經(jīng)皮加壓鋼板治療老年患者股骨逆粗隆間骨折17例臨床觀察

王嘉嘉，徐美濤，張 帥，王序全

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

經(jīng)皮加壓鋼板治療老年患者股骨逆粗隆間骨折17例臨床觀察

王嘉嘉，徐美濤，張 帥，王序全

目的 評價(jià)經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)治療股骨逆粗隆間骨折患者的臨床療效。方法 選取2014年10月至2016年10月第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院骨科采用PCCP治療的股骨逆粗隆間骨折患者17例，回顧性分析其臨床治療效果。結(jié)果 1例患者術(shù)后25 d死于肺部感染，16例患者獲得12個(gè)月隨訪；發(fā)生髖內(nèi)翻患者2例，活動后出現(xiàn)輕度疼痛；2例患者發(fā)生骨折塌陷，活動后出現(xiàn)重度疼痛。所有患者都獲得骨性愈合，均未再次手術(shù)，末次隨訪Harris評分為(84.1±9.7)分。疼痛并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測因素顯示，復(fù)位不良的患者更容易并發(fā)疼痛癥(P<0.01)，并有發(fā)生骨折塌陷的趨勢(P<0.05)。結(jié)論 PCCP是一種可選擇的治療股骨逆粗隆間骨折的手術(shù)方法，其良好的骨折復(fù)位和理想的頸部螺釘位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

股骨逆粗隆間骨折；經(jīng)皮加壓鋼板；動力髖螺釘；髓內(nèi)釘

股骨逆粗隆間骨折是股骨粗隆間骨折的特殊類型之一，屬AO/OTA 31-A3型骨折，其骨折線走行方向和生物力學(xué)特征有別于A1、A2型骨折。有研究[1]顯示，股骨逆粗隆間骨折占髖部骨折的2.3%，占股骨粗隆間骨折的5.4%。目前治療A3型骨折有2種內(nèi)固定方法：髓內(nèi)固定和髓外固定。動力螺旋釘(DHS)內(nèi)固定治療股骨逆粗隆間骨折創(chuàng)傷大，穩(wěn)定性差，骨折線的走行與滑動螺釘?shù)姆较蚱叫?，?nèi)固定失敗率較高，因而Haidukewych 等[1]認(rèn)為其不適合治療逆粗隆間骨折。髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨逆粗隆間骨折具有理論力學(xué)優(yōu)勢，臨床應(yīng)用也顯示較好的臨床效果，但其并不是真正意義上的微創(chuàng)治療，且具有某些不穩(wěn)定性骨折，例如骨折線延伸至梨狀窩的骨折，髓腔較小的骨折，只能在外展體位下才能獲得閉合復(fù)位的骨折，難以使用髓內(nèi)釘固定[2]。盡管髓內(nèi)固定更符合股骨近端生物力學(xué)特點(diǎn)，但是現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]表明，髓內(nèi)固定較髓外固定并不具有明顯優(yōu)勢，因此在治療方法的選擇上存在爭議。近年來，微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展迅速，采用經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate, PCCP)治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[4]顯示， PCCP具有微創(chuàng)、穩(wěn)定的優(yōu)勢，可成為治療老年性股骨粗隆間骨折較好選擇。然而，目前PCCP治療多局限于A1、A2型骨折，也有研究者[5]將PCCP治療A3型骨折視為一項(xiàng)絕對禁忌證，但Simecek 等[6]報(bào)道應(yīng)用PCCP治療119例股骨粗隆間骨折患者，包括15例31-A3型骨折均獲得較好的效果。目前尚無專門采用PCCP治療股骨逆粗隆間骨折的臨床研究報(bào)道，本研究采用PCCP治療的股骨逆粗隆間骨折患者17例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2014年10月至2016年10月第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院骨科采用PCCP治療的股骨逆粗隆間骨折患者17例，男性5例，女性12例，年齡67～87歲，平均(77.8±9.3)歲，均為低能量損傷所致的閉合性骨折，根椐AO 分型[7]：31-A3.1 型1 例，31-A3.2 型5 例，31-A3.3 型11例。

1.2 手術(shù)方法 采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，所有手術(shù)均由同一位副教授在C臂透視下完成。骨折采用骨科牽引床復(fù)位，必要時(shí)使用后側(cè)復(fù)位裝置幫助完成復(fù)位和術(shù)中維持復(fù)位。PCCP經(jīng)皮膚2 cm小切口置入，調(diào)整鋼板位置，在股骨頸內(nèi)合適的位置先打入第1枚滑動螺釘，使進(jìn)釘點(diǎn)盡量避開骨折線(避免鉆孔時(shí)骨折近端劈裂和再次移位，圖1)，緊接著在近端安放第1枚股骨干皮質(zhì)骨螺釘，然后安放另外2枚股骨干皮質(zhì)骨螺釘，最后打入另1枚滑動螺釘。沖洗關(guān)閉切口，不放置引流。

圖1 第1枚頸部螺釘進(jìn)釘點(diǎn)X片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前術(shù)后不予抗凝治療，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后第2天行X線檢查復(fù)位較好后，鼓勵(lì)患者行患肢功能鍛煉。術(shù)后第2天即可坐輪椅下床活動，術(shù)后第7天在助行器或雙拐輔助下觸地活動，術(shù)后第14天允許部分負(fù)重，此后在患者可耐受的情況下逐漸增加負(fù)重量，術(shù)后1個(gè)月允許完全負(fù)重。所有患者出院后均在門診行抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.4 臨床評估 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥及患者術(shù)前術(shù)后功能活動狀況。隨訪過程中記錄并發(fā)癥，如疼痛、頸釘退釘、骨折塌陷、髖內(nèi)翻畸形、切割穿出股骨頭、骨折不愈合等。患肢功能評定以髖關(guān)節(jié)Harris評分[8]為標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，中：70～79分，差：70以下。

1.5 影像學(xué)評估 術(shù)后第2天X線片評估骨折的復(fù)位情況和螺釘放置的位置。骨折無明顯內(nèi)翻：主要骨折塊之間分離移位小于10 mm。頸部螺釘?shù)淖罴盐恢茫涸谡煌敢曄挛挥诠晒穷i中下部，側(cè)位透視下位于股骨頸中1/3。骨折愈合以正、側(cè)位X線片四層骨皮質(zhì)中三層出現(xiàn)連續(xù)的橋接骨痂為標(biāo)準(zhǔn)[1]。頸干角與健側(cè)相比小于15°視為髖內(nèi)翻畸形[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和Harris評分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。性別、骨折復(fù)位質(zhì)量采用Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 圍手術(shù)期無死亡病例；手術(shù)時(shí)間26～73 min，平均(41.5±5.3)min；術(shù)中失血量10～80ml，平均(49.3±7.7)ml；住院時(shí)間5～14 d，平均(8.5±2.4)d。術(shù)前1例患者X線診斷為31-A2型骨折，術(shù)中復(fù)位后確診為31-A3型。1例患者術(shù)后并發(fā)腘靜脈血栓，其余16例患者未出現(xiàn)其他圍手術(shù)期并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪 1例患者術(shù)后25 d死于肺部感染，16例均獲得臨床隨訪，隨訪時(shí)間12～21個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，12例患者無疼痛，2例患者輕度疼痛，2例患者中度疼痛。根據(jù)Harris評分，61～97分，平均(84.1±9.7)分，6例優(yōu)，6例良，2例中，2例差。8例患者的功能狀態(tài)恢復(fù)到正常水平，8例患者功能狀態(tài)有不同程度的降低，其中2例患者出現(xiàn)骨折塌陷，術(shù)后依靠輪椅行走。

2.3 影像學(xué)隨訪 根據(jù)復(fù)位質(zhì)量的評估標(biāo)準(zhǔn)[9]：術(shù)后復(fù)位良好9例(圖2)，復(fù)位可接受的4例，復(fù)位不良4例，其中5例患者頭頸螺釘位置欠佳。16例獲得影像學(xué)隨訪，具有完整的影像學(xué)資料(包括術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪X片)。所有患者均獲得影像學(xué)愈合，2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，2例患者出現(xiàn)頸部螺釘套筒松動，3例患者出現(xiàn)退釘，2例患者發(fā)生骨折塌陷，其中1例合并頸釘切割穿出股骨頭(圖3)。

注：A：術(shù)前；B：術(shù)后第1天；C：術(shù)后10個(gè)月，提示骨折愈合；D、E：術(shù)后21個(gè)月正側(cè)位片，提示骨折愈合，股骨近端較術(shù)后10個(gè)月無明顯變化。圖2 31-A3.3型男性骨折患者的X線片

注：A：術(shù)前X片；B：術(shù)后6周側(cè)位片；C：術(shù)后12個(gè)月側(cè)位片提示螺釘穿出股骨頭圖3 31-A3.3型72歲女性骨折患者X線片0

2.4 患者疼痛并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素 對患者疼痛并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)與患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量無關(guān)(P>0.05)，而與骨折復(fù)位質(zhì)量有關(guān)(P<0.01)。見表1。

表1 患者疼痛并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素分析

2.5 患者骨折塌陷并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素 對患者骨折塌陷的預(yù)測因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)與患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量無關(guān)(P>0.05)，而與骨折復(fù)位質(zhì)量有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 患者骨折塌陷并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素分析

3 討論

股骨逆粗隆間骨折具有獨(dú)特的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，骨折線從近內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)外側(cè)走行，骨折近端由于臀中肌和外旋肌群的牽拉外展外旋及內(nèi)收肌和髂腰肌的牽拉作用，股骨干常有向內(nèi)移位趨勢，如果使用DHS內(nèi)固定，由于股骨外側(cè)壁的完整性被破壞，股骨頸螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)剛好位于骨折線部位，鉆入時(shí)骨折近端容易劈裂，同時(shí)骨折線的走向與頸部螺釘幾乎平行，滑動加壓作用后可致骨折近端向外側(cè)移位，對外側(cè)鋼板產(chǎn)生剪切力，使鋼板斷裂，導(dǎo)致滑動螺釘退出，Haidukewych等[1]報(bào)道手術(shù)失敗率高達(dá)56%。但Kuzyk等[9]報(bào)道，20例使用髓內(nèi)釘治療的逆粗隆間骨折患者有19例獲得較好療效，而19例使用95°髖鋼板螺釘治療A3型骨折患者有7例效果不佳，出現(xiàn)螺釘切出股骨頭(5/19)、鋼板斷裂(1/19)、骨不連(1/19)等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)失敗率達(dá)37%，而且與髓內(nèi)釘相比，手術(shù)時(shí)間長，出血多，術(shù)后輸血量較大，住院時(shí)間延長。

髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療A3型股骨粗隆間骨折，中心性固定，力臂短，靠近負(fù)重力線，能更有效地進(jìn)行負(fù)荷傳遞，上段主釘依靠近端骨折塊，能夠防止骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位，理論上可提供更好的的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Kuzyk等[9]對髓內(nèi)髖螺釘和135°、95°髖螺釘進(jìn)行生物力學(xué)對比發(fā)現(xiàn)，在骨折的情況下，髓內(nèi)髖螺釘具有更強(qiáng)的剛度和更大的極限承載能力。Kokoroghiannis等[10]將髓內(nèi)釘視為治療A3型骨折的較好內(nèi)置物，臨床應(yīng)用也取得較好的效果。但髓內(nèi)釘治療股骨逆粗隆間骨折失敗率報(bào)道差異較大，且髓內(nèi)固定隱性失血量大，并非真正意義上的微創(chuàng)治療，特別是梨狀窩潛在骨折的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。

PCCP系統(tǒng)由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘、3枚股骨干螺釘組成，手術(shù)過程中采用閉合復(fù)位，鋼板經(jīng)皮插入，不暴露骨折端，減少軟組織的剝離及術(shù)中出血[5]。骨折近端2枚螺釘固定，具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；雙滑動螺釘平行固定，使近端骨折塊的外側(cè)滑移程度受到了明顯的限制，較DHS內(nèi)固定更具生物力學(xué)優(yōu)勢[11]。頸釘套筒與鋼板之間鎖定，角度穩(wěn)定性好。PCCP的2枚股骨頸螺釘直徑(7.2 mm、9.8 mm)小于DHS內(nèi)固定滑動螺釘，小直徑的鉆孔可以起到外側(cè)壁的保護(hù)和減少術(shù)中及術(shù)后骨折塌陷的發(fā)生。

本研究顯示，較短的手術(shù)時(shí)間和較少術(shù)中失血量對于合并眾多內(nèi)科疾病的高齡患者非常重要，表明PCCP在治療股骨逆粗隆間骨折時(shí)具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。所有患者均獲得骨性愈合，再手術(shù)率為零，Harris評分較高。但還是出現(xiàn)了內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)拉力螺釘套筒松動旋出，3例患者出現(xiàn)退釘現(xiàn)象。由于骨折復(fù)位不良，4例患者出現(xiàn)疼痛，2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻，2例患者發(fā)生骨折塌陷，其中1例合并頸釘切割穿出股骨頭，原因可能在于骨折復(fù)位不良。

PCCP是一種可選擇的治療股骨逆粗隆間骨折的手術(shù)方法，但是良好的骨折復(fù)位和理想的頸部螺釘位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。此外，術(shù)前患者的功能狀態(tài)是影響術(shù)后功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素。當(dāng)然本研究也存在不足之處。首先由于缺乏對照組，采用回顧性序列研究，與其他內(nèi)固定裝置相比較，結(jié)果還有待大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)；其次，由于逆粗隆間骨折本身發(fā)病率較低，患者的病例數(shù)量較少，在骨折復(fù)位質(zhì)量和骨折塌陷的發(fā)生之間難以得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論；最后，隨訪時(shí)間較短，長期結(jié)果還有待進(jìn)一步觀察隨訪。

[1] Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001, 83(5): 643-650. DOI:10.2106/00004623-200105000-00001.

[2] Chou DT, Taylor AM, Boulton C, et al. Reverse oblique intertrochanteric femoral fractures treated with the intramedullary hip screw (IMHS)[J]. Injury, 2012, 43(6): 817-821. DOI:10.1016/j.injury.2011.09.011.

[3] Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010，17(9): 93-101. DOI:10.1002/14651858.93.pub5.

[4] Yang E, Qureshi S, Trokhan S, et al. Gotfried percutaneous compression plating compared with sliding hip screw fixation of intertrochanteric hip fractures: a prospective randomized study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(10): 942-947. DOI:10.2106/JBJS.I.00849.

[5] Cheng T, Zhang GY, Liu T, et al. A meta-analysis of percutaneous compression plate versus sliding hip screw for the management of intertrochanteric fractures of the hip[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72(5): 1435-1443. DOI:10.1097/TA.0b013e318247252a.

[6] Simecek M, Simecek K, Svoboda V, et al. PCCP—first choice of the treatment of trochanteric fractures in our orthopaedic department[J]. Rozhl Chir, 2010, 89(2): 150-158.

[7] Marsh JL, Slongo TF, Agel J, et al. Fracture and dislocation classification compendium—2007: orthopaedic trauma association classification, database and outcomes committee[J]. J Orthop Trauma, 2007, 21(10 Suppl): 128-133. DOI:10.1097/00005131-200711101-00001.

[8] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 1999, 51(4): 737-755. DOI:10.1007/978-1-4471-5451-8_3.

[9] Kuzyk PR, Lobo J, Whelan D, et al. Biomechanical evaluation of extramedullary versus intramedullary fixation for reverse obliquity intertrochanteric fractures[J]. J Orthop Trauma, 2009, 23(1): 31-38. DOI:10.1097/BOT.0b013e318190ea7d.

[10] Kokoroghiannis C, Aktselis I, Deligeorgis A, et al. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures[J]. Injury, 2012, 43(6): 686-693. DOI:10.1016/j.injury.2011.05.031.

[11] Norris R, Bhattacharjee D, Parker MJ. Occurrence of secondary fracture around intramedullary nails used for trochanteric hip fractures: a systematic review of 13 568 patients[J]. Injury, 2012, 43(6): 706-711. DOI:10.1016/j.injury.2011.10.027.

(本文編輯：王映紅)

Clinical observation on the effect of percutaneous compression plate in the treatment of 17 senile patients with reverse oblique intertrochanteric femoral fracture

WangJiajia,XuMeitao,ZhangShuai,WangXuquan

(DepartmentofOrthopaedics,SouthwestHospitalAffiliatedtoThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To evaluate the clinical effect of percutaneous compression plate (PCCP) in the treatment of 17 senile patients with reverse oblique AO/OTA 31-A3 intertrochanteric femoral fracture.Methods Seventeen patients with intertrochanteric femoral fracture treated with PCCP in the Department of Orthopaedics, Southwest Hospital Affiliated to Third Military Medical University, from October 2014 to October 2016 were chosen as research subjects. Retrospective analysis was made on the clinical effects of the treatment.Results One patient died of pulmonary infection 25 days after surgery, 16 patients had medical follow-ups for 12 months, and 2 patients had malunion and there was mild pain following physical activity. Fracture collapse occurred in 2 patients, and there was severe pain following physical activity. All the patients had bony union, all without secondary surgery. The last follow-up indicated that mean Harris hip scores were (84.1±9.7). The predicting factor for the occurrence of pain complications showed that patients with poor reduction were more likely to have pain complications(P<0.01), and with a trend of fracture collapse(P<0.05).Conclusion Percutaneous compression plate was an alternative for the treatment of AO/OTA 31-A3 intertrochanteric femoral fractures, but good fracture reduction and ideal placement position of the neck screw were the key to the success of surgery.

Reverse oblique intertrochanteric femoral fractures；Percutaneous compression plate(PCCP)；Dynamic hip screw；Intramedullary nail

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院骨科

王序全，電子信箱：xiquanwnag@163.com

R683

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.020

2016-12-02)