突破“禁區(qū)”，引領(lǐng)腹膜后腫瘤診療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展

潘鋒

羅成華教授是我國最早開展腹膜后腫瘤相關(guān)研究和臨床治療的專家之一。他所在的北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜后腫瘤中心，是目前全國唯一一個(gè)從事腹膜后腫瘤診治與研究的專業(yè)科室，在腹膜后腫瘤及盆底疾病診斷及治療技術(shù)方面，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平，部分技術(shù)處于國際領(lǐng)先水準(zhǔn)。他現(xiàn)任北京大學(xué)國際醫(yī)院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，是北京大學(xué)普通外科學(xué)博士生導(dǎo)師、首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)博士生導(dǎo)師，是知名腫瘤外科、肛腸外科、普通外科專家。每年收治疑難、復(fù)雜腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤患者達(dá)500例以上；兼任研究型醫(yī)院學(xué)會腹膜后與盆底疾病專業(yè)委員會主任委員、中國肛腸醫(yī)學(xué)創(chuàng)新聯(lián)盟理事長等職。

然而據(jù)記者了解，目前大多數(shù)外科醫(yī)生對于腹膜后腫瘤還比較“陌生”，甚至成為手術(shù)“禁區(qū)”。就此話題，羅成華教授應(yīng)約接受了記者的采訪，全面介紹了我國腹膜后腫瘤的臨床治療進(jìn)展和學(xué)科建設(shè)情況。

最棘手的腫瘤

羅成華教授首先介紹說：“腹膜后腫瘤是一類發(fā)生在腹盆部之腹膜后廣闊間隙的腫瘤。腹內(nèi)的臟器例如肝膽脾胃腎，表面有一層膜，膜的后方就是腹膜后。腹膜后是一個(gè)潛在的間隙，其中有很多組織，最多的是脂肪，還有纖維。在間隙組織里長出的腫瘤就是腹膜后腫瘤。腫瘤緊貼著背部肌肉、脊柱。腹膜后腫瘤種類繁多，最常見的有腹膜后脂肪肉瘤、腹膜后神經(jīng)源性腫瘤等?！?/p>

羅成華教授接著說，腹膜后腫瘤發(fā)病隱蔽、早期診斷困難。發(fā)病初期患者并無明顯癥狀，只有腹痛腹脹、腰酸腰脹等非特異性癥狀，甚至很多人肚子大起來了還以為是胖了。同時(shí)，由于前面臟器的干擾，查體也很難查出，一般發(fā)病四五年才被確診，此時(shí)腫瘤體積可能已經(jīng)相當(dāng)巨大，直徑幾十公分的并不少見。腹膜后腫瘤多在 CT 或 B 超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。如出現(xiàn)腹脹、腹痛、腰痛等癥狀，要與胃腸道肝膽胰腫瘤、腎臟疾病、腰椎及腰肌疾病等鑒別。

腹膜后腫瘤雖然總體發(fā)病率不高，但屬于腫瘤界的疑難病種。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性腹膜后腫瘤臨床上較為少見，在惡性腫瘤中所占比例不到1%。在腹膜后腫瘤中，惡性腫瘤占80%，最常見的是間葉組織來源的肉瘤，占42%。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院 SEER 數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計(jì)資料計(jì)算，我國每年腹膜后肉瘤新發(fā)病例為15000例左右。

羅成華教授概括說，“腹膜后腫瘤共有四大特征：它一般是膨脹性生長，不是侵入性生長；多有一個(gè)完整的包膜，外科醫(yī)生可準(zhǔn)確找到包膜，順著包膜準(zhǔn)確解剖；它在廣闊腹腔內(nèi)隱秘生長很大也不導(dǎo)致器官受壓迫，且容易復(fù)發(fā)。”

在談到腹膜后腫瘤為何令醫(yī)生“棘手”的問題時(shí)，羅成華教授認(rèn)為：一是腫瘤本身的復(fù)雜性，腫瘤常常侵犯神經(jīng)及大血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等臟器，它對多數(shù)外科醫(yī)生來說還相對“陌生”，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，因此幾乎成了外科手術(shù)的“禁區(qū)”。二是手術(shù)治療對醫(yī)生要求高，要想手術(shù)成功切除腹膜后腫瘤，外科醫(yī)生不僅要精通所有普通外科技術(shù)，包括胃腸道、肝膽胰脾、腹膜后血管及腹壁的切除與重建技術(shù)，還要熟悉泌尿外科、婦科及胸外科等相關(guān)手術(shù)技巧；同時(shí)，外科醫(yī)生要有強(qiáng)大的心理素質(zhì)。腹膜后腫瘤醫(yī)生常常面對的是被很多醫(yī)院拒絕過的患者，或者是上次手術(shù)后腫瘤很快復(fù)發(fā)的患者，或者是病情嚴(yán)重且求生欲望強(qiáng)的患者。有時(shí)，腹膜后腫瘤手術(shù)中也需要聯(lián)合切除很多臟器，動(dòng)輒出血5000毫升以上，甚至上萬毫升，或在手術(shù)后常常遭遇各種并發(fā)癥。所有這些，都要求醫(yī)生具備足夠的抗壓能力。只有具備超穩(wěn)定的心理素質(zhì)，才能在門診坦然接受各種患者，在手術(shù)中冷靜應(yīng)用各種技術(shù)成功救治患者。

羅成華教授說：“腹膜后腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)很多基層醫(yī)院都無法治療，患者多會判為‘死刑；國際上很多國家也都不敢做。整體來看，中國病例數(shù)是最多的，難度也是最大的。雖然腹膜后腫瘤治療難度大，但只要治療得當(dāng)，通常預(yù)后是比較好的?！?/p>

手術(shù)是最有效的治療方法

羅成華教授說：“目前，腹膜后腫瘤對放療、化療一般不敏感，其他介入、射頻消融等治療也收效甚微，手術(shù)是最有效的治療方法。”

但羅成華教授坦言，腹膜后腫瘤手術(shù)不同于其他外科手術(shù)，由于腫瘤位于廣泛的腹膜后及盆底區(qū)域，累及器官復(fù)雜，因此沒有固定的手術(shù)方式。手術(shù)的難點(diǎn)在于腫瘤巨大，暴露困難；腹膜后腫瘤手術(shù)入路，如果經(jīng)驗(yàn)不多則常把握不好；腫瘤多次復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí)，腸管廣泛粘連，分離困難，有時(shí)需要三四個(gè)小時(shí)以上，且術(shù)中出血難以控制。腹膜后腫瘤術(shù)中對大血管的處理是大多數(shù)醫(yī)生的難點(diǎn)，因此在開展此類手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問題：一是權(quán)衡病人安全與腫瘤切除，不能腫瘤切完了患者死亡了，在手術(shù)過程中出血會持續(xù)，血源不足，麻醉經(jīng)驗(yàn)不足、患者病情突然變化等因素，都可能提醒醫(yī)生終止手術(shù)，一定要將患者的安全放在第一位。二是術(shù)前準(zhǔn)備要充分。術(shù)前與患者及家屬溝通充分，要消除家屬過高的期望值。三是要對術(shù)后并發(fā)癥有充分的預(yù)見性及防范措施。比如腸管廣泛分離多處吻合后，一定要有吻合口漏的心理準(zhǔn)備。腹膜后腫瘤一般很少轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，手術(shù)在切除腫瘤及周圍0.5 cm正常包膜以外，不要求做淋巴結(jié)清掃。

出血是所有外科手術(shù)都面臨的一大問題。腹膜后腫瘤緊挨著腹內(nèi)重要臟器和大血管，手術(shù)中更容易引起大出血。有著多年臨床經(jīng)驗(yàn)的羅成華教授認(rèn)為，造成腹膜后腫瘤術(shù)中出血較多的原因是，腫瘤巨大，血供豐富，手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長，腫瘤累及大血管時(shí)手術(shù)易誤傷大血管。因此，手術(shù)中要采取多種措施減少出血，包括術(shù)前糾正可能存在的凝血功能障礙，對使用阿司匹林藥物或腫瘤靶向藥物治療者，需停藥一段時(shí)間。術(shù)前準(zhǔn)備好凝血物質(zhì)及材料，手術(shù)中及時(shí)使用，手術(shù)開始前使用氨甲環(huán)酸有助于手術(shù)中凝血功能完善。手術(shù)中盡量在腫瘤包膜外正常組織中分離。腹膜后腫瘤手術(shù)始終遵循先易后難的策略，重要血管放在最后處理，處理重要血管前應(yīng)先控制血管兩端為宜。如遇不可控制的出血而又暴露不佳，應(yīng)先壓迫止血，待其他地方處理好轉(zhuǎn)來處理。

羅成華教授形象地說，腹膜后腫瘤的手術(shù)猶如一曲時(shí)快時(shí)慢、時(shí)輕時(shí)重、時(shí)強(qiáng)時(shí)弱的“交響曲”。一臺腹膜后腫瘤手術(shù)動(dòng)輒五六個(gè)小時(shí)，比一般規(guī)范性手術(shù)時(shí)間都長。在這類腫瘤手術(shù)中，有時(shí)面對腫瘤包繞或緊緊貼覆在大血管上面時(shí)，要求醫(yī)生如繡花般精準(zhǔn)地操作分離，避免大出血。有時(shí)腫瘤緊緊包裹輸尿管等重要結(jié)構(gòu)，醫(yī)生要像玉石雕刻一般仔細(xì)緩慢操作，以盡可能保護(hù)重要器官不被誤傷而又完整地切除腫瘤。有時(shí)候腫瘤巨大，在無法直視狀態(tài)下分離后方，要求醫(yī)生在對解剖關(guān)系非常熟悉的前提下，用手掌進(jìn)行鈍性分離。這種分離往往要?jiǎng)幼鞔?、速度快，短期?nèi)達(dá)到目標(biāo)。

羅成華教授表示，雖然目前手術(shù)是腹膜后腫瘤最有效的治療方式，但外科手術(shù)也不是萬能的。腹膜后腫瘤作為一個(gè)綜合性的復(fù)雜疾病，單一科室的治療越來越凸顯其弊端；而評估患者的自身情況，為其定制個(gè)性化的綜合治療模式，需要放射、放療、影像、麻醉、病理、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科合作。很多中晚期患者的瘤體很大，可以先應(yīng)用射頻消融使腫瘤縮小或介入的手段將患者病灶的血管拴住，再由外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)治療，這樣既降低了手術(shù)難度，又減少了患者的出血量，體現(xiàn)了多種治療方法結(jié)合的優(yōu)勢。

科研攻關(guān)破解醫(yī)學(xué)難題

據(jù)記者了解，醫(yī)學(xué)界對腹膜后腫瘤的認(rèn)知只有幾十年的歷史，在腹膜后腫瘤發(fā)病機(jī)制、早期診斷、手術(shù)或藥物治療等方面還存在著諸多的醫(yī)學(xué)難題有待破解。20多年來，羅成華教授堅(jiān)持對腹膜后腫瘤的研究探索，并在這一科研領(lǐng)域不斷取得創(chuàng)新和突破。

2015年3月，羅成華帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)在國際權(quán)威學(xué)術(shù)刊物Scientific Reports（《科學(xué)報(bào)告》）上正式發(fā)表論文《葉酰聚谷氨酸合酶（FPGS）基因多態(tài)性與原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤的關(guān)系》，這是北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜后腫瘤中心、也是北京大學(xué)國際醫(yī)院的首篇SCI文章，標(biāo)志著我國在腹膜后腫瘤領(lǐng)域中科研、教育、臨床綜合整體實(shí)力已經(jīng)達(dá)到世界領(lǐng)先水平。

研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將eQTL（表達(dá)數(shù)量性狀基因座）分析方法直接應(yīng)用于腹膜后腫瘤的研究，建立了第一個(gè)人類腹膜后脂肪肉瘤eQTL數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建了多個(gè)基因調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，篩選腹膜后脂肪肉瘤相關(guān)候選基因和基因調(diào)控途徑，利用散發(fā)腹膜后脂肪肉瘤病例對主效候選基因和路徑進(jìn)行臨床樣本驗(yàn)證。從整體水平認(rèn)識各基因之間的相互作用，有助于闡明腹膜后脂肪肉瘤病因以及臨床表現(xiàn)多樣性的本質(zhì)，從而為腹膜后腫瘤診斷和個(gè)體化治療開辟了全新的領(lǐng)域。

針對腹膜后腫瘤高復(fù)發(fā)率這一國際學(xué)術(shù)難題，研究團(tuán)隊(duì)通過多年研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制，一是腹膜后腫瘤周圍正常組織內(nèi)衛(wèi)星灶很常見，如脂肪肉瘤；二是腹膜后腫瘤沿組織間隙延伸比較常見，如肌束間隙，筋膜間隙；三是腹膜后腫瘤累及器官常見，手術(shù)中為保護(hù)器官易殘留部分腫瘤，尤其侵犯血管時(shí)，很多術(shù)者都望而卻步，僅切除腫瘤的一部分。這一研究為臨床采取減少腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)措施提供了依據(jù)。羅成華教授團(tuán)隊(duì)在國際上率先提出了腹膜后全脂肪切除術(shù)治療腹膜后脂肪肉瘤的觀點(diǎn)。針對腹膜后腫瘤侵犯下腔靜脈的患者，他們在國際上率先利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了聯(lián)合切除下腔靜脈與右腎，并同時(shí)結(jié)扎左腎靜脈，不重建血管的方法的安全性，研究成果發(fā)表在2015年11月的《科學(xué)報(bào)告》上，目前課題組在北京市科委的項(xiàng)目支持下，正繼續(xù)研究確定預(yù)測結(jié)扎腎靜脈或下腔靜脈前后不重建的安全靜脈壓力差值。

2015年7月30日，該中心完成了首例3D腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)，檢索文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道?；颊咔嗄昱?，檢查發(fā)現(xiàn)在第3腰椎水平、下腔靜脈附近有一約3 cm×4 cm×3 cm的腹膜后腫物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不具備手術(shù)條件。入院后，羅成華組織多個(gè)科室的專家進(jìn)行多學(xué)科會診評估，為患者制定了嚴(yán)密的治療方案。手術(shù)僅用不到2個(gè)小時(shí)，就將腫瘤完整切除，且未傷及其他血管臟器。羅成華教授就此說：“3D腹腔鏡設(shè)備突破了既往傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備的視覺局限，三維立體空間將腹腔內(nèi)各臟器毗鄰關(guān)系完美呈現(xiàn)，在本例手術(shù)中其優(yōu)勢得到充分發(fā)揮；在保護(hù)血管方面，使手術(shù)醫(yī)生的操作更加精準(zhǔn)，極大地降低了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，3D技術(shù)是未來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展方向之一?！贝舜问中g(shù)的成功，標(biāo)志著腹膜后腫瘤中心在該領(lǐng)域已達(dá)到國際一流水平。

多年來，羅成華教授在國家自然科學(xué)基金等的資助下，在腹膜后疾病研究方面不斷取得新的進(jìn)展并獲得多項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。2006年他與蔣彥永教授合著的《原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學(xué)-理論與實(shí)踐》由人民軍醫(yī)出版社出版；2012年他的專著《腹膜后腫瘤》由人民衛(wèi)生出版社出版。羅成華還組織國內(nèi)腹膜后腫瘤專家合著了名為《Retroperitoneal Tumor： Evaluation and Management》的英文著作，2017年將由美國Springer出版社出版，該書也是腹膜后腫瘤全球第一本英文專著。近年來，羅成華教授發(fā)表論文50余篇、SCI論著10余篇，舉辦中國腹膜后腫瘤論壇、中國肛腸創(chuàng)新論壇等大型學(xué)術(shù)會議，這些工作極大地豐富和促進(jìn)了國內(nèi)外腹膜后腫瘤基礎(chǔ)研究和治療水平的提高。

羅成華教授的研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)確立兩大研究方向：一是腹膜后腫瘤的新藥開發(fā)研究，通過基因分析，尋找特異性的基因突變，然后尋找新的治療靶點(diǎn)，通過靶點(diǎn)篩選有用的分子和物質(zhì)，開發(fā)出新的藥物；二是腹膜后的免疫治療研究，通過免疫治療，延緩腹膜后腫瘤的生命，提高患者生活質(zhì)量。

多方支持合力推進(jìn)學(xué)科建設(shè)

2014年12月，北京大學(xué)國際醫(yī)院落成開業(yè)，我國首家腹膜后腫瘤中心也隨之成立，羅成華教授任職北大國際醫(yī)院腹膜后腫瘤中心主任，也是當(dāng)時(shí)該醫(yī)院唯一的專職科主任。羅成華說，腹膜后腫瘤在國內(nèi)做的人太少，如果不把它發(fā)揚(yáng)光大，患者得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，這個(gè)領(lǐng)域就會倒退。這就是他來北京大學(xué)國際醫(yī)院創(chuàng)立腹膜后腫瘤中心的初衷。他們現(xiàn)在正與美國布朗大學(xué)開展腹膜后腫瘤研究合作，在國際上率先進(jìn)行腹膜后肉瘤ASPH（天冬氨酸-天冬酰胺羥化酶）通路研究，并且獲得了初期結(jié)果，對于開發(fā)腹膜后腫瘤的靶向治療及免疫治療奠定了關(guān)鍵性基礎(chǔ)。

北京大學(xué)國際醫(yī)院是國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)最早達(dá)到美國醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)學(xué)會（HIMSS）7級的醫(yī)院之一，也是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第九家附屬醫(yī)院。在醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)上，羅成華教授為腹膜后腫瘤中心規(guī)劃了兩個(gè)病區(qū)，一個(gè)是腹膜后腫瘤外科病區(qū)，其主要功能是為手術(shù)適應(yīng)證患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)治療；另一個(gè)則是腹膜后腫瘤綜合治療病區(qū)，它所提供的是藥物灌注、微波射頻消融、靶向甚至是中醫(yī)中藥治療。除了對本科室的醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)性培養(yǎng)外，中心還計(jì)劃常年招收進(jìn)修生，培養(yǎng)來自全國各地的普外科醫(yī)生，傳承并推廣腹膜后腫瘤技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。

2015年9月11日，“北京醫(yī)師協(xié)會腹膜后腫瘤專家委員”在北京大學(xué)國際醫(yī)院正式成立，羅成華教授當(dāng)選為主任委員。專家委員會的成立將為進(jìn)一步完善北京醫(yī)師行業(yè)學(xué)科建設(shè)，滿足日益增長的治療復(fù)雜腹膜后腫瘤疾病的需求，搭建普通外科同道交流平臺，提高北京地區(qū)腹膜后腫瘤的診治水平，方便地方疑難腹膜后腫瘤患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。2016年6月，羅成華教授又牽頭成立了中國研究型醫(yī)院學(xué)會腹膜后與盆底疾病專業(yè)委員會，旨在進(jìn)一步推動(dòng)我國腹膜后腫瘤專業(yè)的發(fā)展。他對此表示，有著共同研究和治療方向的同仁們凝聚在一起，挑戰(zhàn)和探索腹膜后腫瘤領(lǐng)域難以攻克的種種問題，相信腹膜后腫瘤的學(xué)科建設(shè)和臨床治療一定能夠得到長足的進(jìn)步，真正造福百姓。

專家簡介

羅成華，主任醫(yī)師，博士，教授。1987年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)任北京大學(xué)國際醫(yī)院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，北京大學(xué)普通外科學(xué)博士生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)博士生導(dǎo)師，知名腫瘤外科、肛腸外科、普通外科專家。擅長巨大、復(fù)發(fā)腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤切除，復(fù)發(fā)直腸癌、巨大直腸癌、肛管癌治療的全盆腔臟器切除TPE及重建，復(fù)雜直腸陰道尿道瘺修補(bǔ)等。