中度急性胰腺炎的異質(zhì)性分析

胡元佳，張厚德，肖 鵬，彭霖麗，劉小裕，高 燕，康文全

1.廣東醫(yī)科大學附屬南山醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518052； 2.香港大學深圳醫(yī)院消化內(nèi)科

中度急性胰腺炎的異質(zhì)性分析

胡元佳1，張厚德1，肖 鵬2，彭霖麗1，劉小裕1，高 燕1，康文全1

1.廣東醫(yī)科大學附屬南山醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518052； 2.香港大學深圳醫(yī)院消化內(nèi)科

目的 探討中度急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)患者多樣性，重點了解病情輕重的差異性。方法 收集2013年1月-2014年12月因AP住院病例按2012亞特蘭大分類更新為標準進行回顧性分析，統(tǒng)計中度AP患者所占比例及內(nèi)部構(gòu)成比，分析下列指標與疾病嚴重程度的關系：性別、年齡、病因、ICU、住院時間、費用、病死率、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)陽性率。結(jié)果 共收治AP住院患者497例，其中286例為中度AP患者，占57.6%，分別由局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、一過性器官衰竭及三者之不同組合共5種實際情形構(gòu)成，其中一過性器官衰竭是在局部并發(fā)癥和/或全身并發(fā)癥基礎上產(chǎn)生的，所占比例雖然不高(14.7%)，但發(fā)病年齡和SIRS陽性率顯著高于同組無器官衰竭的患者。結(jié)論 中度AP占比大、構(gòu)成多樣，其中一過性器官衰竭患者雖然是少數(shù)，但病情顯著重于無器官衰竭患者。

急性胰腺炎；一過性器官衰竭；全身炎癥反應綜合征

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)臨床常見，多數(shù)病情輕微、預后良好，但少數(shù)病情兇險、預后不佳。正確分類和早期識別重度病例并進行積極干預是改善重度AP預后的關鍵。鑒于過去只有病理分型，無法適應臨床的缺陷，1992年出現(xiàn)了根據(jù)臨床表現(xiàn)將AP劃分為輕、重兩型的亞特蘭大分類[1]。因貼近臨床，該分類一經(jīng)問世便受到普遍歡迎和廣泛采納。經(jīng)過20年的全球臨床實踐，發(fā)現(xiàn)該分類也存在著某些定義不清、重癥比例偏多等不足，其中重癥比例偏多的問題既擠占了寶貴的搶救資源又可能減少了對真正需要患者的關注[2]。為此，2012年的亞特蘭大分類更新將AP分為輕度、中度、重度三型[3]。 與世界多數(shù)地區(qū)一樣，我國也很快接受了此次分類更新[4]。

經(jīng)過幾年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，亞特蘭大分類2012更新的使用的確使重度AP的診斷比例明顯減少，但卻提高了中度病例的比例。對于這一新類別的應對，目前尚無很好的共識之策，值得探討。為此，本文旨在通過深圳南山醫(yī)院2013年1月-2014年12月收治的AP患者回顧性分析，了解中度患者臨床特征的多樣性，重點了解是否存在病情輕重的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在深圳南山醫(yī)院電子病案數(shù)據(jù)庫，以關鍵詞“急性胰腺炎”檢索2013年1月1日-2014年12月31日全部住院病例。重新查閱每份病歷，選出符合標準的病例作為研究對象。診斷標準根據(jù)亞特蘭大急性胰腺炎分類2012更新[3]。資料不全無法明確診斷，影像學證據(jù)表明為慢性胰腺炎的病例除外。

1.2 查閱資料 (1)人口學資料；(2)疾病原因；(3)病情分類(輕、中、重)；(4)入院48 h以內(nèi)全身炎癥反應綜合征(SIRS)陽性情況；(5)是否入住ICU；(6)臨床結(jié)局(痊愈、死亡)；(7)住院時間；(8)住院費用。

1.3 病情分類 根據(jù)亞特蘭大分類2012更新的定義：AP患者發(fā)生持續(xù)性(>48 h)器官功能衰竭的劃為重度；無器官功能衰竭、無局部或全身并發(fā)癥者為輕癥；發(fā)生一過性器官功能衰竭(<48 h)、或局部并發(fā)癥、或全身并發(fā)癥者為中度。其中全身并發(fā)癥是指原有心、肺、腎等基礎疾病在AP期間發(fā)生了惡化的情形，而非AP直接導致。

1.4 SIRS的診斷標準 符合下列2項或以上時可診斷為SIRS陽性：(1)心率>90次/min；(2)體溫<36 ℃或>38 ℃；(3)WBC計數(shù)<4×109L-1或>12×109L-1；(4)呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mmHg。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗進行顯著性分析，Logistic 回歸分析用于多變量相關回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 收集2013年1月-2014年12月深圳南山醫(yī)院收治的AP患者497例，男288例，女209例，年齡18～93歲，平均年齡47歲；病因方面：膽源性126例(25.4%)、酒精性40例(8.1%)、高脂性207例(41.7%)、特發(fā)性124例(25.0%)；病情方面：輕度、中度和重度的病例分別為151例(30.4%)、286例(57.5%)和60例(12.1%)；發(fā)病48 h內(nèi)SIRS陽性者140例(28.2%)；病程中入住ICU 者51例(10.3%)；臨床結(jié)局：痊愈491例(98.8%)、 死亡6例(1.2%)。

時間與費用：全部病例平均住院時間為(9.72±6.5)d，平均費用為(1.6±1.3)萬元。

2.2 中度AP的異質(zhì)性 在286例中度AP中，出現(xiàn)局部并發(fā)癥276例(96.5%)、出現(xiàn)全身并發(fā)癥31例(10.8%)、發(fā)生持續(xù)時間<48 h的器官衰竭42例(14.7%)。圖1顯示以局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭為基礎產(chǎn)生的理論構(gòu)成和實際情形。理論上可有7種，但實際上只見到5種，有獨立出現(xiàn)的局部并發(fā)癥和獨立出現(xiàn)的全身并發(fā)癥，但沒有獨立出現(xiàn)的一過性器官衰竭，也未見全身并發(fā)癥和器官衰竭重疊的情形。

圖1 中度AP的構(gòu)成 Fig 1 Constituent of moderate AP

根據(jù)是否出現(xiàn)一過性器官衰竭將286例中度AP分為無器官衰竭組(中度1)244例(85.3%)和一過性器官衰竭(中度2)組42例(14.7%)。中度2組的發(fā)病年齡和SIRS陽性率顯著高于中度1組；其他能反映病情輕重的指標包括ICU使用率、病死率、住院時間、住院費用4項兩組比較，中度2組高于中度1組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，性別比例、病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩種中度AP人口學特征及病情指標比較

Tab 1 Comparison of demographic characteristics and disease indexes between two moderate AP groups

中度1組(n=244)中度2組(n=42)P值性別(男/女)145/9921/210.196發(fā)病年齡(x±s,歲)44.8±15.153.4±17.00.001病因[n(%)]0.902 膽源型46(18.9)6(14.3) 高脂性97(39.8)20(47.6) 酒精性18(7.4)4(9.5) 特發(fā)性83(34.0)12(28.6)SIRS陽性[n(%)]52(21.3)20(47.6)0.003ICU轉(zhuǎn)入[n(%)]7(2.7)5(11.9)0.092死亡[n(%)]01(2.4)0.172住院時間(x±s,d)9.5±4.510.6±5.70.169住院費用(x±s,萬元)1.53±1.031.84±1.250.088

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的相關因素即發(fā)病年齡和SIRS陽性率進行Logistic分析，結(jié)果顯示這2項指標均與一過性器官衰竭相關(P<0.001)。

在中度AP劃分兩組后，整個AP的嚴重程度劃分就從3類變成了4類。表2展示了4類AP的人口學特征和病情嚴重程度指標比較。中度1組無論是人口學指標(發(fā)病比例、性別、年齡)還是病情指標(住院天數(shù)、住院費用、SIRS陽性率、入住ICU、死亡)均與輕度AP類似，而中度2組在人口學指標和病情指標方面則均接近于重度AP(病因比較結(jié)果未顯示)。

表2 4種AP人口學特征及病情指標比較

Tab 2 Comparison of demographic characteristics and disease indexes among four AP groups

病情分組例數(shù)[n(%)]男性[n(%)]發(fā)病年齡(x±s,歲)住院天數(shù)(x±s,d)住院費用(x±s,萬元)SIRS[n(%)]ICU[n(%)]死亡[n(%)]輕度組151(30.4)95(59.0)46.6±15.66.8±4.71.0±0.815(9.3)2(1.2)0中度1組244(49.1)142(60.7)44.8±15.19.5±4.5*1.5±1.0*52(22.2)*7(3.0)0中度2組42(8.5)21(50.0)53.4±17.0△10.6±5.71.8±1.320(47.6)△5(11.9)1(2.4)重度組60(12.1)30(50.0)51.7±17.718.0±10.0?3.5±2.0?54(90.0)?6(10.0)?2(3.3)合計497(100)288(57.9)46.9±16.09.7±6.51.6±1.4141(28.3)20(4.0)3(0.6)

注：與輕度組比較，*P<0.01； 與中度1組比較，△P<0.01; 與中度2組比較，?P<0.01。

3 討論

中度AP是根據(jù)2012年亞特蘭大分類更新出現(xiàn)的病情程度新類別[1,3]。因為在新分類中，輕度定義未變，而重度定義只包括器官衰竭持續(xù)時間>48 h一種情形，所以，新分類下的中度AP其實是將舊分類中的部分重度病例劃入而生成。根據(jù)新方案，本組497例患者輕度、中度和重度的病例數(shù)分別為151例(30.4%)、286例(57.5%)和60例(12.1%)，可見病情以輕度和中度占絕大部分，尤其以中度病例為多。若用舊方案分類，重度AP比例顯然會大大增加，這與重度病例只占少數(shù)的臨床實際明顯不符。換言之，新分類方案更有利于真正重度AP的識別與搶救。但問題也隨之產(chǎn)生，那就是占比最大的中度病例的一致性、異質(zhì)性情況及其正確處置。最新的驗證觀察除了支持輕、中、重度新分類法外，也發(fā)現(xiàn)諸如原發(fā)感染的中度AP更似重度AP等異質(zhì)性的證據(jù)[5-7]。

根據(jù)新分類定義，AP并發(fā)一過性器官衰竭、局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥之一者為中度[3]。據(jù)此，理論上就可產(chǎn)生7種不同構(gòu)成的中度AP病例，本研究實際觀察到了5種情形。由此可見，無論理論推算或是實際觀察均顯示中度AP構(gòu)成的多樣性，明顯較輕度AP或重度AP復雜得多。進一步分析中度AP構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，局部并發(fā)癥占多數(shù)，全身并發(fā)癥和一過性器官衰竭只占少數(shù)。有獨立出現(xiàn)的局部并發(fā)癥和獨立出現(xiàn)的全身并發(fā)癥，但沒有獨立出現(xiàn)的一過性器官衰竭，也未見全身并發(fā)癥和器官衰竭重疊的情形。換言之，這種構(gòu)成組合提示一過性器官衰竭是在局部并發(fā)癥或其疊加全身并發(fā)癥基礎上才得以產(chǎn)生的，出現(xiàn)一過性器官衰竭者較無器官衰竭者病情嚴重。

基于實際觀察到的構(gòu)成特征，特以有無器官衰竭為標準將各種構(gòu)成的中度AP病例劃分為兩個亞組。在8項比較指標中，一過性器官衰竭組的發(fā)病年齡和SIRS陽性率2項指標顯著高于無器官衰竭組。眾所周知，年齡與AP病情關系早已明確，年齡越大，發(fā)生重癥化的風險就越高。各種重度AP臨床預測系統(tǒng)，從過去的Ranson評分、Imrie評分等到現(xiàn)在的急性生理和慢性健康評分(APACH-Ⅱ, Ⅳ)、床旁AP嚴重度評分(BISAP)等，毫無例外地將年齡指標納入評分系統(tǒng)[8-11]。關于SIRS與AP病情的關系，高質(zhì)量前瞻性研究[12-16]證實，SIRS持續(xù)陽性與器官衰竭、胰腺壞死、ICU使用、死亡率等各種病情嚴重指標呈顯著正相關。正是基于這些研究成果，亞特蘭大分類方案2012更新不僅特別推薦了 SIRS作為重度AP的早期預測指標，而且還強調(diào)對于早期發(fā)生SIRS者要如同對待器官衰竭一樣，即該按重度AP觀察處理[3]?？上У氖? 我國雖然基本接受了新分類方案，但無論教材或臨床指南均未強調(diào)SIRS在重度AP預測上的應用[4,17-19]。

進一步將兩個中度亞組并入總體分組表后展示的結(jié)果更為明顯，無器官衰竭的中度AP無論人口學指標(發(fā)病比例、性別、年齡)還是病情指標(住院天數(shù)、住院費用、SIRS陽性率、入住ICU、死亡)均與輕度AP類似，而發(fā)生一過性器官衰竭的病例在人口學指標和病情指標方面則均接近于重度。

總之，本研究雖然不可避免地存在回顧性分析的固有缺陷，但分析已肯定地發(fā)現(xiàn)中度AP在全部AP患者中所占比例最大、構(gòu)成多樣，其中并發(fā)一過性器官衰竭的患者雖然例數(shù)不多，但病情顯著偏重。提示臨床上對于發(fā)生器官衰竭的患者，即使很快糾正也還要給予更多的關注。

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(責任編輯：王全楚)

Analysis on the diversity of moderate acute pancreatitis

HU Yuanjia1, ZHANG Houde1, XIAO Peng2, PENG Linli1, LIU Xiaoyu1, GAO Yan1, KANG Wenquan1

1.Department of Gastroenterology, Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical University, Shenzhen 518052; 2.Department of Gastroenterology, the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital, China

Objective To investigate the diversity of moderate acute pancreatitis (AP) with focusing on the severity difference of the disease.Methods Hospitalized patients diagnosed with AP from Jan.2013 to Dec. 2014 were included, using Atlanta classification 2012 update as diagnostic criteria. Moderate AP was statically analyzed for its ratio among the total cases and its various constituents. Different constituent subgroups were compared in terms of gender, age, etiology, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), need for ICU care, and length of hospital stay, cost and mortality.Results A total of 497 patients were included in the study. Two hundred and eighty-six cases were categorized as moderately AP, accounting for 57.6% of all AP cases. There were 5 different constituents including local complication, systemic complication, transient organ failure, and their different combinations. Transient organ failure was found to be account for a small proportion (14.7%), and to develop on the basis of local complication and, or systemic complication. Patients with transient organ failure were shown more severity with elder age of onset and higher rate of SIRS.Conclusion Moderate AP is most common form of AP with significant diversity in constitutes. Transient organ failure occurs only in a small number of patients, but the illness is more severe than those patients without organ failure.

Acute pancreatitis; Transient organ failure; Systemic inflammatory response syndrome

胡元佳，E-mail：182234655@qq.com

張厚德，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授。 E-mail：szkjk@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.010

R576

A

1006-5709(2017)07-0754-04

2017-05-27