腹腔鏡膽囊管匯入處T形切開治療膽總管結石的體會

魯 俊，張 軍，陳宏存，葛 強，李文波，江 鳴，李 琰

(合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥，230011)

腹腔鏡膽囊管匯入處T形切開治療膽總管結石的體會

魯 俊，張 軍，陳宏存，葛 強，李文波，江 鳴，李 琰

(合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥，230011)

目的：探討腹腔鏡膽囊管匯入處T形切開治療膽總管結石的應用價值及技術要點。方法：回顧分析2014年2月至2016年2月為22例膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊管匯入處T形切開的臨床資料，其中男10例，女12例；20～79歲，平均(58.2±3.8)歲。3例有腹部手術史。膽總管直徑6～20 mm，平均(11.5±4.9) mm。結果：22例手術均獲成功，結石均取凈。膽總管結石數(shù)量1～5枚，結石直徑5～20 mm，平均(9.8±4.4) mm。手術時間平均(83±18) min，術后平均住院(8.2±2.1) d?；颊唔樌謴?，無死亡病例及并發(fā)癥發(fā)生。中位隨訪8.5個月，無膽管損傷、狹窄、結石復發(fā)病例。結論：在嚴格篩選病例、掌握各項操作注意事項的前提下，腹腔鏡膽囊管匯入處T形切開治療膽總管結石安全、有效，具有一定的臨床應用價值。

膽總管結石；膽囊結石??；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查

膽囊結石患者中15%合并膽總管結石。膽總管結石可繼發(fā)阻塞性黃疸、急性膽管炎、膽汁性肝硬化、胰腺炎等。隨著內鏡及腹腔鏡技術的發(fā)展，內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術或腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法[1-4]。多項隨機對照試驗證實ERCP與LCBDE治療膽總管結石的成功率、致死率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[5-7]。而ERCP可能繼發(fā)胰腺炎、乳頭肌功能障礙、十二指腸穿孔、嚴重感染甚至死亡等。LCBDE安全有效且無上述并發(fā)癥發(fā)生，能一次處理膽囊結石與膽總管結石。LCBDE既可經膽總管也可經膽囊管(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)施行。經膽囊管探查能保持膽總管完整性，避免膽總管切開，既保護了Oddi括約肌功能，又可縮短術后恢復時間、住院時間。然而對于膽囊管較細、膽總管結石較大的患者，LTCBDE操作困難，雖然多種方法被報道，但都不盡人意[2,8-9]。我院通過改良LTCBDE聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石，療效良好。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年2月至2016年2月我們?yōu)?2例患者行LTCBDE。其中男10例，女12例；20～79歲，平均(58.2±3.8)歲，3例有腹部手術史。術前膽總管直徑6～20 mm，平均(11.5±4.9) mm?；颊哂胁煌潭鹊母雇?、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及黃疸等病史，均行超聲、上腹部CT、ERCP或磁共振胰膽管造影等檢查確診。合并肝內膽管結石、Mirizzi綜合征、疑有膽管癌患者除外。

1.2 器械 德國STORZ光源與攝像系統(tǒng)，日本Olympus纖維膽道鏡，引流管，國產液電碎石機等。

1.3 手術方法 全身麻醉后，建立CO2氣腹，壓力維持在10～13 mmHg，先于臍下穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下于劍突下偏右側穿刺10 mm Trocar，分別于右肋緣下鎖骨中線、腋前線穿刺5 mm Trocar。分離膽囊三角，分出膽囊管、膽囊動脈，膽囊動脈用Hem-o-lok夾閉后離斷，靠近膽囊端用Hem-o-lok夾閉膽囊管，防止結石或膽汁溢出。向外側牽拉膽囊，充分游離膽囊管，暴露膽囊管匯入膽總管部分(圖1)，T形切開膽囊管前內側壁至其匯入膽總管處，順延該切開線縱行或橫行切開膽總管前壁2～3 mm(圖2、圖3)，置入膽道鏡(圖4)，用網籃取出結石或沖洗出結石。較大結石不能通過膽囊管取出，可用液電碎石儀擊碎后取出或沖洗。用膽道鏡確認結石取凈，膽管黏膜無損傷，膽總管通暢后先縫合匯入部切口，再夾閉或縫合膽囊管開口(圖5、圖6)。常規(guī)切除膽囊，Winslow孔常規(guī)留置引流管，術后3～5 d拔除，確定膽總管結石取凈后膽總管不再留置T管或支架管。術后1、3個月門診復診，此后每3個月電話隨訪，至少半年。

2 結 果

22例手術均獲成功，結石均取凈。膽總管結石數(shù)量1～5枚，結石直徑5～20 mm，平均(9.8±4.4) mm。手術時間平均(83±18) min，術中出血量5～50 ml，平均(35±11) ml，無輸血患者。術后平均住院(8.2±2.1) d。患者均順利恢復，無死亡病例及并發(fā)癥發(fā)生。中位隨訪8.5個月，無膽管損傷、狹窄、結石復發(fā)病例。

圖1 暴露膽囊管匯入膽總管部分圖2 T形切開膽囊管匯入部圖3 膽囊管匯入處T形切口示意圖

圖4 膽道鏡取石圖5 縫合膽囊管匯入處切口 圖6 夾閉膽囊管殘端

3 討 論

LTCBDE是治療膽囊結石合并膽總管結石有效且創(chuàng)傷最小的方法。文獻報道，LTCBDE術中膽總管結石清除率達85%～95%[8]，既保持了膽總管的完整性，又保護了乳頭肌功能免受破壞，尤其與腹腔鏡膽總管切開探查相比，具有并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)勢[3,9]。但LTCBDE受制于膽囊管內徑及結石大小[8]；受膽囊管內螺旋瓣、膽囊管內徑較細，以及膽囊管呈銳角匯入膽總管的影響，膽道鏡經膽囊管進入膽總管非常困難，取石碎石費時、費力，有時不得不改經膽總管切開途徑。此時膽囊管匯入處T形切開很有幫助。

3.1 優(yōu)勢 (1)解決了膽囊管內徑及螺旋瓣阻擋的問題，克服了膽囊管匯入膽總管成角的限制，擴大了探查口徑，易于使用膽道鏡進入膽總管探查，方便碎石取石；(2)可探查上段膽總管甚至部分肝內膽管，防止結石殘留；(3)因膽總管切開線短，基本不影響膽總管血供，一期縫合后不必擔心術后膽總管狹窄；(4)無需膽道引流，減輕了患者的痛苦，術后康復快，住院時間短。

3.2 操作要點 (1)充分游離顯露膽囊管，直至膽總管匯合部，避免膽囊管扭曲或盲目切開導致進鏡困難；(2)熟練掌握膽道鏡使用方法，防止動作粗暴撕裂膽總管，碎石取石過程中防止損傷膽管壁黏膜，尤其壺腹部及其開口，防止壺腹開口水腫導致術后阻塞性黃疸，甚至因膽道壓力增高而并發(fā)術后膽漏；(3)為防止探查過程膽總管撕裂，可事先于切開線頂端縫合一針；(4)碎石沖洗過程控制水壓，避免結石進入肝內膽管，縫合關閉膽總管前膽道鏡仔細探查確保無結石殘留，必要時配合術中造影，如仍不能保證結石取凈，則果斷留置T管引流，方便術后膽道鏡探查取石；(5)縫合膽囊管匯合部切口應超出膽囊管夾閉處，防止因縫合遺漏導致術后膽漏。

3.3 適應證選擇 有文獻[10]總結腹腔鏡膽囊管匯入處T形切開膽總管探查適應證為：(1)膽囊結石繼發(fā)膽總管結石，術前可合并胰腺炎、黃疽，但已控制；(2)膽總管直徑>1.0 cm；(3)膽囊管內徑寬且直，寬度至少應與纖維膽道鏡相當；(4)繼發(fā)性膽總管結石直徑應<1 cm，數(shù)量應≤3枚，但具體情況可適當放寬；(5)術前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結石，但直接膽紅素、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶增高懷疑膽管結石；(6)無法解釋的膽總管擴張。我們認為因此術式對膽總管損傷較小，術后發(fā)生膽總管狹窄的可能性小，反而尤其適合膽總管不擴張的病例。經此入路探查膽總管，充分利用了自然的解剖入口——膽囊管，減輕了膽總管的創(chuàng)傷，同時又解決了入口限制問題，適于絕大部分膽管結石患者，尤其肝外膽管結石術中能完全取出者。但對于膽總管結石難以一次取凈、合并肝內膽管結石或膽總管下端狹窄者，則不宜試行此入路，應選擇經膽總管切開，留置T管，以方便后續(xù)治療。

在嚴格篩選病例、掌握操作注意事項的前提下，腹腔鏡膽囊管匯入處T形切開治療膽總管結石安全、有效，具有一定的臨床應用價值。

[1] Str?mberg C,Nilsson M,Leijonmarck CE.Stone clearance and risk factors for failure in laparoscopic transcystic exploration of the common bile duct[J].Surg Endosc,2008,22(5):1194-1199.

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[3] Thompson MH,Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg,2002,89(12):1608-1612.

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[10] 屠政斌,袁建毛.經膽囊管匯入部微切開與膽總管一期縫合在腹腔鏡膽總管探查術中的應用比較[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(5):402-405.

(英文編輯：柳悄然)

Laparoscopic transcystic common bile duct exploration:T-shaped incision of cystic duct

LUJun,ZHANGJun,CHENHong-cun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,HefeiSecondPeople'sHospital,Hefei230011,China

Objective:To investigate the value and technical points of laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE) with a T-shaped incision of the cystic duct and common bile duct (CBD) in the treatment of choledocholithiasis.Methods:This retrospective review included 22 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis who underwent LTCBDE with a T-shaped incision of the cystic duct and CBD between Feb.2014 and Feb.2016.These cases included 10 males and 12 females,with the age of 20 to 79 years,(58.2±3.8) years in average.Three patients had a history of abdominal surgery.The diameter of the CBD ranged from 6 to 20 mm,the mean was (11.5±4.9) mm.Results:Choledocholithiasis removal was achieved for all patients.The number of CBD calculi ranged from 1 to 5.The diameter of CBD calculi ranged from 5 to 20 mm with the average of (9.8±4.4) mm.The mean operative time was (83±18) min.The mean postoperative hospital stay was (8.2±2.1) d.All patients uneventfully recovered without complications or mortality.After a median follow-up of 8.5 months,no bile duct injury,stenosis or calculi recurrence occurred.Conclusions:On the premise of strict selection and careful operation,the LTCBDE with a T-shaped incision of the cystic duct and CBD is a safe and effective means in the treatment of choledocholithiasis,so it is considered greatly practical.

Choledocholithiasis;Cholecystolithiasis;Laparoscopy;Choledochoscopy

1009-6612(2017)07-0526-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.526

魯 俊(1978—)男，安徽省合肥市第二人民醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽、胃腸疾病微創(chuàng)治療方面的研究。

R657.4

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2016-07-25)