經(jīng)乙狀竇后路入血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究

駱飛++++楊瑞金

[摘要]目的 探討經(jīng)乙狀竇后路入血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果。方法 將2014年12月～2016年12月在我院接受治療的84例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為觀察組（n=42）和對照組（n=42），觀察組采用經(jīng)乙狀竇后路入血管減壓術(shù)治療，對照組采用經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療，比較兩組治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組總有效率為88.09%，高于對照組的66.67%，患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（23.80%）小于對照組（47.61%），患者術(shù)后一次性治愈率及復(fù)發(fā)情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)乙狀竇后路入血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果顯著，治愈率高，復(fù)發(fā)少，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床上推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)乙狀竇后路入；血管減壓術(shù)；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（a）-0047-04

Clinical study on the treatment of primary trigeminal neuralgia by retrosigmoid approach

LUO Fei YANG Rui-jin

Department of Neurosurgery，Ganzhou People′s Hospital，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of retrosigmoid approach for the treatment of primary trigeminal neuralgia.Methods 84 patients with primary trigeminal neuralgia in our hospital from December 2014 to December 2016 were randomly divided into the observation group （n=42） and the control group （n=42），the observation group was treated with posterior decompression via retrosigmoid approach，the control group was treated with percutaneous semilunar ganglion radiofrequency thermocoagulation，the therapeutic effect，postoperative complications and recurrence were compared between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 88.09%，which was higher than that of the control group（66.67%），the incidence of postoperative complications（23.80%） was less than that of the control group （47.61%），the cure rate and recurrence after operation were significantly better than those of the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion The treatment of primary trigeminal neuralgia by retrosigmoid approach has significant curative effect.It has high cure rate，less recurrence and less postoperative complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Retrosigmoid approach；Vascular decompression；Primary trigeminal neuralgia

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種無明確原因而引起的單側(cè)三叉神經(jīng)區(qū)域而發(fā)生短暫、突發(fā)、劇烈的閃電樣、刀割樣的疼痛。該疾病發(fā)生時(shí)產(chǎn)生的劇烈疼痛患者難以忍受和控制，嚴(yán)重影響患者的日常生活。以往對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療臨床上多采用藥物治療和傳統(tǒng)手術(shù)方式，其中藥物治療往往在該疾病的初期，但只能減緩疼痛，并不能達(dá)到治療其根本的目的，傳統(tǒng)手術(shù)治療雖具有一定效果，但對患者的創(chuàng)傷大，且還易復(fù)發(fā)[1]。隨著外科水平的不斷發(fā)展，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方式也在不斷改進(jìn)，經(jīng)乙狀竇后路入血管減壓術(shù)治療作為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方式逐漸被人們所關(guān)注。本研究探討經(jīng)乙狀竇后路入血管減壓術(shù)治療的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2014年12月～2016年12月在我院接受治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者中選取84例作為研究對象，患者均有不同程度的陣發(fā)性、閃電性或是持續(xù)性、間歇性隱痛；刷牙、進(jìn)食、洗臉等面部動(dòng)作會(huì)觸發(fā)疼痛；面部出現(xiàn)麻木或淺感覺減退等癥狀；無其他重大疾病（如血液疾病、心腦血管疾病、腫瘤等）。所有患者均經(jīng)MRI檢查、三維時(shí)間飛躍法序列和三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列等檢查后排除繼發(fā)顱內(nèi)有腫瘤或者血管畸形等，且術(shù)前曾經(jīng)服用苯妥英鈉或卡馬西平等藥物、面部封閉治療、針灸等治療，但效果不佳且仍無法控制疼痛[2]。全部患者均為單側(cè)性疼痛，其中疼痛位于右側(cè)52例，左側(cè)32例，疼痛位置：V1支6例，V2支13例， V3支7例，V1、2支10例，V2、3支30例，V1、2、3支21例。根據(jù)治療方法不同將上述患者分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組男25例，女17例，年齡38～53歲，平均（50.64.6）歲；對照組男24例，女18例，年齡28～55歲，平均（51.53.7）歲，兩組患者在年齡、性別等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組治療方法：采用經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療，患者仰臥位于CT床上，對患者的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，給予患者靜脈注射1%利多卡因麻醉后進(jìn)行操作。首先根據(jù)CT掃描的結(jié)果選擇穿刺角度和穿刺路線，基本按照Hartel前入穿刺法，采用長12 cm的23G穿刺針進(jìn)行穿刺，一直到穿刺進(jìn)入卵圓孔時(shí)出現(xiàn)落空感，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)類似三叉神經(jīng)痛樣發(fā)作出現(xiàn)劇烈疼痛感，表明穿刺位置合適，可以進(jìn)行下一步的射頻治療。采用射頻儀，設(shè)置起始溫度為65℃，每次升溫5℃，并且持續(xù)60 s，每次升溫間隔為3～5 min，直至溫度升到75℃。通過針刺皮膚，以測試患者的痛覺和觸覺的變化，直到患者的痛覺和觸覺都出現(xiàn)消失或遲鈍的現(xiàn)象，表明神經(jīng)受到了一定的損傷，達(dá)到了手術(shù)的治療效果，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后，給予患者靜脈滴注抗生素治療以預(yù)防顱內(nèi)的感染[3]。觀察組治療方法：采用經(jīng)乙狀竇后入路血管減壓術(shù)治療，患者側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)上，以乳突為最高點(diǎn)，稍稍抬高頭，且頭部偏向健側(cè)，做好常規(guī)的術(shù)前消毒工作及在患者均進(jìn)行氣管內(nèi)插管麻醉后，于側(cè)耳發(fā)際內(nèi)1 cm做一直切口，切開表皮及肌層，使顱骨暴露，開骨窗約為3 cm，骨窗暴露的區(qū)域包含橫竇下緣、橫竇及乙狀竇連接處，沿橫竇下緣和乙狀竇后緣弧形或十字型剪開硬腦膜并懸吊，顯微鏡下探查橋小腦角區(qū)并銳性剪開橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液至進(jìn)行手術(shù)的滿意術(shù)野后，經(jīng)小腦外上方與小腦幕間隙使三叉神經(jīng)根橋腦段暴露，剪開三叉神經(jīng)的周圍的蛛網(wǎng)膜，將三叉神經(jīng)經(jīng)顱內(nèi)全段游離出來，重點(diǎn)探查三叉神經(jīng)根腦橋入口處，全程在電生理檢測下注意保護(hù)好面部神經(jīng)及聽覺神經(jīng)。在探查三叉神經(jīng)REZ區(qū)域時(shí)，重點(diǎn)檢查發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，一旦發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，謹(jǐn)慎地將血管和神經(jīng)分離，將Teflon棉撕扯成小團(tuán)棉絮，揉捏成球狀后放置于責(zé)任血管和三叉神經(jīng)之間，使血管與神經(jīng)根維持分開，止血完成后，對硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合，回納骨瓣并固定，嚴(yán)密縫合皮下肌肉及皮膚組織，術(shù)區(qū)局部加壓包扎。如若未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，則全程游離三叉神經(jīng)，對三叉神經(jīng)根進(jìn)行梳理[4-5]。

1.3觀察指標(biāo)

包括兩組治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和隨訪復(fù)發(fā)情況。將患者的治療效果分為三個(gè)等級(jí)，分別為：治愈（患者原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、疼痛及功能障礙等癥狀完全消失，術(shù)后無需用藥，面部活動(dòng)正常）；有效（患者原發(fā)性三叉神經(jīng)痛恢復(fù)正常的趨勢，疼痛明顯減輕，能夠做小范圍及程度較輕的面部活動(dòng)時(shí)并伴隨輕微疼痛，輔以藥物治療能夠控制疼痛）；無效（患者原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與術(shù)前相比疼痛無明顯減輕，甚至程度更為嚴(yán)重，疼痛反復(fù)發(fā)作）[6]，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括惡心、嘔吐、面部麻木、切口愈合不良、皮下積液。術(shù)后2個(gè)月通過隨訪方式對患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詢問患者治愈和復(fù)發(fā)情況[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較

觀察組總有效率為88.09%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（23.80%）小于對照組（47.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后一次性治愈率及復(fù)發(fā)情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于神經(jīng)受到輕度壓迫的一種神經(jīng)類疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但隨著研究的不斷深入，血管壓迫作為引發(fā)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最重要的一個(gè)病因，目前已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同。其發(fā)病機(jī)制主要是當(dāng)神經(jīng)受到血管壓迫時(shí)，并不影響軸突的傳導(dǎo)，而允許軸突的興奮發(fā)生，相鄰的神經(jīng)纖維互相擠壓，使得相鄰的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸覺而發(fā)生短路，這時(shí)有輕微的觸覺刺激便會(huì)有一系列的沖動(dòng)[8]。

目前，針對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛主要應(yīng)用的是藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療往往適用于疾病發(fā)展的初期，臨床上主要使用卡馬西平及苯妥英鈉等藥物，以降低腦干以上的疼痛突觸的傳導(dǎo)，抑制神經(jīng)細(xì)胞高頻放電，從而減輕疼痛。雖然藥物治療在一定程度上能夠減輕疼痛，但無法根治原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，隨著疾病的發(fā)展，單純使用藥物治療無法控制疾病的發(fā)展；且長期服用這些藥物，可能會(huì)引發(fā)毒性反應(yīng)[9]。因此，手術(shù)治療成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要治療方式。針對三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療主要包括：感覺神經(jīng)根切斷術(shù)、射頻熱凝術(shù)、血管減壓術(shù)。感覺神經(jīng)根切斷術(shù)由于對患者造成的痛苦大，且術(shù)后的治療效果不理想，現(xiàn)已很少采用[10]。射頻熱凝術(shù)是指在CT定向下，將射頻針電極經(jīng)皮膚插入三叉神經(jīng)節(jié)從而破壞無髓鞘傳導(dǎo)痛覺的細(xì)纖維，該治療方法的療效較高，但其復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～20%，且患者復(fù)發(fā)后往往需要再次進(jìn)行電凝治療，使患者遭受痛苦。血管減壓術(shù)基于臨床上對三叉神經(jīng)痛的深入認(rèn)識(shí)和微血管壓迫學(xué)說，成為了目前治療臨床上治療三叉性神經(jīng)痛的首選方法[11]。

血管減壓術(shù)療法在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上，將三叉神經(jīng)的的根部與相關(guān)的動(dòng)脈與靜脈分離，再通過電凝技術(shù)切斷小靜脈，并利用Teflon等材料將神經(jīng)血管分離[12]。其優(yōu)點(diǎn)有：通過微創(chuàng)手術(shù)，采用小切口和小骨窗術(shù)，最大程度的避免了開顱手術(shù)所造成的損傷面及縮短了開關(guān)顱的時(shí)間，減少了手術(shù)中的出血量；選擇與三叉神經(jīng)較近的乙狀竇后入路作為手術(shù)路徑，患者頭部側(cè)臥可使小腦自然塌陷，使蛛網(wǎng)膜下腔自然間隙增大，緩解了術(shù)中對小腦的壓迫與牽拉，同時(shí)使顱內(nèi)的視野擴(kuò)大，降低了相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，該法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、術(shù)中出血量少，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受[13]。

本研究對比了經(jīng)乙狀竇后路入血管減壓術(shù)與射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效，結(jié)果顯示，運(yùn)用經(jīng)乙狀竇后入路血管減壓術(shù)的患者總有效率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及隨訪統(tǒng)計(jì)的術(shù)后恢復(fù)情況都要明顯優(yōu)于射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，且P均<0.05。此次研究顯示，經(jīng)乙狀竇后入路血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是具有一定的優(yōu)勢，此法不僅能夠提高患者的治療效率，且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及提高一次性治療率，使患者免受術(shù)后復(fù)發(fā)的痛苦。值得注意的是，運(yùn)用經(jīng)乙狀竇后入路血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛過程中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前因注意手術(shù)的個(gè)體化的選擇治療，對于老年患者、本身具有心腦血管疾病或是顱內(nèi)腫瘤等疾病的患者以及不愿意接受開顱手術(shù)的患者不要盲目的進(jìn)行手術(shù)，考慮各種因素后選擇合理的治療方案；手術(shù)中因遵循微創(chuàng)手術(shù)的原則，尤其是在開顱后，每一步都應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，腦部的血管和神經(jīng)分布密集，操作過程中要盡量避免對血管和和神經(jīng)的機(jī)械性損傷，止血要充分，以保持手術(shù)視野的干凈，更好地進(jìn)行手術(shù)；實(shí)施該手術(shù)最關(guān)鍵是尋找“責(zé)任血管”，若是三叉神經(jīng)根附近區(qū)域沒有找到“責(zé)任血管”，則不能保證手術(shù)的成功性，手術(shù)中可以讓患者按壓扳機(jī)點(diǎn)以誘發(fā)疼痛，以檢查是否尋找到所有的“責(zé)任血管”，直到找到所有的“責(zé)任血管”為止[14-15]。

綜上所述，經(jīng)乙狀竇入后路血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，能夠明顯提高臨床治療率、減少手術(shù)時(shí)間、減小創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高治愈率、且極大滿足了患者對于術(shù)后美觀的要求，提高患者治療后的生活質(zhì)量和滿意度，值得臨床上推廣和運(yùn)用。

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（收稿日期：2017-04-24 本文編輯：崔建中）