新輔助放化療后行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的meta分析

梅 林，楊年釗，孔令令，王明海

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖，241001)

新輔助放化療后行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的meta分析

梅 林，楊年釗，孔令令，王明海

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖，241001)

目的：應(yīng)用meta分析評(píng)價(jià)新輔助放化療后行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的可行性及療效。方法：利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索新輔助放化療后行腹腔鏡手術(shù)對(duì)比開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的英文文章，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、7篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1 338例患者，其中腹腔鏡組691例，開腹組647例，meta分析結(jié)果顯示，新輔助放化療后，兩組患者環(huán)周切緣陽性(OR=1.24，95%CI:0.74～2.08,P=0.42)、淋巴結(jié)摘除數(shù)量(WMD=-0.35，95%CI:-1.48～0.78，P=0.54)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組(WMD=26.26，95%CI:4.59～47.92，P=0.02)，但術(shù)中出血量(WMD=-46.48，95%CI:-72.85～-20.11，P=0.0006)、術(shù)后住院時(shí)間(WMD=-1.80，95%CI:-2.85～-0.74，P=0.0009)、術(shù)后并發(fā)癥(OR=0.77，95%CI:0.60～0.99,P=0.04)均少于開腹組；二次手術(shù)(OR=1.30，95%CI:0.61～2.77,P=0.49)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：短期療效、病理學(xué)結(jié)果顯示，新輔助放化療后行腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌是安全、有效的。

直腸腫瘤；新輔助放化療；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；Meta分析

結(jié)直腸癌是目前最常見的消化道惡性腫瘤之一，目前治療方式仍以手術(shù)為主[1]。全直腸系膜切除術(shù)是直腸癌手術(shù)的重要方法，國際腫瘤協(xié)作組織推薦對(duì)于臨床Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者先行輔助放化療，以縮小腫瘤直徑，降低腫瘤分期，為直腸癌根治性手術(shù)切除提供保障，降低局部復(fù)發(fā)率，提高保肛率與遠(yuǎn)期生存率；但放化療會(huì)引起直腸周圍組織水腫、粘連，并且由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可進(jìn)一步加大手術(shù)難度。而腹腔鏡技術(shù)可放大手術(shù)視野，提供較為清晰的圖像，但腹腔鏡手術(shù)在直腸癌中的應(yīng)用仍存有爭(zhēng)議[2]，最近多篇文章指出，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療直腸癌是安全、可行的[3-7]，然而在新輔助放化療后腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的療效并不確切，僅有少量文章研究進(jìn)展期直腸癌中腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在新輔助治療后的可行性、療效[8-17]，因此我們希望通過這篇meta分析得出更加可靠的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 使用PubMed、Embase與Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫檢索2017年1月前發(fā)表的關(guān)于新輔助放化療后行腹腔鏡與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌對(duì)比研究的英文文獻(xiàn)(圖1)，檢索關(guān)鍵詞為“rectal cancer”、“l(fā)aparoscopic surgery”、“open surgery”、“neoadjuvant chemoradiotherapy”。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：直腸癌患者；(2)干預(yù)類型：研究組為腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組為開腹手術(shù)，術(shù)前患者均接受新輔助放化療；(3)測(cè)量指標(biāo)：至少有一個(gè)以下指標(biāo)出現(xiàn)在文獻(xiàn)中：環(huán)周切緣陽性、淋巴結(jié)摘除數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及二次手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)早期或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期直腸癌患者；(2)以非英文發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)提取 由2名有經(jīng)驗(yàn)的胃腸外科醫(yī)生分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，提取資料，對(duì)有爭(zhēng)議的數(shù)據(jù)由第三名研究人員共同討論并得出結(jié)果。對(duì)于文獻(xiàn)中出現(xiàn)的用中位數(shù)(四分位數(shù))表示的數(shù)據(jù)，應(yīng)用Hozo等[18]提出的用中位數(shù)和四分位數(shù)預(yù)測(cè)平均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)用Jadad量表評(píng)分，非隨機(jī)試驗(yàn)用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評(píng)分[19]，評(píng)分的結(jié)果見表1、表2。

1.5 發(fā)表偏倚 用漏斗圖檢測(cè)納入的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖表明在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)摘除數(shù)量及住院時(shí)間存在發(fā)表偏倚，而在環(huán)周切緣、術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)方面沒有明顯的發(fā)表偏倚(圖2)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 二分類變量采用比值比(odds ratio, OR)、連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)、可信區(qū)間(confidence interval，CI)估計(jì)均采取95% CI；異質(zhì)性檢驗(yàn)Q檢測(cè)文獻(xiàn)的異質(zhì)性，I2≤25%表示異質(zhì)性較低，25%50%時(shí)表示存在高度異質(zhì)性。I2>50%時(shí)，合并數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型；I2≤50%時(shí)，合并數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型。統(tǒng)計(jì)分析軟件為RevMan 5.3。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)與7篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(non-randomized controlled trial，N-RCT)文獻(xiàn)，共1 338例患者，其中腹腔鏡組691例，開腹組 647例。見表3。

2.2 meta分析結(jié)果 新輔助放化療后，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌病理學(xué)結(jié)局環(huán)周切緣陽性(OR=1.24，95%CI:0.74～2.08,P=0.42)、淋巴結(jié)摘除數(shù)量(WMD=-0.35，95%CI:-1.48～0.78，P=0.54)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=26.26，95%CI:4.59～47.92，P=0.02)，但術(shù)中出血量(WMD=-46.48，95%CI:-72.85～-20.11，P=0.0006)、術(shù)后住院時(shí)間(WMD=-1.80，95%CI:-2.85～-0.74，P=0.0009)、術(shù)后并發(fā)癥(OR=0.77，95%CI:0.60～0.99,P=0.04)均少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；二次手術(shù)(OR=1.30，95%CI:0.61～2.77,P=0.49)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

2.3 敏感性分析 用于異質(zhì)性明顯的結(jié)果，目的是提高結(jié)果的可信性，我們通過使用不同的效應(yīng)模型及納入研究的各組患者人數(shù)不少于40例進(jìn)行再次分析，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中失血量?jī)?yōu)于開腹組，但淋巴結(jié)摘除數(shù)量、手術(shù)時(shí)間在不同的方案中結(jié)果顯示不一致(表4)。

圖1 納入文獻(xiàn)

表1 Jadad 量表評(píng)分

作者隨機(jī)盲法退出/失訪得分Fleshman等[10]2013Kang等[12,16]2013

表2 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)NOS量表評(píng)分

納入文獻(xiàn)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)總分Ju等[8]★★★★★★★★★★★★★★★★Wang等[9]★★★★★★★★★★★★★★★★Kusano等[11]★★★★★★★★★★★★★★Hu等[14]★★★★★★★★★★★★Ishihara等[13]★★★★★★★★★★★★Hotchi等[15]★★★★★★★★★★★★Denoya等[17]★★★★★★★★★★★★★★

選擇性：(1)治療分組：一星表示有詳細(xì)的分組標(biāo)準(zhǔn)；(2)一星表示腹腔鏡直腸癌手術(shù)組在直腸癌患者中具有代表性；(3)一星表示開腹組在直腸癌患者具有代表性?？杀刃裕喊?年齡、2性別、3 BMI、4 ASA、5腫瘤大小、6腫瘤位置、7腫瘤分期、8手術(shù)類型；(4)兩星表示1～4幾個(gè)指標(biāo)在兩組中有可比性，一星表示1～4指標(biāo)中有沒有報(bào)道的指標(biāo)，零星表示1～4指標(biāo)中存在差異；(5)兩星表示5～8幾個(gè)指標(biāo)在兩組中有可比性，一星表示5～8指標(biāo)中有沒有報(bào)道的指標(biāo)，零星表示1～4指標(biāo)中存在差異。結(jié)局：(6)一星表示有清楚的描述結(jié)果；(7)一星表示兩組均報(bào)告有隨訪。0～5星表示文章質(zhì)量較低，6～9星表示文章質(zhì)量較高，質(zhì)量評(píng)分≥6納入meta分析

表3 納入研究基本特征表

納入研究研究類型手術(shù)方式病例數(shù)(n)性別組成(M/F)年齡(均數(shù)/中位數(shù))臨床分期研究結(jié)果NOS/Jadad評(píng)分Ju等[8]N-RCTLS5339/1456OS5337/1656Ⅱ～Ⅲ①②⑤⑦8Fleshman等[10]RCTLS242b156/8657.7OS239b158/8157.2Ⅱ～Ⅲ①②③④⑤⑥⑦3aWang等[9]N-RCTLS2613/1356.81OS2619/754.77Ⅱ～Ⅲ①②④⑤⑦8Kusano等[11]N-RCTLS1915/458OS148/655Ⅱ～Ⅲ①⑤⑦7Hu等[14]N-RCTLS5134/1755OS8656/3055Ⅱ～Ⅲ①②③④⑤⑥⑦6Ishihara等[13]N-RCTLS5744/1362.9OS3021/966.2Ⅱ～Ⅲ⑤6Hotchi等[15]N-RCTLS4332/1170OS1410/460Ⅱ～Ⅲ①②③④⑤⑥6Denoya等[17]N-RCTLS3219/1356.3OS3218/1457.1Ⅱ～Ⅲ①②④⑦7Kang等[12,16]RCTLS170110/6057.8OS170110/6059.1Ⅱ～Ⅲ①②③④⑤⑥⑦3a

①手術(shù)時(shí)間，②術(shù)中失血量，③環(huán)周切緣，④淋巴結(jié)摘除數(shù)量，⑤術(shù)后并發(fā)癥，⑥二次手術(shù)，⑦住院時(shí)間，a：Jadad得分，b：實(shí)際納入研究的病例數(shù)(腹腔鏡組=240，開腹組=222)，LS腹腔鏡手術(shù)，OS開腹手術(shù)

表4 異質(zhì)性明顯結(jié)果的敏感性分析

異質(zhì)性明顯的結(jié)果方案納入數(shù)量患者(LS/OS)I2異質(zhì)性P值效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析WMD95%CIP值手術(shù)時(shí)間(1)8634/61789<0.00001固定IV18.8713.16,24.59<0.00001(2)4514/53193<0.00001隨機(jī)IV21.89-3.87,47.640.10術(shù)中失血量(1)7615/60392<0.00001固定IV-33.94-39.15,-28.73<0.00001(2)4514/53193<0.00001隨機(jī)IV-45.20-70.19,-20.220.0004淋巴結(jié)摘除數(shù)量(1)6562/550670.01固定IV-0.83-1.17,-0.49<0.00001(2)3461/478850.001隨機(jī)IV0.33-1.42,2.070.72術(shù)后住院時(shí)間(1)7591/60384<0.00001固定IV-1.02-1.17,-0.87<0.00001(2)4514/53192<0.00001隨機(jī)IV-2.02-3.35,-0.500.009

方案(1)使用不同的效應(yīng)模型，方案(2)納入的研究每組不少于40例患者，IV inverse variance，LS腹腔鏡手術(shù)，OS開腹手術(shù)

圖2.1 淋巴結(jié)摘除數(shù)量 圖2.2 手術(shù)時(shí)間 圖2.3 術(shù)后并發(fā)癥

圖2.4 環(huán)周切緣陽性 圖2.5 術(shù)后住院時(shí)間 圖2.6 二次手術(shù)

圖2.7 術(shù)中失血量

圖3.1 術(shù)后并發(fā)癥

圖3.2 淋巴結(jié)摘除數(shù)量

圖3.3 手術(shù)時(shí)間

圖3.4 術(shù)后住院時(shí)間

圖3.5 環(huán)周切緣陽性

圖3.6 二次手術(shù)

圖3.7 術(shù)中失血量

3 討 論

1991年腹腔鏡技術(shù)第一次報(bào)告用于結(jié)直腸手術(shù)[20]，腹腔鏡相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有很多優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的療效并不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[21-22]。由于直腸位于深而窄的盆腔，組織暴露及腸吻合相對(duì)結(jié)腸手術(shù)復(fù)雜，因此腹腔鏡直腸癌手術(shù)技術(shù)要求更高。腹腔鏡手術(shù)的療效能否達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍需要大量臨床研究證明。本研究表明，新輔助放化療后腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)中失血量減少，住院時(shí)間縮短；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、環(huán)周切緣陽性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可能與以下原因有關(guān)：(1)盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。這無疑增加了手術(shù)難度。(2)新輔助放化療后引起組織水腫粘連，使手術(shù)暴露困難，手術(shù)難度增加。(3)腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，且需要相應(yīng)的儀器設(shè)備。(4)為確保腹腔鏡手術(shù)效果可媲美傳統(tǒng)開腹手術(shù)，淋巴結(jié)清掃、直腸系膜完整切除時(shí)需要術(shù)者更加細(xì)心。

本研究中，環(huán)周切緣代表腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸系膜切除邊緣的最短距離，小于1 mm時(shí)，則認(rèn)為環(huán)周切緣陽性。多項(xiàng)研究表明，環(huán)周切緣陽性與直腸癌局部復(fù)發(fā)、生存率有關(guān)聯(lián)，是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除效果的指標(biāo)[23]。本次meta分析結(jié)果提示，兩組環(huán)周切緣陽性、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組可減少術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中失血量，縮短住院時(shí)間，這表明在病理學(xué)結(jié)果、短期療效方面腹腔鏡手術(shù)并不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

本研究具有一定的局限性：(1)本研究在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)摘除數(shù)量及術(shù)后住院時(shí)間存在發(fā)表偏倚，偏倚可能與以下因素有關(guān)：①檢索語言限制，僅檢索了英文，使其他語言發(fā)表的文章或數(shù)據(jù)未被納入分析；②未發(fā)表的文章或數(shù)據(jù)；③納入文獻(xiàn)中多為小樣本研究。眾所周知，小樣本研究權(quán)重會(huì)增大，從而增加發(fā)表偏倚。通過對(duì)異質(zhì)性明顯的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中失血量的結(jié)果與之前一致，提高了結(jié)果的穩(wěn)定性，而在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)摘除數(shù)量方面，去除樣本量小于40的研究后，顯示結(jié)果與先前得到的結(jié)果不一致，這可能與Hu等研究中腹腔鏡組與開腹組的手術(shù)類型存在差異有關(guān)。(2)納入的RCT文章只有2篇，其他均為N-RCT文章，且少數(shù)文章樣本含量較少，會(huì)降低本次研究的質(zhì)量。(3)多數(shù)研究未描述長(zhǎng)期療效，如無瘤生存率、總生存率及生活質(zhì)量等，由于資料不足，無法對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果進(jìn)行分析。Bonjer等研究表明，由有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)生行腹腔鏡直腸癌手術(shù)，生存結(jié)果并不劣于開腹手術(shù)[3,12,24]。因此，需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)揭示新輔助放化療后腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的價(jià)值。

本研究表明，新輔助放化療后行腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的短期療效、病理學(xué)結(jié)果是安全、有效的，但長(zhǎng)期療效仍需大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證明。

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(英文編輯：夏平鈿)

Meta-analysis of laparoscopic versus open surgery for advanced rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy

MEILin,YANGNian-zhao,KONGLing-ling,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedYijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001，China

Objective:To conduct a meta-analysis evaluating the feasibility and efficacy of laparoscopic surgery (LS) versus open surgery (OS) for advanced rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (NCRT).Methods:The PubMed,Embase and the Cochrane Library were electronically searched.Randomized controlled trials (RCTs) and non-randomized controlled trials (n-RCTs) published in English comparing the outcomes of LS versus OS for advanced rectal cancer with NCRT were identified.RevMan 5.3 software was used for this meta-analysis.Results:Two RCTs and seven n-RCTs totaling 1 338 patients (LS=691,OS=647)were analyzed.Meta-analysis showed that there were no significant differences in pathology results:positive circumferential resection margin [odds ratio (OR)=1.24,95%CI:0.74～2.08,P=0.42] and the number of lymph nodes harvested [weighted mean difference (WMD)=-0.35,95%CI:-1.48～0.78,P=0.54] between LS and OS for advanced rectal cancer after NCRT.LS was associated with significantly delayed operative time (WMD=26.26,95%CI:4.59～47.92,P=0.02),less blood loss (WMD=-46.48,95%CI:-72.85～-20.11,P=0.0006),shorter length of hospital stay (WMD： -1.80,95%CI： -2.85～-0.74,P=0.0009) and fewer postoperative complications (OR=0.77,95%CI:0.60～0.99,P=0.04).There was no significant difference in the reoperation (OR=1.30,95%CI:0.61～2.77,P=0.49) between LS and OS for advanced rectal cancer after NCRT.Conclusions:LS versus OS for advanced rectal cancer after NCRT is proved to be safe and effective in the short-term treatment and pathology results.

Rectal neoplasms;Neoadjuvant chemoradiotherapy;Laparoscopy;Laparotomy;Meta-analysis

1009-6612(2017)07-0515-08

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.515

王明海,E-mail:Wangmh0410@sina.com

梅 林(1993—)男，皖南醫(yī)學(xué)院碩士研究生在讀，主要從事胃腸疾病外科治療方面的學(xué)習(xí)。

R735.3+7

A

2017-03-23)