床觀察期間出現(xiàn)較嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病則轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療。

2 方法

2.1 治療方法

對照組在基礎(chǔ)疾病治療的同時給予美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H32025391)口服治療，每次12.5～25.0 mg，每日2次。治療組在口服美托洛爾的同時采用溫陽定悸法自擬方劑。處方:桂枝6～12 g，炙甘草9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，黨參15 g，茯神15 g，丹參15 g，遠(yuǎn)志15 g，白芍10 g，棗仁15 g。心陽不足重者以肉桂10 g換桂枝；兼水飲內(nèi)停者加澤瀉10 g，葶藶子10 g；兼瘀血者白芍改為赤芍15 g。每日1劑，早晚溫服。

14天為1個療程，2個療程后進(jìn)行療效觀察。

2.2 觀察指標(biāo)

觀察治療前后主要癥狀和體征變化情況;24 h動態(tài)心電圖室性早搏數(shù)量的變化情況;停藥后追蹤回訪半年,記錄復(fù)發(fā)情況,綜合評估療效。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.4.1 中醫(yī)癥候療效

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]。顯效：患者的臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效：患者的臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%,<70%；無效：患者的臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少<30%。

2.4.2 24 h動態(tài)心電圖療效

顯效: 24 h動態(tài)心電圖顯示早搏數(shù)量減少75%以上；有效：24 h動態(tài)心電圖顯示早搏數(shù)量減少75%～50%；無效：24 h動態(tài)心電圖顯示早搏數(shù)量減少低于50%；加重：用藥后早搏數(shù)量較前增加50%以上。

2.4.3 停藥半年隨訪療效維持情況

療效維持:無臨床癥狀,早搏數(shù)量無增多。復(fù)發(fā):癥狀加重,早搏數(shù)量超過停藥后1倍以上。惡化:癥狀明顯較前加重,早搏數(shù)量超過治療前總數(shù)。

2.4.4 綜合療效

顯效:原有癥狀、體征顯著改善，癥候療效、24 h動態(tài)心電圖療效均已達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；有效：原有癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，癥候療效、24 h動態(tài)心電圖療效均已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；無效：原有癥狀、體征無改善，甚或較前加重，24 h動態(tài)心電圖早搏數(shù)量減少50%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者動態(tài)心電圖療效比較

治療組的總有效率為88.9%,明顯高于對照組71.4%(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組患者24 h動態(tài)心電圖療效比較

注:與對照組相比，*P<0.05。

3.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候分比較

治療組治療后中醫(yī)癥候積分?jǐn)?shù)值明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組中醫(yī)癥候積分下降不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療組癥候療效明顯優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

注：與對照組治療后比較，aP<0.05；與本組治療前比較，bP<0.05,cP>0.05。

3.3 兩組患者綜合療效比較

治療組總有效率為90.5%,明顯高于對照組74.6%(P<0.05), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組患者綜合療效比較

注:與對照組相比，*P<0.05。

3.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

治療組有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率11.1%，對照組有21例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 半年后隨訪復(fù)發(fā)率比較

注:與對照組相比，*P<0.05。

4 討論

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。統(tǒng)計資料顯示，心律失常的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，老年人中心律失常的發(fā)生率為16%～36%，在某些群體甚至高達(dá)75%，其中室性心律失常占2/3[4]。室性早搏是目前臨床上最常見的心律失常之一，較難治療，且臨床癥狀差異性很大，輕者可完全無臨床癥狀，嚴(yán)重者可觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，造成嚴(yán)重后果。臨床研究資料表明室性早搏是心性猝死的一個非常重要的預(yù)測指標(biāo)[5]，有報道顯示80%的心臟猝死是由室性早搏引起的[6-7]。目前，治療室性早搏主要是緩解臨床癥狀，改善患者的長期預(yù)后，預(yù)防室性心動過速、室顫和心性猝死，提高患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療室性早搏主要是應(yīng)用抗心律失常藥物和射頻消融等方法。但多數(shù)抗心律失常藥物如普羅帕酮、胺碘酮、美西律等在取得確切療效的同時亦存在諸多不良反應(yīng)，如對肝腎和甲狀腺功能存在不同程度影響，且多數(shù)抗心律失常藥具有致心律失常的作用，長期服用可增加死亡率[8]，同時停藥后極容易復(fù)發(fā)，給患者生活及經(jīng)濟(jì)上帶來極大的負(fù)擔(dān)；而射頻消融的適應(yīng)證又極為嚴(yán)格，限制了其臨床應(yīng)用。中醫(yī)藥治療心律失常室性早搏，雖在改善臨床癥狀方面效果明顯，但對抑制室性早搏產(chǎn)生、減少早搏數(shù)量方面其作用仍較西藥略有不足[9]。近年來臨床發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用治療室性早搏可以大大減少西藥的不良反應(yīng)，且療效快速、持久，停藥后不易復(fù)發(fā),可見聯(lián)合應(yīng)用治療室性早搏更有優(yōu)勢[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心律失常室性早搏屬“心悸”“怔忡”等范疇，發(fā)病位置在心，與肝、脾、腎、肺等多個臟腑相關(guān)，其發(fā)生或責(zé)之于久病體虛、或責(zé)之于飲食勞倦、或責(zé)之于七情刺激、或責(zé)之于感受外邪，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，心失濡養(yǎng)，或痰飲瘀血阻滯心脈，致心脈不暢，心失所養(yǎng)。其病機多以本虛標(biāo)實為主，本虛不離心之氣血陰陽虧虛，標(biāo)實則以痰飲、瘀血為主，然均與心的陽氣密切相關(guān)[11]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分兄赋?“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰;故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也”。人體的陽氣猶如太陽一般，具備抵御外邪、推動氣化、溫煦臟腑等作用，在保持人體的陰陽平衡中，起著主導(dǎo)作用?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出：“心者，生之本……為陽中之太陽。”心位居上焦，為神之居，血之主，脈之宗也，在五行屬火，乃“五臟六腑之大主，精神之所舍也”，主宰一身陽氣，為陽中之陽。心以陽氣為用，以陽氣為本也，是推動人體功能正常運行的關(guān)鍵。心悸的發(fā)生與心之陽氣盛衰密切相關(guān)，陰陽之要，陽密方固也[11-12]。心之陽氣充沛，氣血陰陽協(xié)調(diào)平衡，方能溫通全身血脈，維持心臟有力而有節(jié)律的搏動，促使生機不息。若陽氣虧虛，溫煦推動之功不足，陽虛陰盛，心脈失去充足的濡養(yǎng)，則產(chǎn)生心悸、胸悶、氣短、形寒怯冷等癥。心陽不振乃心律失常室性早搏發(fā)生的主要病機，臨床上治療心律失常室性早搏應(yīng)注重溫通心陽。溫通心陽當(dāng)為治療心律失常室性早搏的根本法則。

《傷寒論》載“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，認(rèn)為因發(fā)汗過多或燒針損傷心陽，致心陽虧損，心脈失養(yǎng)，更甚致陰不斂陽，虛陽外越，心神浮越于外，出現(xiàn)心悸、煩躁不安等癥[13]。桂枝甘草龍骨牡蠣湯扶助心陽，重鎮(zhèn)安神,使心陽得復(fù)，心悸得平,煩躁不安之癥得消。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，以張仲景之千古名方桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)，采用溫陽定悸法自擬方藥治療室性早搏。方由桂枝、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、黨參、茯神、丹參、遠(yuǎn)志、白芍、棗仁10味中藥組成。其中桂枝性溫，味辛、甘，能助陽化氣、溫通經(jīng)脈、發(fā)汗解肌，《長沙藥解》指出：“桂枝，入肝家而行血分，定經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣。能止奔豚，更安驚悸。”炙甘草性平，味甘，能補脾益氣、祛痰止咳、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥，桂枝、甘草合用能辛甘化陽，奉養(yǎng)于心，使內(nèi)有所恃，外有固護(hù)[14],兩者合用被譽為治療心陽虛之祖方[15]，共為君藥。龍骨、牡蠣為臣藥，龍骨性平，味澀能斂，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其能“養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”。牡蠣味咸，性微寒，亦能收斂固澀，《注解傷寒論》載:“澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣?！饼埞?、牡蠣相須為用，二者“為氣血有情之品，能攝納飛越之陽氣，能收斂簸搖之陰氣”，鎮(zhèn)潛浮越之陽，固攝耗竭之陰，重鎮(zhèn)安神，平調(diào)陰陽的同時無斂邪之弊。同時《古方選注》載:“陰鈍之藥，不佐陽藥不靈。龍骨、牡蠣為純陰之品，必須藉桂枝、甘草之清陽，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火，鎮(zhèn)固亡陽之機”。四藥同用具有溫陽、重鎮(zhèn)、補心、攝精、安神之作用。黨參、丹參、白芍為佐藥，黨參性平，《本草從新》載：“補中益氣、和脾胃、除煩渴”。丹參性微寒，歸心、肝經(jīng)；功善活血化瘀，古人云一味丹參功同四物，《滇南本草》指出丹參：“補心定志，安神寧心。治健忘怔忡，驚悸不寐”。黨參、丹參同用，可活血益氣，清心除煩，增強君藥溫補之功效；白芍味酸苦，養(yǎng)血斂陰，可增強臣藥斂陰之功效，助臣藥收斂浮越之心陽；酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志歸心經(jīng)，為使藥，功可養(yǎng)心安神，促進(jìn)諸藥之力直達(dá)心經(jīng)，共奏溫振心陽，安神定悸之功。并在主方的基礎(chǔ)上進(jìn)行隨證加減，切中病機，標(biāo)本兼顧。

美托洛爾為選擇性β1受體阻斷藥，通過競爭性抑制與β腎上腺素能受體結(jié)合的兒茶酚胺的作用，降低竇房結(jié)或浦肯野纖維的自律性，從而發(fā)揮抗室性心律失常的作用，為廣譜抗心律失常藥物。在長期的臨床應(yīng)用中，因美托洛爾t1/2較短，臨床上多聯(lián)合其他藥物共同治療室性早搏[16]。研究結(jié)果顯示，溫陽定悸法與美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用治療室性早搏可顯著改善患者的臨床癥狀，減少室早的次數(shù)(P<0.05)，且治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05),中醫(yī)癥候積分改善情況也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。中西藥聯(lián)合應(yīng)用取長補短，相互補充和促進(jìn)，可以發(fā)揮更好的抗心律失常作用，值得臨床推廣。

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TherapyofWarmingYangandStabilizingPalpitationCombinedwithMetoprololintheTreatmentofVentricularPrematureBeat

WACNGLan-yu,HEZhen-sheng,LILi-jun

(TangshanTCMHospitalofHebeiProvince,Tangshan063000,China)

Objective:To investigate the therapy effect of warming yang and stabilizing palpitation combined with Metoprolol in the treatment of ventricular premature beat.Methods:126 patients were randomly divided into the observation group and the control group, with 63 patients in each group. The control group was only given Metoprolol, and the observation group was also treated with Wenyang Dingji formula besides Metoprolol. Clinical effects were observed in both groups, and recurrence rates were compared between the two groups after treatment and during six-month follow-up. Results:Premature beats were significantly reduced in the observation group compared to that of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). The symptom integral decreased obviously in the treatment group compared to that of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). The recurrence rate was 11.1% in the treatment group, which was lower than that in the control group during six-month follow-up, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion: The therapy of warming yang and stabilizing palpitation combined with Metoprolol can significantly improve the curative effect of ventricular premature beat. The combination of Chinese medicine and western medicine is worthy of clinical application.

Ventricular premature beat; Therapy of warming yang and stabilizing palpitation; Metoprolol

河北省中醫(yī)藥管理局課題(No.2014258)

王蘭玉(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要研究方向：心血管內(nèi)科疾病的防治。

2016-08-30

修回日期：2016-09-10

R285.6

：B

：1002-2406(2017)05-0094-04