超聲引導(dǎo)多神經(jīng)聯(lián)合阻滯在脛腓骨骨折手術(shù)中應(yīng)用的效果觀察

袁 納，牛 濤，張美瓊，趙 劍，龔 偉，申梨亞

（云南省西雙版納州勐海縣人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666200）

超聲引導(dǎo)多神經(jīng)聯(lián)合阻滯在脛腓骨骨折手術(shù)中應(yīng)用的效果觀察

袁 納，牛 濤，張美瓊，趙 劍，龔 偉，申梨亞

（云南省西雙版納州勐?？h人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666200）

目的 探討超聲引導(dǎo)多神經(jīng)聯(lián)合阻滯在脛腓骨骨折手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法 選取2016年1月～2016年12月我院收治的脛腓骨骨折手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為兩組：腰硬聯(lián)合組30例（S組）和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯組（N組）30例，分析患者生命體征、神經(jīng)阻滯效果、術(shù)后2、4、8、12h分別監(jiān)測患者視覺模擬評分量表（VAS）評分。結(jié)果 N組患者術(shù)中生命體征較S組更加平穩(wěn)（P＜0.05），且N組患者術(shù)中沒有發(fā)生低血壓。術(shù)中及術(shù)后2h患者VAS評分無明顯差異（P＞0.05），但術(shù)后4、8、12hN組較S組明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)聯(lián)合阻滯能夠充分滿足脛腓骨骨折手術(shù)的麻醉要求，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，更加安全有效。

超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯；脛腓骨骨折

脛腓骨骨折多是由于直接暴力所引起，如壓砸、沖撞、打擊致傷等，手術(shù)是治療脛腓骨骨折的常用方法。長期以來脛腓骨骨折手術(shù)多采用腰硬聯(lián)合阻滯方法，因患者麻醉需采取側(cè)臥位，體位擺放不便，且患者麻醉后術(shù)中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)，并且術(shù)后容易產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。而隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)聯(lián)合阻滯以其定位準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛時間長、并發(fā)癥少、對患者禁食水無嚴(yán)格限制等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為了脛腓骨骨折手術(shù)的常用麻醉方式。本研究對超聲引導(dǎo)多神經(jīng)聯(lián)合阻滯在脛腓骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月我院收治的脛腓骨骨折手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)法分為兩組：腰硬聯(lián)合麻醉組30例（S組）和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯組（N組）30例，ASAIII級，其中男45例，女15例，年齡18～58歲，體重42～88 Kg，術(shù)前無嚴(yán)重心、腦、肺疾病，無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無嚴(yán)重貧血及凝血功能障礙。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著性差異（P＞0.05），可以進(jìn)行對比。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均做好常規(guī)的禁食水準(zhǔn)備。將患者送入手術(shù)室后，做好患者的心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等的常規(guī)監(jiān)測工作，保證患者的各項(xiàng)指標(biāo)均符合手術(shù)指征。為患者建立好靜脈通路并給予面罩吸氧。完成以上準(zhǔn)備工作之后，S組患者取右側(cè)臥位，于L3-4間隙行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿針，給予羅哌卡因10～12 mg。N組患者使用超聲診斷儀引導(dǎo)神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯：患者取平臥位，沿腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約1～2 cm首先觸及股動脈明顯處，常規(guī)皮膚消毒后在超聲探頭引導(dǎo)下，看到股動脈，在股動脈外側(cè)可見股神經(jīng)圖像，用4 cm長7號無菌穿刺針垂直進(jìn)針，回抽無血后在神經(jīng)周圍注入0.5%羅哌卡因5 mL；閉孔神經(jīng)阻滯：患者仰臥位患側(cè)下肢稍外展，于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)、下方各2 cm處做標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下穿刺針垂直進(jìn)入觸及恥骨水平支后向偏頭側(cè)45度角，再緩慢進(jìn)針3 cm進(jìn)入閉孔管，回抽無血注入0.5%羅哌卡因3 mL；股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：患者平臥位，用4 cm長7號無菌穿刺針與超聲引導(dǎo)下髂前上脊內(nèi)下方2 cm處進(jìn)針約3 cm可見神經(jīng)，注入0.5%羅哌卡因3 mL；坐骨神經(jīng)阻滯：患者取健側(cè)臥位，將髂后上脊、股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔3點(diǎn)做標(biāo)記進(jìn)行預(yù)穿點(diǎn)的選擇，采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)，垂直穿過皮膚緩慢進(jìn)針，穿過臀大肌和梨狀肌5～7 cm，獲得坐骨神經(jīng)圖像回抽無血在神經(jīng)周圍注入0.5%羅哌卡因10 mL。麻醉起效后予患肢驅(qū)血并使用電子止血帶。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用多功能監(jiān)測儀對兩組患者進(jìn)入手術(shù)室時、麻醉5 min后以及縫皮時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、術(shù)后不同時點(diǎn)的VAS評分情況進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，用t檢驗(yàn)，用（±s）表示，當(dāng)P＜0.05時表示兩組數(shù)據(jù)之間的差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生命體征情況比較

進(jìn)入手術(shù)室時，兩組患者的平均動脈壓以及心率情況比較，P＞0.05，差異不具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義；在進(jìn)行麻醉5 min之后和縫皮時，S組患者的平均動脈壓以及心率均出現(xiàn)較大波動，其中有10例患者出現(xiàn)了低血壓癥狀，而在止血帶耐受情況方面，只有15例患者可以耐受止血帶，另有8例患者出現(xiàn)尿潴留，需要留置尿管。N組患者的生命體征則均較為平穩(wěn)，沒有患者出現(xiàn)低血壓情況以及尿潴留等并發(fā)癥，并且患者對于止血帶均能耐受，兩組比較差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者生命體征情況比較（±s）

表1 兩組患者生命體征情況比較（±s）

注：與S組同時點(diǎn)比較，*P＜0.05

HR/次·min-1入室時 麻醉5 min后 縫皮時 入室時 麻醉5 min后 縫皮時S組 30 88±19 78±14 82±17 76±12 84±11 88±13 N組 30 90±12 89±13* 90±10* 75±11 77±8* 78±9*組別 n MAP/mmHg

2.2 兩組患者的VAS評分情況比較

術(shù)后2 h兩組患者的VAS評分情況比較，差異不具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在其他監(jiān)測時間點(diǎn)，N組患者的VAS評分均明顯低于S組，且N組患者的表現(xiàn)更為穩(wěn)定，兩組比較差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的VAS評分情況比較[（±s）/分]

表2 兩組患者的VAS評分情況比較[（±s）/分]

注：與S組同時點(diǎn)比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h S組 30 1.7±0.9 2.8±1.4 3.6±1.2 4.3±0.7 N組 30 1.6±1.1 1.7±0.9* 1.8±0.8*1.9±0.8*

3 討 論

脛腓骨骨折多是由于直接暴力所致，如果骨折發(fā)生在中下段，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或是不愈合，從而增加患者的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)方式是治療脛腓骨骨折的常用方式，而麻醉是進(jìn)行手術(shù)之前的必要準(zhǔn)備。脛腓骨骨折手術(shù)可選用的麻醉方式很多，包括腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉以及要硬聯(lián)合麻醉等，以上方式可以統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉[2]。在很長的一段時間內(nèi)，椎管內(nèi)麻醉都是作為脛腓骨骨折手術(shù)的常用麻醉方式而存在，但是隨著椎管內(nèi)麻醉方式使用的增多，其所具有的一些缺點(diǎn)也逐漸暴露出來，如麻醉后容易導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓、惡心、嘔吐，手術(shù)后容易容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥等[3]。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，為了減少脛腓骨骨折手術(shù)中麻醉方式對患者帶來的不良反應(yīng)，提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，超聲引導(dǎo)多神經(jīng)聯(lián)合阻滯方式逐漸發(fā)展起來并得到越來越廣泛的應(yīng)用[4]。在超聲引導(dǎo)之下，麻醉醫(yī)生可以更好的觀察目標(biāo)神經(jīng)周圍的情況并找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，從而提高麻醉效果。相比于椎管內(nèi)麻醉而言，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)聯(lián)合阻滯可顯著減少相關(guān)并發(fā)癥，延長麻醉鎮(zhèn)痛時間，并且對于患者的生理干擾較小，因此有利于降低手術(shù)風(fēng)險，保證手術(shù)效果，對于患者的術(shù)后康復(fù)也具有十分積極的促進(jìn)作用，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 馮 艷,張 松,柏敬東,等.超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2008,36(3):153-154.

[2] 張云慧,顧新宇,劉清仁,等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(3):228-230.

[3] 王爾華,方 吉,朱 燁,等.超聲引導(dǎo)下骨神經(jīng)阻滯和腰麻用于髕骨手術(shù)的比較[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010,29(5):563-565.

[4] 鄧小明,曾因明,譯.MILLERRD.米勒麻醉學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011.

本文編輯：王雨辰

R614.2

B

ISSN.2095-8242.2017.32.6159.02