醫(yī)保多元復(fù)合支付方式將全面推行按病種付費(fèi)成改革方向

李唐寧+崔晶

國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。專家認(rèn)為，在我國全民醫(yī)保市場業(yè)已形成，且醫(yī)保支付已成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償來源的前提下，醫(yī)保支付制度改革將成為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制的關(guān)鍵機(jī)制。

醫(yī)保支付分類改革今年全面推行

《意見》明確，醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)是，2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。到2020年，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比將明顯下降。

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長陳金甫表示，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、基層服務(wù)能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機(jī)制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進(jìn)，建立分級診療體系、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長等各項(xiàng)改革重點(diǎn)任務(wù)也對醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。

本次改革的主要內(nèi)容，一是推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，實(shí)行多元復(fù)合支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

二是重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。建立談判協(xié)商機(jī)制，合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

三是開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。

四是完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式。推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。

五是強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。

支付方式推動醫(yī)院管理模式改變

值得注意的是，《意見》特別強(qiáng)調(diào)了建立機(jī)制的問題，“健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制”“建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制”。有專家認(rèn)為，建立機(jī)制最終的目標(biāo)是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變：“此次改革的終極目標(biāo)之一，是通過醫(yī)保改革最終推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營管理模式的轉(zhuǎn)變，從粗放式的規(guī)模擴(kuò)張向服務(wù)的精細(xì)化轉(zhuǎn)變。醫(yī)保的支付方式變革在明確了方向和工具之后，也將指引醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變方向，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量和控制費(fèi)用?！?/p>

伴隨科技發(fā)展、不斷增長的消費(fèi)需求和人口老齡化趨勢，醫(yī)療成本將越來越高，而醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ怯邢薜?。事實(shí)上，醫(yī)療費(fèi)用控制已經(jīng)成了世界各國醫(yī)療管理的基本趨向。國際醫(yī)保改革實(shí)踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長，而通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費(fèi)用控制，能提高供方費(fèi)用控制的激勵(lì)與約束。據(jù)了解，目前很多國家都在積極進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，以改善按服務(wù)項(xiàng)目支付帶來的具有成本價(jià)格膨脹傾向的激勵(lì)。

“醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制，以醫(yī)保支付為主導(dǎo)，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會發(fā)生的改變。”接受記者采訪的專家表示，在現(xiàn)代醫(yī)保市場，形成了由需方、供方與支付方三方構(gòu)成的社會醫(yī)保系統(tǒng)。作為第三方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療服務(wù)“團(tuán)購”及醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保障國民的健康權(quán)益從而保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給，而且要通過費(fèi)用分擔(dān)與支付機(jī)制來約束供求行為，特別是供方醫(yī)療服務(wù)行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的最大化。

按病種付費(fèi)成改革方向

值得關(guān)注的是，按病種付費(fèi)和按疾病相關(guān)組付費(fèi)被提到重要位置。而按疾病相關(guān)組付費(fèi)主要是指DRGs。從世界各國和地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)來看，DRGs不僅是較為有效控制住院費(fèi)用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。

DRG全稱是按疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而可以以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。由于DRGs根據(jù)分組打包付費(fèi)，高出部分不再支付，這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細(xì)化地管理住院服務(wù)的成本。

清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏表示，從國際上看，在1980年至2010年間，醫(yī)療費(fèi)用第三方支付開始關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”（DRG）作為支付單位。截至2014年，經(jīng)合組織（OECD）國家成員國中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國、德國、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)均進(jìn)入了質(zhì)量支付階段，無論公立醫(yī)院還是民營非營利醫(yī)院，均在運(yùn)用DRG的方法進(jìn)行績效評價(jià)與管理，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會均參照DRG的數(shù)據(jù)進(jìn)行對話和制定醫(yī)保支付值。

專家表示，質(zhì)量付費(fèi)法的意義在于，過去那些基于行政權(quán)力加人脈制定的目錄和價(jià)格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)分析所證明的結(jié)果。這個(gè)結(jié)果令政府和社會放心，令醫(yī)療機(jī)構(gòu)信服并主動控制成本，留給患者和社會的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善。現(xiàn)在，我國已有多個(gè)試點(diǎn)地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，雖然還有很多地方并不具備開展此項(xiàng)工作的條件，可作為醫(yī)療支付改革的重要組成部分，未來仍會是大勢所趨。

“隨著這項(xiàng)改革的落地，我國的醫(yī)保支付方式將從數(shù)量付費(fèi)法轉(zhuǎn)入質(zhì)量付費(fèi)法?！睏钛嘟棻硎?，以數(shù)量論價(jià)值的時(shí)代是第三方付費(fèi)制度發(fā)展的初級階段，在它完成使命之后必將逐漸退出，未來質(zhì)量付費(fèi)法將大大提高醫(yī)生的價(jià)值。