腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和放射損傷的影響

雕麗瓊，羅文廣，張紅雁，徐 淑

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和放射損傷的影響

雕麗瓊，羅文廣，張紅雁，徐 淑

目的 探討經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和放射損傷的影響。方法 選取2015年6月至2016年12月于我院住院治療的46例食管鱗癌放療患者，隨機(jī)分成營(yíng)養(yǎng)組和常規(guī)組，每組23例。營(yíng)養(yǎng)組患者在放療前行經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，并行營(yíng)養(yǎng)支持。常規(guī)組患者放療期間常規(guī)飲食。比較2組患者放療前和放療后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估2組患者急性放射性損傷的發(fā)生情況。結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)組患者放療前和放療后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和體質(zhì)量等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組患者放療后營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)較放療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組患者放療急性毒性反應(yīng)重于營(yíng)養(yǎng)組。結(jié)論 經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)應(yīng)用于食管癌放療患者能有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕放射損傷，且安全、方便，是值得臨床推廣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑。

食管癌；經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)；放療；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

食管癌(esophageal carcinoma，EC)是國(guó)內(nèi)外常見的一種消化道腫瘤，我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌。近年來世界范圍內(nèi)每年新增病例30余萬，其中中國(guó)發(fā)病人數(shù)15萬，發(fā)病率位居男性腫瘤第4位和女性腫瘤第8位[1]。放射治療是食管癌重要綜合治療手段之一，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也傷及機(jī)體正常細(xì)胞，治療期間患者常自覺唾液減少、咽喉疼痛，并出現(xiàn)了口腔黏膜炎、放射性食管炎等不良反應(yīng)，影響患者正常飲食攝入。放射治療的不良反應(yīng)會(huì)引起不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致放療耐受性下降，治療延緩或中斷[2]，因此保證食管癌患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況尤為重要。經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)是通過在透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，通過管腔注射營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為進(jìn)食困難的食管癌放療患者提供營(yíng)養(yǎng)支持[3]。本文選取我院46例食管癌放療患者，研究分析通過經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和放射損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月間于我院行根治性放療的食管鱗癌患者46例，均經(jīng)病理檢查明確診斷為食管鱗癌。采用數(shù)表法隨機(jī)分為營(yíng)養(yǎng)組和常規(guī)組，每組各23例。營(yíng)養(yǎng)組中男性19例，女性4例，年齡41～74歲，平均(57.2±5.8)歲；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例。常規(guī)組中男性20例，女性3例，年齡40～74歲，平均(56.7±6.2)歲；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期11例，Ⅲ期11例。2組患者在性別、年齡、腫瘤臨床分期、一般情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均采用相同的放療方法，其放射劑量、放射時(shí)間均相同，且所有入組患者均了解本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)病理確診為食管鱗癌，擬行放療；(2)年齡 ≤ 75歲；(3)卡氏功能狀態(tài)(karnafsky performance status，KPS)評(píng)分 ≥ 60分；(4)預(yù)計(jì)存活時(shí)間為半年以上；(5)腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(6)無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他腫瘤病史；(7)無明顯經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)禁忌證；(8)有完整病史和聯(lián)系方式。

1.3 方法 (1)營(yíng)養(yǎng)支持方案：對(duì)營(yíng)養(yǎng)組患者生命體征、近期飲食、通過經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受程度進(jìn)行評(píng)估，并與患者就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者預(yù)后的影響及經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)的目的、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)進(jìn)行充分溝通，緩解患者緊張和焦慮等不良情緒，提高患者依從性，避免患者產(chǎn)生抵觸情緒。(2)營(yíng)養(yǎng)組：患者放療前于介入科完成透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量計(jì)算患者每日需要的能量，制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士指導(dǎo)患者家屬經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管每日分次注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。首次劑量為50 ml，溫度約為37℃，輸注后密切觀察患者有無不適反應(yīng)，若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難，及時(shí)對(duì)癥處理，若無明顯不適則逐漸加量。每次輸注結(jié)束后需用生理鹽水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，防止管路堵塞。密切關(guān)注患者排便情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。(3)常規(guī)組：由主診醫(yī)師自行決定營(yíng)養(yǎng)方案，以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主。必要時(shí)給予補(bǔ)液，以葡萄糖、氨基酸、維生素(B1、B2、C)為主。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測(cè)并記錄放療前后所有入組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和體質(zhì)量各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)。依據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄所有入組患者放射性口咽粘膜反應(yīng)、放射性皮炎和骨髓抑制情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)組患者治療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況比較 營(yíng)養(yǎng)組放療前與放療后血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和體質(zhì)量等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)組治療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況比較(x±s，n=23)

注：Hb：血紅蛋白，TP：血清總蛋白，ALB：白蛋白，PA：前白蛋白

2.2 常規(guī)組患者治療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況比較 常規(guī)組放療后血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白和體質(zhì)量等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)明顯低于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)組治療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況比較(x±s,n=23)

注：Hb：血紅蛋白，TP：血清總蛋白，ALB：白蛋白，PA：前白蛋白

2.3 2組患者放療后的急性放射性損傷情況 常規(guī)組患者3級(jí)放射性口咽粘模反應(yīng)和2級(jí)放射性皮炎較營(yíng)養(yǎng)組增多。營(yíng)養(yǎng)組9例患者未出現(xiàn)骨髓抑制，其余多以1級(jí)骨髓抑制為主，而常規(guī)組患者全部發(fā)生骨髓抑制，其中3級(jí)骨髓抑制4例。常規(guī)組與營(yíng)養(yǎng)組相比，高級(jí)別急性放射性損傷發(fā)生率較高。見表3。

表3 治療后2組患者急性放射性損傷情況(例)

注：Hb：血紅蛋白，TP：血清總蛋白，ALB：白蛋白，PA：前白蛋白[3] Bozzetti F. Tube feeding in the elderly cancer patient[J]. Nutrition, 2015, 31(4): 608-609. DOI:10.1016/j.nut.2014.12.006.

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(本文編輯：甘輝亮、邊冬冬)

3 討論

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，放療是食管癌綜合治療的重要手段之一。放療后會(huì)導(dǎo)致口咽或食管黏膜反應(yīng)，影響患者正常進(jìn)食，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。放療后患者組織器官修復(fù)能力下降，臨床并發(fā)癥發(fā)生率升高，其治療耐受性降低，從而影響抗腫瘤治療效果，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量[4]。有研究表明，頭頸部腫瘤患者的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與放療急性毒性反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，合理的臨床營(yíng)養(yǎng)支持可降低放療急性毒性反應(yīng)發(fā)生率[5]，而且改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況可提高放療療效，并改善預(yù)后[6]。據(jù)此筆者將營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于食管癌放療患者對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和放射損傷的影響進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究。

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南推薦[7]，非手術(shù)腫瘤患者能經(jīng)口進(jìn)食但攝入不足時(shí)，可口服營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充或管飼。當(dāng)患者因治療需要無法經(jīng)口或不愿經(jīng)口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，且胃腸道具有一定功能時(shí)，均可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是經(jīng)胃腸道提供患者代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入2種途徑，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管[8]。鼻胃管容易發(fā)生反流和誤吸，造成反流性食管炎和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。胃空腸造瘺術(shù)屬有創(chuàng)操作，費(fèi)用較高，患者不易接受，且有造瘺口感染、滲液、腸梗阻和腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生可能[10]。經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管基本可以避免反流和誤吸的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)單，相對(duì)無創(chuàng)，因此筆者選用了經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

本研究從46例食管鱗癌患者中隨機(jī)抽取23例患者，通過經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，后分別對(duì)營(yíng)養(yǎng)組和常規(guī)組放療前后的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)組患者放療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而常規(guī)組患者放療后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)低于放療前，營(yíng)養(yǎng)組患者高級(jí)別放射性損傷低于常規(guī)組。因此筆者認(rèn)為通過經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以為食管鱗癌根治性放療患者提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者治療耐受性，降低急性放射損傷反應(yīng)發(fā)生率。

經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管管腔較細(xì)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)選擇流質(zhì)，每次輸注結(jié)束后需用生理鹽水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，防止管路堵塞。本研究23例患者中有2例因輸注濃度較大的湯液導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)管堵塞，后經(jīng)反復(fù)沖管并用鏈激酶溶解后復(fù)通。治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)和一般情況，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腹瀉、誤吸、反流、脫管、胃潴留、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

因此對(duì)行放療的食管鱗癌患者，通過經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)可提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者機(jī)體功能，減少放射性損傷，提高患者生活質(zhì)量，且操作簡(jiǎn)單方便，相對(duì)無創(chuàng)，價(jià)格低廉，并發(fā)癥發(fā)生率低?；颊吒菀捉邮?，是一種安全、方便、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式。筆者擬繼續(xù)對(duì)入組的46例患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步評(píng)價(jià)經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管鱗癌患者預(yù)后的影響。

[1] Parkin D M. Global cancer statistics in the year 2000[J]. The Lancet Oncology, 2001, 2(9): 533-543. DOI:10.1016/s1470-2045(01)00486-7.

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Effects of enteral nutrition on the nutritional status and radiologic lesion of the patients with esophageal carcinoma radiotherapy

DiaoLiqiong,LuoWenguang,ZhangHongyan,XueShu

(DepartmentofTumorRadiology,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China)

Objective To analyze the effects of enteral nutrition through nasal duodenal nutrition tube on the nutritional status and radiologic lesion of the patients with esophageal carcinoma radiotherapy.Methods Forty-six patients with esophageal carcinoma radiotherapy in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected as research subjects, and were randomly divided into the nutrition intervention group and the conventional group, each consisting of 23 patients. Before radiotherapy, the patients in the nutrition intervention group

duodenal nutrition tube surgery and had enteral nutritional support through the nasal duodenal nutrition tube, while the patients in the conventional group had routine diet during radiotherapy. Various nutritional indicators of the patients in the 2 groups were compared both before and after radiotherapy, and acute radiological lesion occurred in the patients of the 2 groups was evaluated.Results For the patients of the nutrition intervention group, there was no statistical significance in such indicators as hemoglobin (Hb), albumin (ALB), prealbumin (PA) and body weight (WT) , when comparisons were made between pre-radiotherapy and post-radiotherapy(P>0.05). However, for the patients of the conventional group, nutrition-related indicators after radiotherapy were significantly decreased, as compared with those before radiotherapy(P<0.05). Acute radiological reaction for the patients of the conventional group was severer, as compared with that of the nutrition intervention group(P<0.05).Conclusion The application of enteral nutrition support through nasal duodenal nutrition tube could effectively improve patient nutritional status, alleviate radiological lesion, and was safe and convenient, For this reason, it was worth further clinical extension.

Esophageal carcinoma; Duodenal nutrition tube surgery; Radiotherapy; Enteral nutrition

230001 合肥，安徽省立醫(yī)院腫瘤放療科

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.016

2017-02-23)