公立醫(yī)院實行全面預算管理的探討

程燕玲

摘 要：醫(yī)院預算是按國家有關規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計劃和目標編制的財務收支計劃。醫(yī)院應加強全面預算管理，規(guī)范預算編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核與評價，增強經(jīng)濟管理能力，提高運行效率，有利于貫徹執(zhí)行國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策；有利于保證收支平衡，防范財務風險；有利于強化政府監(jiān)管，改進和完善財務管理，有利于績效考核。

關鍵詞：公立醫(yī)院 全面預算 模式探討

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）06-093-02

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體。深化公立醫(yī)院改革是保障和改善民生的重要舉措，可以著力解決好群眾看病就醫(yī)問題。隨著國辦發(fā)33號文和38號文等一系列醫(yī)改政策發(fā)布實施，2015年12月，財政部、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合下文指出：財務和預算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心，文件要求2016年底所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預算管理制度；2018年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化。城市公立醫(yī)院綜合改革不斷推進，特別是分級診療制度與支付制度的變化，給醫(yī)院的業(yè)務活動與經(jīng)濟活動帶來了重大的變化，同時，醫(yī)院的收支結構也面臨著調(diào)整。無論從外部環(huán)境需求還是從內(nèi)部生存環(huán)境需求都對醫(yī)院精細化經(jīng)濟管理提出了嚴峻挑戰(zhàn)。在新的形勢下，為保證醫(yī)院正常的經(jīng)濟運營，推進醫(yī)院健康發(fā)展，加強全面預算管理，運用預算管理工具來科學規(guī)劃收入，合理控制支出，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，勢在必行。

一、全面預算管理實施的必要性

（一）公立醫(yī)院機制創(chuàng)新，推動預算管理工作

在宏觀經(jīng)濟結構調(diào)整和醫(yī)保實行全覆蓋的大背景下，公立醫(yī)院改革方面：要突出公益性和主導地位，從運行機制、補償機制和監(jiān)管機制等方面著手，推進機制創(chuàng)新。在運行機制上，要求醫(yī)院建立以預算管理和成本核算為核心的經(jīng)濟運行體系，不斷完善以醫(yī)療、服務質(zhì)量和崗位工作量為主要考核指標的績效工資制度。在補償機制上，要逐步取消藥品加成率，將公立醫(yī)院補償改為服務收費和政府補助兩個渠道。在監(jiān)管機制上，要建立以衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度，不斷完善公立醫(yī)院監(jiān)管措施和評價機制。一系列文件的實施對公立醫(yī)院意味著增收越來越困難，而運營成本卻在不斷加大。在較長一段時間內(nèi)，醫(yī)療市場大蛋糕基本趨于恒定，而民間社會資本也要來搶占市場，公立醫(yī)院的發(fā)展生存面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院必須轉變發(fā)展模式，由：“數(shù)量、速度、粗放”向“質(zhì)量、效益、精細”轉型。全面預算管理作為醫(yī)院行之有效的精細化管理工具，能夠迅速地將國家出臺的相關政策和方案自上而下地落實到各級科室，在醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標、經(jīng)濟活動內(nèi)控性、成本管理約束性、績效管理依據(jù)性上發(fā)揮有效的作用。醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須把我們的數(shù)據(jù)變成管理決策的依據(jù)，通過全面預算管理把控醫(yī)院整體發(fā)展方向。

（二）全面預算管理是全員參與的系統(tǒng)工程，貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟活動的全過程

全面預算管理是規(guī)劃醫(yī)院未來，從戰(zhàn)略高度確定預算目標，全員參與的系統(tǒng)工程，貫穿于醫(yī)院的經(jīng)濟活動的全過程，是業(yè)務部門和財務部門的有機融合，并不是某個部門的職能。醫(yī)院往往存在對預算管理認識上的誤區(qū)，未能充分了解預算管理的“蝴蝶效應”，對預算的重視程度不夠，預算意識淡薄，預算管理被認為是純粹的財務部門職能，有的財務部門閉門造車完成了預算管理的全流程工作，脫離于我們的業(yè)務流程之外，使預算管理流于形式，未能真正發(fā)揮預算的管控作用。醫(yī)院應建立一整套完整的預算管理體系，將全面預算管理的理念融入到每一位員工的內(nèi)心，充分體現(xiàn)以人為本的意識，把對人的激勵和約束放在首位，建立責、權、利相統(tǒng)一的運行機制，積極調(diào)動各部門間的協(xié)同，明晰責權利邊界。真正形成由上及下，由點到面，讓全院上下達成共識，形成全員參與的預算管理文化和理念，真正發(fā)揮預算的管控作用。

二、全面預算管理實施的模式探討

（一）健全全面預算管理組織機構

醫(yī)院要實現(xiàn)傳統(tǒng)預算到全面預算的管理轉型，首先要健全全面預算管理組織機構，全面預算管理組織機構是預算控制的基礎和保證，醫(yī)院應當根據(jù)醫(yī)院的實際情況，成立預算管理委員會，由院領導及相關部門負責人共同參與組成；預算管理委員會要根據(jù)醫(yī)院的中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，合理確定預算管理目標，對預算管理的范圍和內(nèi)容，預算的編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整等全方位、全過程進行管理，并對預算的執(zhí)行結果定期進行分析和考評；同時要與醫(yī)院的績效掛鉤，奠定以“成本控制”為核心的預算管理模式。預算管理委員會要定期召開預算會議，及時發(fā)現(xiàn)偏差，查找原因，采取必要措施，保證預算整體目標的順利完成，使全面預算發(fā)揮實質(zhì)性的作用。同時需成立預算委員會辦公室，隸屬于預算管理委員會，在涉及預算編制的科室都要設置預算員，從而構建醫(yī)院總預算、歸口職能部門的項目預算、業(yè)務部門預算融合的三級預算。

（二）科學編制全面預算，實現(xiàn)精細化管理

全面預算管理的設計理念從預算編制、審批、執(zhí)行、考評等環(huán)節(jié)上充分利用PDCA循環(huán)的理念和方法，實現(xiàn)戰(zhàn)略延伸、利益協(xié)調(diào)和風險控制等管理目的。精細化全面預算編制必須以醫(yī)院財務制度為約束，堅持“總量平衡、以收定支、統(tǒng)籌兼顧、效益優(yōu)先、保證重點”的原則，以公立醫(yī)院改革為政策導向，依據(jù)《中華人民共和國預算法》和《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》等相關法規(guī)，結合醫(yī)院自身特點、履行職責、中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃以及人力、物力、財力情況等，對以前年度的歷史經(jīng)營數(shù)據(jù)、預算執(zhí)行情況進行全面分析，結合本年度醫(yī)療服務開展情況，國家醫(yī)療政策改革方向、未來醫(yī)療市場的客觀預測、醫(yī)院自身的運營能力等因素后，編制年度預算。全面預算編制充分利用PDCA循環(huán)的管理理念和方法，實行“上下結合、分級編制、逐級匯總、綜合平衡、層層把關”的年度預算編報流程。

1.一般要經(jīng)過“三上三下”論證過程?！耙幌乱簧稀睘槿簡硬贾妙A算下達總控目標，各歸口職能部門根據(jù)總控指標申報預算；“二上二下”為各歸口職能部門在預算管理委員會會議上的陳述并依據(jù)總控目標進行調(diào)整，預算管理委員會的審議修正預算；“三上三下”為預算管理委員會在職代會上報告年度預算，依據(jù)職代會表決審定批復后下達預算。預算編制流程是一個非常民主的過程，充分體現(xiàn)了預算的透明性和公開性。

2.編制內(nèi)容全面，醫(yī)院全部收支納入預算管理。（1）收入預算編制原則：根據(jù)年度醫(yī)院重點工作，采取“由上到下”集中編制的方法，也就是醫(yī)院財務部門結合預算年度影響收入因素，如收費價格變動情況、提供醫(yī)療服務的資源變動情況、各科室歷史工作量、醫(yī)藥費用控制目標等，編制各科室的工作量與收入預算，并與科室管理團隊進行溝通協(xié)調(diào)，聽取意見并根據(jù)意見的合理性進行調(diào)整。（2）支出預算編制則采取歸口管理，醫(yī)院按照“誰花錢，花什么錢，編什么預算；誰管錢，管什么錢，編什么預算”的原則，將支出預算實行經(jīng)費歸口管理。避免一項預算在現(xiàn)有管理分工中找不到真正的責任部門，出現(xiàn)管理缺位，一個部門或一項業(yè)務的預算與另一部門或業(yè)務的預算相矛盾，出現(xiàn)管理流程脫節(jié)。預算項目由各歸口管理部門具體安排和執(zhí)行，各部門根據(jù)工作需要與歸口管理部門充分有效溝通預算項目，由歸口管理部門按照日常經(jīng)費支出、資本性支出和專項經(jīng)費支出來統(tǒng)籌安排，匯總申報，經(jīng)預算委員會層層討論篩選，分輕重緩急安排項目，落實經(jīng)費，徹底改變以前“基數(shù)×預計增長率”的粗放型預算編制方法。

（三）加強全面預算控制，強化預算約束力

醫(yī)院全面預算與醫(yī)院的收支業(yè)務、采購業(yè)務、資產(chǎn)管理、建設項目管理、合同管理等密切相關。

1.預算執(zhí)行原則。預算一經(jīng)批復下達，預算部門要按照計劃嚴格執(zhí)行，不得突破，財務部門設專人監(jiān)督，定期報告預算執(zhí)行情況，嚴格控制無預算的資金支出，預算部門要對本部門的預算負責，審計、監(jiān)察部門有權對預算的真實性、可靠性進行監(jiān)督。

2.預算定耗定額精細化。做好各項支出定耗定額管理。確定財務預算可控經(jīng)費的標準定額，實行部門責任管理?？剖肄k公費、差旅費等可控經(jīng)費按定額和人數(shù)來核定預算指標。每當發(fā)生費用報銷時，稽核人員根據(jù)經(jīng)費預算指標數(shù)核減每一筆支出，控制無預算、超預算和不符合專項經(jīng)費開支范圍的支出，履行事前控制。

3.合理授權。合理制定業(yè)務審批流程，科室項目負責人、歸口管理部門負責人、分管院領導、院長、院務會按照層級審批權限嚴格審核，“三重一大”事項必須經(jīng)集體討論做出決定。

4.先預算，后采購。預算下達后，方可提出采購申請，按照采購的審批流程審批，確定采購的形式，簽署合同，及時辦理出入庫登記。

5.合同簽訂審核。嚴格實行合同會簽制度，由歸口管理部門、審計、財務、分管領領導、院長共同會簽審核簽署發(fā)表意見，合同統(tǒng)一編號存檔。

6.嚴把支出審核關。財務部門要嚴把支出審核關，差旅費、“三公“經(jīng)費、辦公費嚴格執(zhí)行國家的各類開支標準，全面審核各類單據(jù)。包括發(fā)票等外部憑證、支出憑證、內(nèi)部流轉各類文件和表單等，明確審核重點，支出是否符合預算、是否合法、內(nèi)容是否真實完整、使用是否準確、審批手續(xù)是否齊全等。

（四）利用信息化手段，提高預算的剛性和效率

信息化管理系統(tǒng)的上線，為醫(yī)院經(jīng)濟運營分析創(chuàng)造了良好的信息化環(huán)境，打通人、財、物信息壁壘，業(yè)務發(fā)生的源點，自動實時進行會計核算，強化財務和業(yè)務的深度融合，實現(xiàn)人流、物流、資金流、信息流四流合一。智能化、便捷化的預算信息系統(tǒng)，為形成“會計、成本、預算、績效四位一體”的管理會計體系，提供有力的保障。預算信息化管理系統(tǒng)從預算編制、考核、評價，預算執(zhí)行的結果都實時記錄，大大提高了預算的剛性和效率。

（五）全面預算分析與獎懲相結合

建立科學的預算考評制度，定期對預算執(zhí)行情況進行分析，定期分析收入預算執(zhí)行率、支出預算執(zhí)行率、管理過程中出現(xiàn)的特殊情況以及存在問題，總結管理經(jīng)驗，提出改進措施，為下年度優(yōu)化預算編制，完善預算執(zhí)行過程管理提供借鑒。另一方面，為了體現(xiàn)預算的權威性，必須對預算執(zhí)行的結果進行考核，結合《衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院經(jīng)濟管理績效考評辦法》中有關規(guī)定，對各臨床科室工作量和醫(yī)藥費用指標進行跟蹤監(jiān)測和分析考核，將反映業(yè)務工作效率門急診人次和次均費用、出院人次和次均費用、床日收費、病床使用率、平均住院日、藥品收入占比、衛(wèi)生材料收入占比等指標，作為內(nèi)部業(yè)務綜合考核的主要內(nèi)容，依據(jù)預算的執(zhí)行結果，實施績效考核，使全面預算管理真正落地。

（六）建立基于醫(yī)院的戰(zhàn)略目標為導向的全面預算管理

公立醫(yī)院要回歸公益性，財政對公立醫(yī)院的投入，隨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，補償機制的建立逐步加大，包括基本建設的投入，大型儀器設備的投入，離退休人員資金的投入，重點學科發(fā)展經(jīng)費、人才培養(yǎng)經(jīng)費以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損的補貼。政府投入逐步落實，使公立醫(yī)院輕裝上陣。同時，也對公立醫(yī)院提出了“目標突出，導向明確”等多項經(jīng)濟管理要求，全面預算管理對加快推進公立醫(yī)院改革，逐步扭轉公立醫(yī)院的逐利行為，建立體現(xiàn)公益性和高效率的新運行機制，無疑成為經(jīng)濟管理的一項重要管理手段。醫(yī)院戰(zhàn)略目標全面融入預算管理，基于戰(zhàn)略目標為導向的全面預算管理將醫(yī)院看成一個有機的整體，真正實現(xiàn)業(yè)財融合，為醫(yī)院公益性和規(guī)范性戰(zhàn)略目標的實施和貫徹落實提供極其有力的信息平臺。

總之，全面預算管理是一項全員參與、全方位、全流程的系統(tǒng)跟蹤、控制的工程。全面預算管理作為管理會計的一項重要內(nèi)容，通過制定科學的管控體系發(fā)揮引領作用，通過事前的規(guī)劃、事中的管控、事后的績效評價，能夠更加全面精細化地服務于醫(yī)院的經(jīng)營目標，促進醫(yī)院經(jīng)營管理的理念創(chuàng)新，健全醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟運行機制，完善內(nèi)部控制，從而確保醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030013）

（責編：若佳）