心臟外科住院患者圍手術(shù)期精神科會(huì)診分析

梁玉蘭，張娜，王文化，洪云，易進(jìn)，賀建華

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心臟外科住院患者圍手術(shù)期精神科會(huì)診分析

梁玉蘭，張娜，王文化，洪云，易進(jìn)，賀建華

目的：探討心臟外科住院患者圍手術(shù)期精神科會(huì)診的特點(diǎn)。方法：回顧性分析2010～2015年間156例申請(qǐng)精神科會(huì)診的心臟外科圍手術(shù)期住院患者的會(huì)診情況。結(jié)果：2010年及2014年會(huì)診率分別為0.04%及0.69%；主要會(huì)診目的是處理興奮躁動(dòng)(53.8%)、焦慮和/或抑郁情緒(25.0%)，主要會(huì)診診斷分別為譫妄(58.3%)及焦慮和/或抑郁狀態(tài)(21.8%)；請(qǐng)求會(huì)診的心臟外科醫(yī)生與精神科醫(yī)生在焦慮和/或抑郁狀態(tài)的診斷上一致率較高(88.2%)；89.7%的會(huì)診病例被建議使用精神類(lèi)藥物治療。結(jié)論：心臟外科對(duì)精神科會(huì)診需求增大，術(shù)前焦慮抑郁評(píng)估及干預(yù)有待加強(qiáng)，精神科除了提供會(huì)診服務(wù)外，還應(yīng)該加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)方面工作。

心臟外科； 圍手術(shù)期； 精神科會(huì)診

心臟疾病及手術(shù)對(duì)患者來(lái)講屬于應(yīng)激事件，圍手術(shù)期患者可能會(huì)出現(xiàn)一系列的精神心理問(wèn)題，影響手術(shù)效果與術(shù)后康復(fù)[1-4]。精神科會(huì)診是會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的一種方式，由精神科醫(yī)生從心理、社會(huì)、生物醫(yī)學(xué)三方面為患者提供幫助，以改善患者的預(yù)后，降低醫(yī)療成本[5]；但這種服務(wù)模式較被動(dòng)，未被主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的有精神科醫(yī)療需求的患者得不到精神科的服務(wù)。本研究回顧性分析心臟外科圍手術(shù)期患者精神科會(huì)診特點(diǎn)，探討心臟外科對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2010年4月1日至2015年3月31日期間(共5年)在本院心臟外科住院患者；其在心臟外科住院，圍手術(shù)期間申請(qǐng)過(guò)精神科會(huì)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在電子病案系統(tǒng)中無(wú)法找到會(huì)診患者的原始住院病歷；②病歷被封存，無(wú)法查閱；③住院病歷中無(wú)原始會(huì)診記錄并根據(jù)病歷記錄無(wú)法判斷當(dāng)時(shí)的會(huì)診目的及精神科醫(yī)生給出的會(huì)診診斷及建議。

1.2 方法 在精神科會(huì)診登記本中查找這5年間在心臟外科住院的會(huì)診患者，繼之在電子病案系統(tǒng)中查找該患者住院病歷中的精神科會(huì)診記錄；并統(tǒng)計(jì)患者的人口學(xué)資料(包括性別及年齡)、所患心臟疾病(根據(jù)病變累及的主要部位及進(jìn)行的手術(shù)方式分為心臟瓣膜病、缺血性心肌病、主動(dòng)脈病變、先天性心臟病、其他心臟病和合并≥2種心臟問(wèn)題)、會(huì)診目的(心臟外科醫(yī)生填寫(xiě)的會(huì)診要求及目的；分為處理患者興奮躁動(dòng)、焦慮和/抑郁情緒、幻覺(jué)和/妄想、淡漠及嗜睡、失眠、認(rèn)知功能異常、可疑癔病發(fā)作及對(duì)精神分裂癥病史者行術(shù)前評(píng)估)、會(huì)診診斷(按照會(huì)診記錄中的精神科診斷進(jìn)行記錄，分別為譫妄、焦慮和/抑郁狀態(tài)、精神分裂癥、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、未見(jiàn)精神異常、待診)、診斷一致性(會(huì)診申請(qǐng)單描述的精神疾病核心表現(xiàn)與會(huì)診診斷一致、不一致或不確定)、會(huì)診建議(藥物治療、心理支持及治療、無(wú)需精神科處理、出院后精神專(zhuān)科醫(yī)院診治)。

采用SPSS 16.0 軟件；計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及構(gòu)成比描述。會(huì)診率=會(huì)診例數(shù)/同期心臟外科住院例數(shù)×100%，術(shù)前會(huì)診率=術(shù)前會(huì)診例數(shù)/同期心臟外科住院例數(shù)×100%，術(shù)后會(huì)診率=術(shù)后會(huì)診例數(shù)/同期心臟外科手術(shù)例數(shù)×100%；比較用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 心臟外科圍手術(shù)期精神科會(huì)診患者一般情況 共156例納入統(tǒng)計(jì)，男97例(62.2%)，女59例(37.8%)；年齡25～82歲，平均(56.3±12.8)歲。心臟疾病分別為心臟瓣膜病(62例，39.7%)、缺血性心肌病(47例，30.1%)、主動(dòng)脈病變(25例，16.0%)、先天性心臟病(3例，1.9%)、其他心臟疾病(3例，1.9%)；16例(10.3%)同時(shí)有≥2種心臟問(wèn)題。

2.2 各年度心臟外科圍手術(shù)期患者精神科會(huì)診率比較 2010～2015年會(huì)診率分別為0.04%、0.22%、0.38%、0.38%、0.69%；其中2011年明顯高于2010年(P=0.003)，2014年明顯高于2013年(P=0.004)；術(shù)前會(huì)診率低于術(shù)后。見(jiàn)表1。

表1 各年度心臟外科圍手術(shù)期患者精神科會(huì)診率比較(例數(shù)，%)

2.3 會(huì)診目的分析 主要目的是處理患者的興奮躁動(dòng)表現(xiàn)(84例，53.8%)，其次是針對(duì)有焦慮/抑郁情緒的患者進(jìn)行診治(39例，25.0%)；其他為處理幻覺(jué)和/或妄想(12例，7.7%)、淡漠及嗜睡(8例，5.1%)、精神分裂癥病史者術(shù)前評(píng)估(6例，3.8%)、失眠(3例，2.0%)、認(rèn)知功能異常(3例，2.0%)、可疑癔病發(fā)作(1例，0.6%)。術(shù)前主要處理患者的焦慮/抑郁情緒(18例，62.1%)，術(shù)后主要處理興奮躁動(dòng)問(wèn)題(82例，64.6%)。

2.4 會(huì)診診斷 會(huì)診診斷以譫妄比率最高，其次為焦慮/抑郁狀態(tài)；手術(shù)前后會(huì)診診斷分布見(jiàn)表2。診斷一致率較高的是焦慮和/或抑郁狀態(tài)(88.2%)，譫妄為28.6%(26/91)，其申請(qǐng)會(huì)診時(shí)的癥狀為興奮躁動(dòng)(71例，78.0%)、幻覺(jué)和/或妄想(9例，9.9%)、淡漠及嗜睡(8例，8.8%)、焦慮(2例，2.2%)、認(rèn)知功能異常(1例，1.1%)。

表2 精神科會(huì)診診斷及其手術(shù)前后分布(例數(shù),%)

2.5 會(huì)診建議 全部會(huì)診患者中，140例(89.7%)建議藥物治療，10例(6.4%)建議心理支持及治療，1例(0.6%)需要出院后精神專(zhuān)科醫(yī)院診治，5例(3.2%)則無(wú)需精神科進(jìn)一步處理。無(wú)論手術(shù)前后，藥物治療都是最常建議使用的治療手段，分別為22例(75.9%)、118例(92.9%)，心理治療相對(duì)較少，分別為5例(17.2%)、5例(3.9%)。

3 討論

本院精神科于2010年正式成立并開(kāi)展會(huì)診工作，心臟外科申請(qǐng)精神科會(huì)診率逐年提高。2010年精神科剛成立，心臟外科對(duì)精神問(wèn)題患者的會(huì)診主要由神經(jīng)內(nèi)科或精神專(zhuān)科醫(yī)院完成。之后的4年，年會(huì)診率從0.22%增至0.69%，提示在綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)精神科后，會(huì)診便利，申請(qǐng)精神科會(huì)診的比率增高；同時(shí)，也在一定程度上反應(yīng)了心臟外科醫(yī)生對(duì)圍手術(shù)期患者精神心理狀態(tài)逐漸重視起來(lái)，且對(duì)精神心理問(wèn)題的識(shí)別能力也有所提高?？傮w會(huì)診率為0.36%，與臺(tái)灣Su等[6]報(bào)道的手術(shù)科室會(huì)診率為0.39%接近，但仍低于國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院的總體精神科會(huì)診率(0.97%～1.35%)[7-9]；與同類(lèi)報(bào)道結(jié)果相似[6-7]，提示心臟外科醫(yī)生較之內(nèi)科醫(yī)生對(duì)精神問(wèn)題的敏感性及識(shí)別能力仍顯不足。本研究中手術(shù)前后會(huì)診率分別為0.07%及0.35%；文獻(xiàn)[3]報(bào)道，準(zhǔn)備接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者中14.3%～43.1%有術(shù)前抑郁；術(shù)前顯著焦慮達(dá)30%[10]；心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率4.9%～50%[11-12]；提示圍手術(shù)期有焦慮、抑郁及譫妄表現(xiàn)的患者多數(shù)可能未得到精神科的會(huì)診服務(wù)，同時(shí)，絕大多數(shù)會(huì)診病例被建議給予精神類(lèi)藥物，尤其是術(shù)后會(huì)診的病例中，92.9%被建議藥物治療，僅0.8%無(wú)需特別處理，提示心外科醫(yī)生僅在患者癥狀較為嚴(yán)重時(shí)才想到需要精神科醫(yī)生的幫助。

本研究顯示，對(duì)心臟疾病圍手術(shù)期患者進(jìn)行精神科會(huì)診的重點(diǎn)術(shù)前主要是情緒問(wèn)題，術(shù)后主要是處理譫妄；這與患者圍手術(shù)期心理及生理應(yīng)激特點(diǎn)有關(guān)。手術(shù)前，患者普遍存在心理應(yīng)激，并且隨著手術(shù)的逼近而加劇，在手術(shù)完成后減輕[4]。術(shù)后由于一系列的危險(xiǎn)因素，如年齡、合并軀體疾病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、藥物使用、患者的心理狀態(tài)等，促發(fā)患者出現(xiàn)譫妄問(wèn)題[11]；當(dāng)患者表現(xiàn)出興奮、躁動(dòng)、有精神病性癥狀，處于興奮型譫妄時(shí)更易引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。如果采取一定措施，控制部分可控的危險(xiǎn)因素，可以預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生[11]。有研究顯示，術(shù)前焦慮可增加麻醉處理的風(fēng)險(xiǎn)及難度、導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)焦慮、增加術(shù)后對(duì)疼痛的敏感性及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求、抑制免疫功能、增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間[13]，術(shù)前焦慮、抑郁是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[12,14]。本著預(yù)防的理念，針對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行焦慮、抑郁的評(píng)估及干預(yù)就顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前請(qǐng)求會(huì)診率低于術(shù)后，提示患者術(shù)前精神狀態(tài)異?？赡鼙坏凸?。因此，只是被動(dòng)的進(jìn)行應(yīng)答式會(huì)診，難以滿(mǎn)足臨床實(shí)際需求，如果精神專(zhuān)科醫(yī)生能夠主動(dòng)到心臟外科病房進(jìn)行聯(lián)絡(luò)工作，參與心臟外科的查房及教學(xué)活動(dòng)，推廣術(shù)前焦慮抑郁等情緒問(wèn)題的評(píng)估，將有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前高危險(xiǎn)或隱匿的精神疾病患者，及時(shí)干預(yù)，以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

本研究顯示，心臟外科醫(yī)生對(duì)焦慮抑郁的判斷較為準(zhǔn)確，與精神科醫(yī)生的診斷一致性可達(dá)88.2%；對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)較模糊，精神科會(huì)診診斷為譫妄的病例中僅28.6%會(huì)診申請(qǐng)單中提及譫妄狀態(tài)、ICU綜合征或意識(shí)障礙等文字，其余僅描述患者興奮、躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想等。提示心臟外科醫(yī)生對(duì)譫妄認(rèn)識(shí)不足，與同類(lèi)研究結(jié)果類(lèi)似[9]。本研究為回顧性研究，心臟外科醫(yī)生對(duì)患者精神狀態(tài)的判斷只能根據(jù)會(huì)診單描述及病例記錄來(lái)判斷，可能未能準(zhǔn)確反映心臟外科醫(yī)生的實(shí)際診斷水平，難免會(huì)有系統(tǒng)性偏移，影響結(jié)果的可信度。

綜上所述，圍手術(shù)期患者的精神衛(wèi)生問(wèn)題正日益得到心臟外科醫(yī)生的重視，對(duì)會(huì)診需求增大，但目前的干預(yù)重點(diǎn)還主要處在被動(dòng)地應(yīng)對(duì)術(shù)后譫妄上，術(shù)前焦慮抑郁的評(píng)估及干預(yù)不足，精神科除進(jìn)行應(yīng)答式的會(huì)診工作外，還應(yīng)該開(kāi)展更為積極的聯(lián)絡(luò)工作，以期為患者提供更為深入的精神衛(wèi)生服務(wù)。

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Analysisofpsychiatricconsultationtoperoperativecardiacsurgeryhospitalizedpatients

LIANGYu-lan,ZHANGNa,WANGWen-hua,HONGYun,YIJin,HEJian-hua.

BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，BeijingInstituteofHeart，LungandBloodVesselDiseases，Beijing100029，China

Objective： To investigate the characteristics of the consultation-liaison service to peroperative cardiac surgery hospitalized patients.Method：The data of psychiatric consultation during perioperative period in 156 inpatients from department of cardiac surgery from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed.Results：The psychiatry consultation rate was 0.04% in 2010， while it was 0.69% in 2014.The main reasons for referral were to deal with the excitement,restlessness (53.8%) and anxious and/or depressed mood (25.0%).The main consultation diagnoses were delirium (58.3%) and anxious and/or depressed state (21.8%).The concordance rate of diagnosis of anxious and/or depressed state between the cardiac surgeon who asked for a consultation and psychiatrist was 88.2%. The 89.7% consultative cases were recommended to use psychotropic drugs.Conclusion： The need for consultation-liaison psychiatry service in cardiac surgery is increasing,and the preoperative anxiety and depression evaluation and intervention should be strengthened.Besides,the psychiatric department should strengthen the liaison work in addition to providing consultation service.

cardiac surgery； perioperative； consultation-liaison psychiatry

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院-北京市心肺血管疾病研究所

賀建華，E-Mail：jianhuahe09199@126.com

R749

: A

: 1005-3220(2017)04-0266-03

2016-07-25

2017-04-05)