單孔與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療成人急性闌尾炎的隨機對照研究*

劉海龍，曾和平，林謀斌，吳 煒，李 健，李 楨，湯 旻，李 鎮(zhèn)，常 毅，徐嘏毅

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海，200090)

單孔與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療成人急性闌尾炎的隨機對照研究*

劉海龍，曾和平，林謀斌，吳 煒，李 健，李 楨，湯 旻，李 鎮(zhèn)，常 毅，徐嘏毅

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海，200090)

目的：比較單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single-port laparoscopic appendectomy，SPLA)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)(conventional laparoscopic appendectomy，CLA)治療成人急性闌尾炎的安全性與有效性。方法：將2014年1月至2015年12月收治的160例急性闌尾炎患者按隨機數(shù)字表法分組，其中SPLA組78例、CLA組82例，觀察兩組患者的療效。結(jié)果：術(shù)后24 h患者疼痛評分[(3.4±2.1)vs.(3.3±1.9)]兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.892)。術(shù)后3個月健康調(diào)查簡表SF-36八個維度指標及總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3個月兩組患者切口美觀度自評分[(8.2±1.1) vs.(7.4±1.4)]差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。SPLA組手術(shù)時間較CLA組長(P<0.001)，中轉(zhuǎn)率高(P=0.013)。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率(P=0.619)、住院時間(P=0.680)及并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.425)差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，SPLA治療成人急性闌尾炎在切口美觀度方面具有優(yōu)勢，術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量方面兩種術(shù)式相當，但SPLA手術(shù)時間更長，且依賴于術(shù)者較高的腹腔鏡操作技巧。

急性闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；單孔；成年人

急性闌尾炎是胃腸外科最常見的急腹癥。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)已逐漸成為闌尾炎手術(shù)治療的金標準[1-2]。近年，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single-port laparoscopic appendectomy，SPLA)逐漸開展，與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)(conventional laparoscopic appendectomy，CLA)相比，SPLA的最大優(yōu)勢可能是切口更美觀[3]。但目前SPLA的臨床應用價值尚存有爭議[4-6]。本研究進行了一項隨機對照臨床試驗，將疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、患者切口美觀度評分、健康調(diào)查簡表(the MOS 36-item short form health survey，SF-36)等患者報告結(jié)局(patient-reported outcome，PRO)指標納入結(jié)局評價，比較SPLA與CLA治療成人急性闌尾炎的安全性、有效性，為SPLA的合理應用提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例為2014年1月至2015年12月同濟大學附屬楊浦醫(yī)院普通外科收治的急性闌尾炎患者。急性闌尾炎診斷標準[7]：(1)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹疼痛病史；(2)查體右下腹壓痛，可伴有反跳痛；(3)體溫>38℃，或白細胞>10×109/L。納入標準：(1)符合上述診斷標準；(2)18～90歲；(3)已簽署知情同意書。排除標準：(1)臨床未確診急性闌尾炎；(2)>90歲或<18歲；(3)病程超過5 d；(4)右下腹捫及包塊或影像學檢查提示右下腹包塊；(5)肝硬化、凝血功能障礙、彌漫性腹膜炎、休克、有腹部手術(shù)史、腹水、可疑惡性病變、妊娠、全麻禁忌者；(6)術(shù)中探查排除急性闌尾炎診斷或同時處理其他腹內(nèi)疾病。160例患者符合納入標準，采用隨機數(shù)字表法分別納入SPLA(n=78)與CLA組(n=82)。兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者資料

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)闌尾炎類型[n(%)]單純性化膿性壞疽性SPLA(n=78)334539(16,74)23.9±3.29(11.5)56(71.8)13(16.7)CLA(n=82)443842(14,87)24.8±3.412(14.6)56(68.3)14(17.1)t/χ2值2.060.111.710.37P值0.1510.7430.0890.833

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前處理：(1)術(shù)區(qū)備皮，清潔臍孔，留置導尿；(2)抗生素使用：術(shù)前30 min靜滴頭孢呋辛1.5 g，頭孢過敏者應用氨曲南2.0 g。手術(shù)均由4位具有高級職稱的普通外科醫(yī)師完成，4位醫(yī)師均具有多年的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，能熟練完成兩種手術(shù)。SPLA組：全麻氣管插管，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍右下緣切口，穿刺5 mm Trocar，建立人工氣腹，壓力維持在14 mmHg，置入5 mm腹腔鏡。觀察孔上緣約3 mm處穿刺5 mm Trocar作為主操作孔，下緣3 mm處穿刺5 mm Trocar，置入無損傷抓鉗，見圖1、圖2。所用器械均為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械?；颊哳^低足高15°，向左傾斜15～30°。探查腹腔內(nèi)臟器，并沿結(jié)腸帶找到闌尾，顯露闌尾，置入5 mm超聲刀，離斷闌尾系膜血管后，完全游離闌尾至根部，提起闌尾，置入圈套器將闌尾根部圈套結(jié)扎，用超聲刀離斷闌尾，將闌尾裝入標本套，自臍部穿刺孔取出。見圖3、圖4。檢查術(shù)野無活動性出血，退出器械后放氣腹，切口聚維酮碘消毒后，用可吸收線縫合臍孔，皮內(nèi)縫合切口或膠水粘合切口，結(jié)束手術(shù)。常規(guī)三孔法LA組：術(shù)前準備、麻醉同前。取臍上緣切口，穿刺5 mm Trocar，建立人工氣腹，壓力維持在14 mmHg，置入腹腔鏡，主操作孔為左側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3交界處10 mm穿刺孔，副操作孔為臍與恥骨聯(lián)合連線中點5 mm穿刺孔。器械均為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械。操作同SPLA組。后12 h開始進流質(zhì)食物，根據(jù)患者情況使用鎮(zhèn)痛藥物。

圖1 單孔腹腔鏡使用的三枚5 mm Trocar 圖2 三枚Trocar的位置

圖3 單孔腹腔鏡下超聲刀處理闌尾系膜圖4 單孔腹腔鏡下用圈套器結(jié)扎闌尾根部

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 (1)切口美觀度評分(0～10分)：術(shù)后3個月隨訪時患者自評，非常不滿意0分，非常滿意10分[8]；(2)SF-36健康調(diào)查：術(shù)后3個月電話或信件隨訪完成[9-10]；(3)VAS評分：術(shù)前評分及術(shù)后24 h評分[11]。

1.3.2 次要觀察指標 鎮(zhèn)痛藥物使用、手術(shù)時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染、腹腔感染、大出血、殘端瘺、術(shù)后腸梗阻)及住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)局指標 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.619，P=0.680)，SPLA組手術(shù)時間明顯長于LA組(P<0.001)。SPLA組中10例中轉(zhuǎn)為三孔法LA或開腹手術(shù)，CLA組中2例中轉(zhuǎn)開腹，SPLA組中轉(zhuǎn)率顯著高于CLA組(P=0.013)。手術(shù)中轉(zhuǎn)原因主要為闌尾顯露困難及闌尾根部穿孔。SPLA組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(6.4%)，分別為穿刺孔感染2例、腹腔感染2例、術(shù)后炎性腸梗阻1例；CLA組術(shù)后3例(3.7%)發(fā)生并發(fā)癥，分別為穿刺孔感染2例、穿刺孔出血1例；兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.425)。見表2。

2.2 PRO指標 術(shù)后24 h，兩組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.892)。術(shù)后3個月健康調(diào)查簡表SF-36八個維度指標及總分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3個月兩組患者切口美觀度自評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組PRO見表3。

組別例數(shù)(n)鎮(zhèn)痛藥物使用[n(%)]手術(shù)時間(min)中轉(zhuǎn)手術(shù)[n(%)]并發(fā)癥[n(%)]住院時間(d)SPLA組7821(26.9)74.8±21.910(12.8)5(6.4)4.6±1.8CLA組8225(30.5)58.9±15.52(2.4)3(3.7)4.8±2.4t/χ2值0.255.266.210.640.41P值0.619<0.0010.0130.4250.680

時間組別VAS評分(分)健康調(diào)查簡表SF-36生理功能PF生理職能RP軀體疼痛BP總體健康GH活力VT術(shù)前SPLA組6.3±2.734.8±22.646.7±19.028.4±20.248.3±21.240.9±23.7CLA組6.6±2.539.2±22.751.1±24.534.1±24.343.8±20.140.0±24.4t值0.621.211.251.631.380.24P值0.5390.2270.2110.1060.170.814術(shù)后SPLA組3.4±2.168.9±21.974.5±22.069.5±20.871.5±23.265.0±22.6CLA組3.3±1.975.9±23.668.6±26.569.2±22.767.3±23.761.1±21.4t值0.141.951.550.071.131.11P值0.8920.0530.1240.9410.2610.268

續(xù)表3

時間組別健康調(diào)查簡表SF-36社會功能SF情感職能RE精神健康MH總分切口美觀度評價術(shù)前SPLA組48.5±19.847.5±22.658.7±21.4353.8±79.1-CLA組52.6±24.049.5±24.861.5±23.5371.8±105.3-t值1.180.540.781.22-P值0.2390.5890.4380.225-術(shù)后SPLA組77.7±19.874.6±19.780.2±21.2581.8±83.68.2±1.1CLA組73.7±19.476.7±21.575.1±21.8567.6±97.87.4±1.4t值1.310.651.480.994.27P值0.1940.5200.1400.325<0.001

3 討 論

Semm[12]于1983年首次報道了LA，經(jīng)過發(fā)展已成為急性、慢性闌尾炎手術(shù)治療的金標準，目前臨床應用LA較多[13]。SPLA是近年新開展的術(shù)式。單孔腹腔鏡手術(shù)是指由一個1.5～4.0 cm的小切口置入多個穿刺器或一個帶有多個操作孔道的穿刺器，通過操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作，通常取臍部小切口[2]。初步研究表明，SPLA的有效性、安全性與常規(guī)LA相比差異無統(tǒng)計學意義，且SPLA在切口美觀度方面優(yōu)于LA，甚至有學者認為SPLA可能取代LA成為闌尾切除術(shù)的首選術(shù)式[4，10]。

既往針對SPLA的報道多為回顧性研究[14-18]，少數(shù)隨機對照研究[19-20]也主要以臨床客觀指標為結(jié)局指標，缺少反應患者主觀感受的PRO。PRO是指來自于患者對自身健康狀況、功能狀態(tài)及治療感受的報告[21]。PRO是通過標準化的量表收集而來的，它能提供的信息遠遠多于臨床醫(yī)生或生理測量所得的信息，從而使臨床療效的判斷更全面、真實、可靠。2013年CONSORT聲明推薦將PRO作為隨機對照研究需要報告的結(jié)局指標之一[22]。

本研究采用了三個PRO指標：VAS、患者切口美觀度評分、SF-36健康調(diào)查簡表。其中切口美觀度評價兩組差異有統(tǒng)計學意義，提示SPLA的切口利用臍部皺褶的掩飾，其切口美觀度較LA具有明顯優(yōu)勢。這與既往大多數(shù)研究結(jié)果一致[17-18,23]。在術(shù)后疼痛方面，本研究提示SPLA與LA差異無統(tǒng)計學意義，既往也有報道得到相同結(jié)果[14-15,18,23-26]。但也有研究表明，SPLA在術(shù)后疼痛方面優(yōu)于LA[17,27]，甚至也有研究認為SPLA術(shù)后疼痛反而較重[8,28]。這可能是由于不同的研究采用的“單孔”方式不一致造成的。生活質(zhì)量方面的比較，既往研究較少，本研究提示兩組間SF-36生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義。

SPLA的缺點主要是手術(shù)時間較長[4,28]，且有可能中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)或開腹手術(shù)。根據(jù)筆者經(jīng)驗，對于臍周切口的位置選擇，將主操作孔、副操作孔放在臍孔直徑上，兩者盡量遠離，可獲得最大的操作空間；而觀察孔放在兩個操作孔之間的上方，并且使用30°鏡，能獲得最佳的視野，從而降低操作難度，縮短手術(shù)時間。熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，尤其腔鏡下縫合打結(jié)技巧，能更好的處理闌尾根部壞疽穿孔，降低中轉(zhuǎn)率。

本研究結(jié)果表明，SPLA治療成人急性闌尾炎，較傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡手術(shù)在切口美觀度方面具有優(yōu)勢，在術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量方面兩者相當，但單孔腹腔鏡手術(shù)時間更長，且依賴于術(shù)者的腹腔鏡操作技巧。SPLA的臨床應用價值需要進一步多中心、大樣本及長期隨訪研究結(jié)果證實。

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(英文編輯：程玉剛)

Randomized controlled study between single-port versus conventional three-port laparoscopic appendectomy for adult acute appendicitis

LIUHai-long,ZENGHe-ping,LINMou-bin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,YangpuHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

Objective:To compare the safety and efficacy of single-port laparoscopic appendectomy (SPLA) with conventional three-port laparoscopic appendectomy (CLA) for adult acute appendicitis.Methods:Between Jan.2014 and Dec.2015,a total of 160 adult patients with acute appendicitis were randomly assigned to SPLA group (78 cases) and CLA group (82 cases).Treatment outcomes were analyzed.Results:There was no significant difference in patients’ 24 h pain score between SPLA group and CLA group [(3.4±2.1)vs.(3.3±1.9),P=0.892]).There were no significant differences in the SF-36 health survey (P>0.05).The patient-reported cosmetic scores were better in SPLA group [(8.2±1.1) vs.(7.4±1.4),P<0.001].Operation time in SPLA group was significantly longer than that in CLA group (P<0.001).Conversion rate of surgery in SPLA group was significantly higher (P=0.013).There were no significant differences in the analgesics required (P=0.619),hospital stay (P=0.680) and complication rate (P=0.425) between the two groups.Conclusions:SPLA for adult acute appendicitis is superior to CLA with regard to cosmetic outcomes,SPLA is comparable to CLA in postoperative pain and quality of life.However,adoption of SPLA will rely on the presence of better laparoscopic expertise,and it takes more time to accomplish this procedure.

Acute appendicitis;Appendectomy;Laparoscopy;Single-port;Adult

1009-6612(2017)07-0536-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.536

上海市衛(wèi)生局青年科研項目(編號：20134Y198)

曾和平，E-mail:darkknight3000@163.com

劉海龍(1981—)男，同濟大學附屬楊浦醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科、微創(chuàng)外科的研究。

R656.8

A

2017-02-23)