我國構(gòu)建家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度的機(jī)制探討

梁志敏

[摘要]目的 探討我國構(gòu)建家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度的方式方法。方法 2015年2月～2016年6月以我中心兒童保健、婦女保健和門診醫(yī)療為先導(dǎo)，建立并實(shí)施團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，并對制度實(shí)施前后Ⅰ類對象定診率、家庭醫(yī)生滿意度、健康檔案更新及時(shí)率、簽約對象滿意度進(jìn)行比較分析。結(jié)果 同家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度實(shí)施前相比，Ⅰ類對象定診率、家庭醫(yī)生滿意度、健康檔案更新及時(shí)率、簽約對象滿意度均明顯提高（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)行團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，有利于家庭醫(yī)療簽約服務(wù)的發(fā)展與全面深化，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)護(hù)士制度具有推廣意義。

[關(guān)鍵詞]家庭醫(yī)療；簽約；服務(wù)；團(tuán)隊(duì)護(hù)士

[中圖分類號] R192.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（b）-0163-03

[Abstract]Objective To explore the methods of establishing family contract medical service system in China.Methods System of team nurse assisting family contract medical service system was established and implemented making child health of our center，women′s health and outpatient our forerunner service in our center from February 2015 to June 2016，and the rate of diagnosis of，and the rate of diagnosis of class Ⅰ object，the satisfaction degree of family doctor，timely rate of health records update，the and satisfaction degree of signing object before and after the system implementation were compared.Results The rate of diagnosis of class Ⅰ object，the satisfaction degree of family doctor，timely rate of health records update，and satisfaction degree of signing object after the implementation of the system was significantly improved （P<0.05）.Conclusion The implementation of system of team nurse assisting doctor signing service can help the development and all-round reform of the home medical contract service，and the system of family doctor and team nurse can be promoted.

[Key words]Home care；Contract；Service；Team nurse

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)對基層衛(wèi)生進(jìn)行改革。我國新醫(yī)改方案針中提出了明確建立新“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的要求，首先要對服務(wù)功能進(jìn)行完善，其次發(fā)揮居民健康“守門人”的作用[1]。家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度的開展受到廣大居民的歡迎，一方面提高了居民的健康水平，另一方面降低了居民的醫(yī)療費(fèi)用[2]。但家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度并沒有想象的那么完美，家庭醫(yī)療簽約服務(wù)也遇到了不少問題，比如家庭醫(yī)生與簽約對象之間的“粥少僧多”、疲于應(yīng)付一般性程序及診療服務(wù)難以跟上等，影響了診療任務(wù)的落實(shí)、降低了效率及家庭醫(yī)生和簽約對象的滿意度，家庭醫(yī)療簽約服務(wù)遭遇了深化發(fā)展的瓶頸期[3-4]。為此，我中心嘗試建立團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度以全面深化庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2016年6月在我中心兒童保健、婦女保健和門診就診的患者，將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類人群。

選取身體健康，與病患溝通能力強(qiáng)，態(tài)度積極工作認(rèn)真，各項(xiàng)常規(guī)工作達(dá)標(biāo)，有效服務(wù)人次超過70%，簽約Ⅰ類人群達(dá)700以上的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生。選取滿足以下5個(gè)條件的護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)護(hù)士：①應(yīng)具有專業(yè)知識扎實(shí)；②熟練使用計(jì)算機(jī)和相關(guān)軟件；③醫(yī)患溝通能力并有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；④具有應(yīng)急能力，能處理突發(fā)情況；⑤10年以上的工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

沒有團(tuán)隊(duì)護(hù)士以前，家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度僅依靠醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系來實(shí)施，但往往由于許多突發(fā)事件或程序上的繁瑣和麻煩導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的空缺甚至浪費(fèi)。有團(tuán)隊(duì)護(hù)士以后，團(tuán)隊(duì)護(hù)士主要負(fù)責(zé)以下幾個(gè)內(nèi)容：①協(xié)助醫(yī)生簽約完善健康檔案、梳理簽約居民的健康檔案；②協(xié)助醫(yī)生實(shí)施預(yù)約門診，在醫(yī)生不能按時(shí)出診的情況下，通知患者取消預(yù)約，在患者不能及時(shí)就診時(shí)，安排其他患者就診；③負(fù)責(zé)本社區(qū)簽約居民雙向轉(zhuǎn)診的工作，并將簽約居民的轉(zhuǎn)診信息進(jìn)行登記，填寫轉(zhuǎn)診單后對需要轉(zhuǎn)診的簽約居民進(jìn)行轉(zhuǎn)診具體過程的培訓(xùn)，并將告訴患者衛(wèi)生服務(wù)中心的工作電話，及時(shí)同患者保持聯(lián)系，定期回訪轉(zhuǎn)診患者；④團(tuán)隊(duì)護(hù)士每季度在居委會(huì)上隨責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行健康教育，全科醫(yī)生每半年至少給簽約患者集中上一次健康教育課，具體時(shí)間由院方進(jìn)行安排；⑤定期按照登記表向已經(jīng)簽約的Ⅲ類人群發(fā)放健康宣傳的資料，并根據(jù)不同的季節(jié)發(fā)放相應(yīng)的健康資料；⑥設(shè)立咨詢電話，在工作時(shí)間內(nèi)，簽約居民的來電必須接聽，并協(xié)助居民解決問題；⑦對居民進(jìn)行健康評估，在每年的年終對社區(qū)簽約的三類類人群評估簽約居民的個(gè)人健康狀況，并對其居委健康或家庭健康狀況進(jìn)行評估。具體工作流程是對Ⅰ類人群患者，首先核對簽約患者的基本信息，建立并完善其居民檔案，如簽約居民有需要?jiǎng)t預(yù)約門診，在需要時(shí)提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，并對本社區(qū)內(nèi)患有慢性病的簽約居民進(jìn)行建檔，定期為簽約居民舉辦健康講座活動(dòng)，提供24 h電話咨詢服務(wù)，于每年年終對簽約患者個(gè)人健康進(jìn)行評估。對Ⅱ類人群患者，首先核對簽約患者的基本信息，建立并完善其居民檔案，并對本社區(qū)內(nèi)患有慢性病的簽約居民進(jìn)行建檔，定期為簽約居民舉辦健康講座活動(dòng)，提供24 h電話咨詢服務(wù)，于每年年終對簽約患者個(gè)人健康進(jìn)行評估。對Ⅲ類人群患者，首先核對簽約患者的基本信息，建立并完善其居民檔案，向簽約患者定期發(fā)放健康宣傳材料，于每年年終對簽約患者個(gè)人健康進(jìn)行評估。

1.3保障措施

沒有團(tuán)隊(duì)護(hù)士以前，傳統(tǒng)的家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度沒有明確的保障和支持措施，本研究加入團(tuán)隊(duì)護(hù)士以后，給予相應(yīng)的組織保障、政策保障、硬件保障和激勵(lì)保障，具體方法：①建立以黨政班子、中心主任為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)小組，并對責(zé)任主體進(jìn)行明確，優(yōu)化對團(tuán)隊(duì)護(hù)士的選拔，加強(qiáng)對團(tuán)隊(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，對工作的目標(biāo)、計(jì)劃以及方案進(jìn)行細(xì)化；②將本中心工作開展的實(shí)際情況同衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的意見相結(jié)合，進(jìn)一步對工作的目標(biāo)、要求、主要任務(wù)及指導(dǎo)思想進(jìn)行明確，在政策方面政府予以幫助和支持；③為團(tuán)隊(duì)護(hù)士提供固定的工作場所、適宜的工作環(huán)境、并配備電話、電腦和網(wǎng)絡(luò)等必要設(shè)備設(shè)施，用于簽約居民信息的建檔、電子處方的管理和健康講座的舉辦等；④不僅在精神上表揚(yáng)和鼓勵(lì)醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)護(hù)士，同時(shí)給予優(yōu)于其他人員的物質(zhì)補(bǔ)貼，但當(dāng)考核不達(dá)標(biāo)或存在違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)可取消補(bǔ)貼。

1.4觀察指標(biāo)

對團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實(shí)施前后居民的Ⅰ類對象定診率、家庭醫(yī)生滿意度、健康檔案更新及時(shí)率、簽約對象滿意度進(jìn)行記錄比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

與團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實(shí)施前相比，實(shí)施后的Ⅰ類對象定診率、家庭醫(yī)生滿意度、健康檔案更新及時(shí)率和簽約對象滿意度均有顯著提高（P<0.05或P<0.01）（表1）。

3討論

醫(yī)療制度的完善需要對醫(yī)療服務(wù)體系的有序、有效性進(jìn)行完善，隨著我國基本醫(yī)療服務(wù)制度的逐步確立，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)歷了形態(tài)建設(shè)和機(jī)制、體質(zhì)的改革階段，已逐步向建立健全家庭醫(yī)療服務(wù)制度進(jìn)行過渡[5]。國務(wù)院辦公廳于2011年7月頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中指出，要在全國范圍內(nèi)建立全科醫(yī)生制度，并建立基層首診同分級診療結(jié)合的現(xiàn)代醫(yī)療體系[6]。目前我國許多地區(qū)已經(jīng)建立起家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其目標(biāo)為利用家庭醫(yī)療服務(wù)對居民的就醫(yī)層次進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)療資源得到最有效的利用，并逐步建立分級診療體系。

隨著人口紅利的逐步消失，近年來我國老齡化趨勢越加明顯，到2050年，我國老年人口總量將超過4億人，老年人口比例將突破30%。而惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性病將逐漸成為居民生命健康的主要危害因素[7]。有調(diào)查表明，我國老年人平均患有2.46種慢性病，并且多數(shù)患有慢性疾病的老年人其患病時(shí)間超過10年，因此，發(fā)展家庭醫(yī)療簽約服務(wù)能夠提高老年患者的服務(wù)可及性，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等初級衛(wèi)生服務(wù)體系的慢性病管理水平，有利于幫助簽約患者形成良好的健康生活習(xí)慣[8]。

以往，我國的城市基層衛(wèi)生人員服務(wù)機(jī)構(gòu)化、衛(wèi)生服務(wù)碎片化，這同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在衛(wèi)生體系中的網(wǎng)底和紐帶作用沒有得到有效的利用息息相關(guān)[9]。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行深化改革，就是要將社區(qū)居民的初級衛(wèi)生責(zé)任具體到家庭醫(yī)生個(gè)人，家庭醫(yī)生采取靈活執(zhí)業(yè)的方式，逐漸改變原有的“坐班式服務(wù)”，為社區(qū)居民上門服務(wù)，并同簽約居民逐漸構(gòu)建伙伴關(guān)系。逐漸探索出一條雙向轉(zhuǎn)診和分級診療的機(jī)制渠道，逐步形成綜合醫(yī)院同基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理分工的診療模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好的為居民提供方便可及、連續(xù)協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[10]。

本文對家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度的方式方法進(jìn)行探究，以新醫(yī)改提出的“?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制”為指導(dǎo)，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，建立并實(shí)施團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。以往家庭醫(yī)生要把大量的時(shí)間花費(fèi)在完善健康檔案、寄發(fā)宣傳健康資料、電話咨詢等，導(dǎo)致了與簽約對象之間的交流時(shí)間平均只有3 min，啟用團(tuán)隊(duì)護(hù)士后，醫(yī)生的全部就診過程都是在與簽約患者交流溝通，交流溝通的時(shí)間由原來的3 min增加至6 min以上。由此可見，實(shí)施團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度加強(qiáng)了責(zé)任醫(yī)生同簽約對象之間的交流。在啟用團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度后，縮短了簽約對象的候診時(shí)間，增加了醫(yī)生就診的有效時(shí)間。正因如此，建立并實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)護(hù)士制度顯著提高了簽約對象在簽約家庭醫(yī)生處定診率，同時(shí)也提高了簽約對象的就診滿意度。通過對門診投訴量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)投訴量明顯降低。

現(xiàn)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革經(jīng)過體制機(jī)制建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入了深化內(nèi)涵建設(shè)階段，而深化內(nèi)涵建設(shè)確需要建立一種能夠解決全科醫(yī)生疲于應(yīng)付一般性程序、同簽約對象之間的比例失衡以及診療服務(wù)質(zhì)量難以滿足患者需求的矛盾，提高效率及家庭醫(yī)生和簽約對象的滿意度的制度，團(tuán)隊(duì)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度正是能夠滿足需要[11-12]。實(shí)施這種制度能夠穩(wěn)定和提高居民“簽約率”和“定診率”。

在建設(shè)家庭團(tuán)隊(duì)護(hù)士制度過程中，它的確對家庭醫(yī)療簽約服務(wù)有一定的好處，但也存在著一些問題[13-14]，如家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)護(hù)士的培訓(xùn)沒有涉及到專業(yè)內(nèi)容、家庭醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)護(hù)士配合不協(xié)調(diào)以及團(tuán)隊(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)不高等問題[15]。這些問題的解決，都需要家庭醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)護(hù)士的工作中不斷的進(jìn)行嘗試、總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，努力使家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度更加合理完善，從而造福于廣大的人民群眾。

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（收稿日期：2017-03-31 本文編輯：許俊琴）