鼻塞式間歇與持續(xù)正壓通氣在極低出生體重早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征的比較

詹群亮， 凌華， 林琳， 陳志偉

鼻塞式間歇與持續(xù)正壓通氣在極低出生體重早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征的比較

詹群亮， 凌華， 林琳， 陳志偉

目的 針對(duì)極低出生體重的早產(chǎn)新生兒分別進(jìn)行鼻塞式間歇正壓通氣(NIPPV)與鼻塞式持續(xù)正壓通氣(NCPAP)，對(duì)比呼吸支持治療參數(shù)和并發(fā)癥情況。方法 選擇2015年1月至2016年6月汕頭市第二人民醫(yī)院兒科收治住院的極低出生體重的早產(chǎn)新生兒80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為NIPPV組和NCPAP組各40例。詳細(xì)觀察并記錄患兒的無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、總用氧時(shí)間、72 h內(nèi)需氣管插管進(jìn)行更換有創(chuàng)通氣的使用率和肺表面活性物質(zhì)的使用率以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 NCPAP組早產(chǎn)呼吸窘迫患兒72 h內(nèi)需氣管插管進(jìn)行更換有創(chuàng)通氣的使用率和肺表面活性物質(zhì)的使用率分別為40.0%(16/40)、62.5%(25/40)，均高于NIPPV組17.5%(7/40)、32.5%(13/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間及應(yīng)用輔助呼吸機(jī)的總用氧時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 NIPPV與NCPAP比較在無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、總用氧時(shí)間、并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但能減少氣管插管、使用肺表面活性物質(zhì)使用率。

新生兒呼吸窘迫綜合征； 極低出生體重兒； 鼻塞式間歇正壓通氣； 鼻塞式持續(xù)氣道正壓； 早產(chǎn)兒

目前，新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率在新生兒中持續(xù)上升，尤其是在新生的早產(chǎn)兒中，其發(fā)病率更高，嚴(yán)重威脅新生患兒的生命[1]。國(guó)內(nèi)外研究均表明新生兒有創(chuàng)呼吸機(jī)以及肺表面活性物質(zhì)的使用[2-5]，大大保證了呼吸窘迫綜合征的新生兒的存活率。但有創(chuàng)機(jī)械通氣容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)早期急性肺損傷、后期支氣管和肺發(fā)育不良的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響極低出生體重早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育和預(yù)后。鼻塞式無(wú)創(chuàng)輔助通氣裝置對(duì)患兒的呼吸道傷害小，逐漸代替了有創(chuàng)的輔助通氣裝置，但是相對(duì)于鼻塞式持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)對(duì)于鼻塞式間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)的治療研究還相對(duì)較少[6]。本研究對(duì)NIPPV與NVPAP治療新生早產(chǎn)兒的呼吸窘迫綜合征的臨床效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年6月汕頭市第二人民醫(yī)院兒科收治住院的極低出生體重的早產(chǎn)新生兒80例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為NIPPV組和NCPAP組各40例。兩組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量及產(chǎn)前使用激素方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版中新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎齡≤34周，體質(zhì)量≤1 500 g；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天畸形；(2)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 方法 NIPPV組：MAQUET SERVO-i型呼吸機(jī)(德國(guó)MAQUET公司)與鼻塞相連，對(duì)患兒進(jìn)行間歇正壓通氣。初調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：呼吸頻率40次/分，氣道峰壓(peak airway pressure，PIP)15 cm H2O，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP) 6 cm H2O，氧濃度(FiO2)0.3。常規(guī)進(jìn)行氨茶堿輔助治療。當(dāng)參數(shù)降至呼吸頻率15次/分，平均氣道壓8 cm H2O，F(xiàn)iO20.25時(shí)可撤機(jī)。

NCPAP組患兒：EME Infant Flown NCPAP呼吸機(jī)(英國(guó)EME公司)與鼻塞相連，對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)正壓通氣。初調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：氣體流速4～8 L/min，PEEP 6 cm H2O，F(xiàn)iO20.3。常規(guī)進(jìn)行氨茶堿輔助治療。當(dāng)參數(shù)降至PEEP 3 cm H2O，F(xiàn)iO20.25時(shí)可撤機(jī)。

根據(jù)患兒臨床情況和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以維持PaO260～80 mm Hg，PaCO240～50 mm Hg，經(jīng)皮氧飽和度88%～92%。輔助通氣失敗指征：(1)患兒動(dòng)脈血?dú)獾膒H<7.25，體內(nèi)PaCO2>65 mm Hg時(shí)，表示輔助通氣效果不佳或失敗。(2)NIPPV組平均氣道壓>10 cm H2O，F(xiàn)iO2>0.4，經(jīng)皮氧飽和度<88%。(3)NCPAP組PEEP>8 cm H2O,FiO2>0.4，經(jīng)皮氧飽和度<88%。(4)患兒在治療過(guò)程中出現(xiàn)呼吸暫停24 h>6次，或在該過(guò)程中使用復(fù)蘇囊進(jìn)行通氣>2次。若在輔助通氣過(guò)程中出現(xiàn)以上4種情況中的任一種，則應(yīng)當(dāng)立即對(duì)患兒進(jìn)行氣管切開(kāi)插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒呼吸治療參數(shù)，包括無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間，總用氧時(shí)間、72 h內(nèi)需氣管插管發(fā)生率、使用肺表面活性物質(zhì)治療率以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸支持治療的參數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸支持治療的參數(shù)比較

注：與NIPPV組比較，aχ2=4.94，7.22，P<0.05。

表2結(jié)果表明，NCPAP組早產(chǎn)呼吸窘迫患兒72 h內(nèi)需氣管插管進(jìn)行更換有創(chuàng)通氣的使用率和肺表面活性物質(zhì)的使用率均高于NIPPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間及應(yīng)用輔助呼吸機(jī)的總用氧時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

由于無(wú)創(chuàng)式輔助通氣對(duì)于人體的正常呼吸系統(tǒng)組織沒(méi)有損害，對(duì)技術(shù)要求也相對(duì)有創(chuàng)的氣管插管術(shù)低，目前已經(jīng)成為各大醫(yī)院的呼吸窘迫綜合征患者的首選輔助通氣的治療方式。NCPAP有很多優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在我國(guó)乃至全球的醫(yī)療環(huán)境中得到了廣泛應(yīng)用。但經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，NCPAP易造成新生呼吸窘迫綜合征患兒的呼吸暫停及二氧化碳分壓的增加，不得不轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)的有創(chuàng)氣管插管術(shù)進(jìn)行救治，從而發(fā)生一定的臨床風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者也一直在開(kāi)發(fā)更好的方法，能夠即發(fā)揮NAPAP的優(yōu)勢(shì)又能減少甚至消除它的并發(fā)癥，NIPPV的通氣方式應(yīng)運(yùn)而生，逐漸被應(yīng)用到臨床一線，尤其是針對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征[9-12]。越來(lái)越多國(guó)內(nèi)的資料顯示，NIPPV用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征的治療效果以及并發(fā)癥的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于NAPAP輔助通氣方式[13-14]。NIPPV不僅能夠通過(guò)正壓通氣為患兒提供足量的氧氣，還能對(duì)新生兒的肺泡進(jìn)行有效保護(hù)，通過(guò)正壓減少患兒的自主呼吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)患兒的支氣管進(jìn)行輔助擴(kuò)張，減少做工量，并能夠在保持良好的呼吸基礎(chǔ)之上，有效減少輔助通氣的并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

本研究中，在需要進(jìn)行輔助通氣時(shí)，72 h內(nèi)需轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)氣管插管進(jìn)行輔助通氣的患兒例數(shù)，NIPPV組遠(yuǎn)少于NCPAP組，主要原因可能為，NIPPV可以為呼吸窘迫綜合征患兒提供一個(gè)更為穩(wěn)定的PIP以及PEEP同期環(huán)境，其輔助通氣的參數(shù)較為穩(wěn)定，因此能夠更好的對(duì)患兒呼吸道進(jìn)行穩(wěn)定的擴(kuò)充。對(duì)于早產(chǎn)新生兒來(lái)說(shuō)，由于發(fā)育不成熟，出現(xiàn)呼吸暫停的概率很大，之所以NIPPV輔助通氣72 h內(nèi)需轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)氣管插管發(fā)生率較低，主要是因?yàn)镹IPPV能夠?yàn)榛純禾峁㎞CPAP所不具備的呼吸頻率、氣道峰壓參數(shù)。

實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)可以有效保證早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫患兒的生存率[1]，但其可在一定程度上引起患兒呼吸系統(tǒng)的不可逆損傷，治療呼吸窘迫的效果不理想，反而加重患兒病情。因此早期使用無(wú)創(chuàng)輔助通氣不僅能夠保證患兒的呼吸，還能有效促進(jìn)患兒肺泡的穩(wěn)定性，減少患兒早期應(yīng)用動(dòng)物性肺表面活性物質(zhì)藥物，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究中，無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、總用氧時(shí)間比較，NIPPV組與NCPAP組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NIPPV組呼吸窘迫新生兒截止到出生后72 h時(shí)有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用率、肺表面活性藥物的使用率均低于NCPAP組。提示NIPPV減少氣管插管、使用肺表面活性物質(zhì)使用率，減少患兒的痛苦，同時(shí)降低治療費(fèi)用，創(chuàng)造良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。NIPPV但是由于缺乏遠(yuǎn)期患兒的臨床資料，因此若要將NIPPV進(jìn)一步在臨床上進(jìn)行推廣，還需對(duì)新生兒NIPPV輔助通氣的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步探究。肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征已得到相關(guān)研究[8]，那么肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合NIPPV治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果如何，可進(jìn)行對(duì)照性研究。

[1] 趙孟陶,孟素芹,陶英純,等.早產(chǎn)兒肺透明膜病的多器官損害及預(yù)后分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,1998,13(6):31-33.

[2] 唐軍,熊英,郭文俊,等.肺泡表面活性物質(zhì)對(duì)足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(24):3416-3417.

[3] 戴蕓佳.肺泡表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征[J].中國(guó)新生兒科雜志,2007,22(3):172-173.

[4] Soll R, Ozek E. Multiple versus single doses of exogenous surfactant for the prevention or treatment of neonatal respiratory distress syndrome[J]. Cochrane Database Syst Rev，2009，(1):CD000141.

[5] Bahadue FL, Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome[J]. Cochrane Database Syst Rev，2012，11:CD001456.

[6] 劉麗芳,李曉東,蔡琳,等. 經(jīng)鼻間歇正壓通氣與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效分析[J]. 中國(guó)新生兒科雜志,2013,28(2):96-98.

[7] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：395-398.

[8] 王碩. 固爾蘇聯(lián)合CPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征43例療效觀察[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2009,1(4):374-376.

[9] John PC,Eric CE,Ann RS. Manual of Neonatal Care[M].Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins,2004:356-357.

[10]Ramanathan R, Sekar KC, Rasmussen M,et al. Nasal intermittent positive pressure ventilation after surfactant treatment for respiratory distress syndrome in preterm infants <30 weeks' gestation: a randomized, controlled trial[J]. J Perinatol，2012，32(5):336-343.

[11]Barrington KJ, Bull D, Finer NN. Randomized trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared withcontinuous positive airway pressure after extubation of very low birth weight infants[J]. Pediatrics，2001，107(4):638-641.

[12]SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network,Finer NN,Carlo WA，et al.Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants[J].N Engl J Med，2010，362(21):1970-1979.

[13]高薇薇,譚三智,陳運(yùn)彬，等.兩種輔助通氣方式早期應(yīng)用于早產(chǎn)極低出生體重兒的臨床效果比較[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(12):705-710.

[14]崔蘊(yùn)璞,童笑梅,湯亞南，等.應(yīng)用同步鼻塞間歇正壓通氣進(jìn)行序貫治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(6):417-419.

[15]Sweet DG, Carnielli V, Greisen G,et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants——2013 update[J]. Neonatology，2013，103(4):353-368.

(本文編輯：吳迪)

Comparison of the effects of nasal intermittent positive pressure ventilation with continuous positive airway pressure for neonatal respiratory distress syndrome in very-low-birth-weight preterm infants

ZHANQunliang，LINGHua，LINLin，CHENZhiwei.

TheSecondPeople'sHospitalofShantouCity，Shantou515021，China

Objective To compare respiratory support treatment parameters and complications of nasal intermittent pressure ventilation(NIPPV) with nasal continuous positive airway pressure(NCPAP) in very-low-birth-weight(VLBW) preterm infants.Methods Totally 80 cases of VLBW premature infants were treated in the Second People's Hospital of Shantou from January 2015 to June 2016. They were included as the subjects and were randomly divided into two groups: NIPPV group and group B, each group having 40 cases. Non-invasive respiratory support time, total time with oxygen, 72h domestic replacement use of tracheal intubation and invasive ventilation, pulmonary surfactant use and complications were observed and recorded in detail.Results The rate of 72h domestic replacement use of tracheal intubation and invasive ventilation and the rate of pulmonary surfactant use in NCPAP group were 40% (16/40) and 62.5% (25/40, 17.5%), which were higher than that of NIPPV group[(17.5%,7/40) and (32.5%,13/40)], the difference being statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in the time of non-invasive respiratory support and the total oxygen use time with the auxiliary ventilator(P>0.05). There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P>0.05).Conclusion Compared with NCPAP, NIPPV has no significant difference in non-invasive respiratory support time, total oxygen use time and complications, but it can reduce the use of tracheal intubation and use of pulmonary surfactant.

Neonatal respiratory distress syndrome; Very-low-birth-weight infant; Nasal intermittent positive pressure ventilation; Nasal continuous positive airway pressure; Preterm infant

515021 廣東 汕頭，汕頭市第二人民醫(yī)院兒科

詹群亮(1980-)，男，主治醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的診治

詹群亮，E-mail:lqzhan@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.013

R722.12

A

1674-3865(2017)04-0315-04

2017-02-03)

臨床研究