腹腔鏡輔助達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)治療直腸癌的臨床體會(huì)(附268例報(bào)告)

張 成，高廣榮，李 達(dá)，單永琪，呂 赤，李 瑾，蔣會(huì)勇，張雪峰

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110840)

腹腔鏡輔助達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)治療直腸癌的臨床體會(huì)(附268例報(bào)告)

張 成，高廣榮，李 達(dá)，單永琪，呂 赤，李 瑾，蔣會(huì)勇，張雪峰

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110840)

目的：探討達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性及近期療效。方法：回顧分析2011年5月至2016年5月為268例直腸癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，系統(tǒng)分析手術(shù)方法、術(shù)式選擇、并發(fā)癥及術(shù)后近期恢復(fù)情況。結(jié)果：267例完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹。199例采用前切除術(shù)(Dixon)，57例行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles)，12例行遠(yuǎn)端閉鎖近端造口術(shù)(Hartmann)，手術(shù)時(shí)間分別為(193±33) min、(181±37) min與(173±24) min，術(shù)中出血量分別為(27±8) ml、(36±10) ml與(29±12) ml。未行術(shù)前新輔助放化療的患者平均清掃淋巴結(jié)(15.4±4.1)枚，行術(shù)前新輔助放化療的患者平均(11.2±2.8)枚。直腸遠(yuǎn)切緣平均(3.5±0.8) cm，均為陰性；環(huán)周切緣5例陽(yáng)性。術(shù)后排氣時(shí)間平均(3.0±0.8) d，拔除尿管時(shí)間平均(3.0±0.6) d。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺6例、腸梗阻10例、手術(shù)相關(guān)性感染12例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合腹腔鏡用于直腸癌根治術(shù)安全、可行。

直腸腫瘤；達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)；腹腔鏡檢查；安全性；可行性；近期療效

近期研究顯示腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹直腸癌手術(shù)具有相似的外科療效及腫瘤學(xué)結(jié)局[1]，因此目前已得到廣泛應(yīng)用。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)由于更具操作優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦產(chǎn)科、腹部腫瘤外科手術(shù)[2-4]。但由于達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)操作方向相對(duì)固定、機(jī)械臂活動(dòng)范圍有限，因此對(duì)于操作范圍廣泛的腹盆腔手術(shù)，存在一定的局限性。自2011年5月開始沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院胃腸外科應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合腹腔鏡施行直腸癌外科手術(shù)，兼顧了兩者的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，至2016年5月共完成268例直腸癌根治手術(shù)，臨床療效較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組268例患者中男151例，女117例，平均(60.8±11.3)歲；183例體重指數(shù)>25 kg/m2，85例為25～30 kg/m2。76例患者腫瘤下緣距肛緣距離<6 cm，89例為12～18 cm；ASA評(píng)分1～2級(jí)252例，3級(jí)16例；術(shù)前32例接受新輔助放化療，35例有手術(shù)史。患者均獲知情同意并填寫手術(shù)同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理檢查證實(shí)直腸癌，診斷明確，腫瘤距肛緣18 cm內(nèi)，通過(guò)CT、MRI或直腸腔內(nèi)超聲行cTNM分期；(2)無(wú)肝、肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(部分單發(fā)肝轉(zhuǎn)移病例經(jīng)多學(xué)科討論后也納入手術(shù))；(3)心、肺、腦等重要臟器功能良好，無(wú)手術(shù)禁忌證。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不適合手術(shù)；(2)腫瘤合并急性梗阻、穿孔或因侵犯鄰近臟器而需聯(lián)合臟器切除；(3)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)；(4)體弱無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹或腹腔內(nèi)廣泛粘連。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取截石位，臀部墊高。

1.2.1 Trocar位置 采用4孔法施術(shù)：恥骨聯(lián)合上18 cm(或臍上3 cm)水平偏右3 cm處開放法入腹，穿刺12 mm Trocar作為觀察孔(C點(diǎn))，氣腹壓力維持在12 mmHg；右側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)水平偏右2～3 cm處(與觀察孔距離大于8 cm)穿刺8 mm Trocar，作為1號(hào)機(jī)械臂的主操作孔(A點(diǎn))；觀察孔水平偏左10 cm處穿刺8 mm Trocar，作為2號(hào)機(jī)械臂的副操作孔(B點(diǎn))；主操作孔與觀察孔連線中點(diǎn)外上2 cm處穿刺12 mm Trocar，作為輔助操作孔(D點(diǎn))，用于助手沖洗、牽拉、夾持及切割閉合等操作(圖1)。

1.2.2 腹腔鏡下準(zhǔn)備 腹腔鏡探查腹盆腔，了解肝臟、腸系膜根部、盆底腹膜等有無(wú)轉(zhuǎn)移。分離粘連，了解直腸腫瘤的局部解剖情況，判定是否適合行達(dá)芬奇手術(shù)。確定可行達(dá)芬奇手術(shù)后，將患者體位調(diào)整為臀高右傾位，以將小腸推至右上腹為度。左側(cè)臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處刺入荷包針，腹腔鏡下穿過(guò)直腸乙狀結(jié)腸交界處系膜無(wú)血管區(qū)后重新于原位刺出腹壁。通過(guò)調(diào)節(jié)荷包線松緊度，可充分顯露直腸-乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜的返折處。女性患者需經(jīng)腹壁穿刺懸吊子宮，以利盆底腹膜返折的顯露(圖2)。

1.2.3 達(dá)芬奇系統(tǒng)的操作 機(jī)械臂塔對(duì)好“甜蜜點(diǎn)”后，從觀察孔與左側(cè)髂前上棘連線方向推入。1臂連接單極電凝剪或超聲刀，2臂連接雙極電凝抓鉗，助手根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行牽拉、吸引及夾持。采用中央入路，于骶骨岬水平乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜的移行處切開后腹膜，沿Toldt筋膜間隙游離乙狀結(jié)腸系膜。向上游離至腸系膜下血管根部，清除周圍的淋巴結(jié)及脂肪組織，妥善保護(hù)上腹下神經(jīng)叢，常規(guī)分離并保護(hù)左結(jié)腸血管后切斷腸系膜下動(dòng)脈(圖3)。向外游離乙狀結(jié)腸系膜至側(cè)腹膜，妥善保護(hù)腹膜后神經(jīng)叢、生殖血管及左側(cè)輸尿管。于胰腺下緣結(jié)扎并切斷腸系膜下靜脈，裁剪乙狀結(jié)腸系膜達(dá)預(yù)定切斷線(距腫瘤至少10 cm，新輔助放化療的患者盡量切除可能受放射的腸管)。向下于骶前壁臟層筋膜間隙按全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則游離直腸及其系膜。直腸前的解剖在Denonvillier筋膜前進(jìn)行，解剖兩側(cè)壁注意保護(hù)盆叢神經(jīng)、血管神經(jīng)束。距肛緣大于12 cm的腫瘤，游離直腸系膜達(dá)腫瘤遠(yuǎn)端5 cm水平。距肛緣小于12 cm的腫瘤，游離直腸系膜達(dá)盆底肌水平。采用電凝剪或超聲刀裸化直腸，遇主干血管則采用Hem-o-lok夾閉后切斷。裸化直腸后，高位直腸癌距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm處用鏡下Endo-GIA切閉，中低位直腸癌距腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處切斷，無(wú)法保肛者行Miles術(shù)。

圖1 Trocar位置示意圖(C觀察孔； 圖2 乙狀結(jié)腸及子宮懸吊 圖3 腸系膜下動(dòng)脈根部解剖 A主操作孔B副操作孔；D輔 助操作孔；E可能增加Trocar 區(qū)域)

1.2.4 腹腔鏡操作 如果患者乙狀結(jié)腸較短估計(jì)吻合有張力或術(shù)前行新輔助放化療，此時(shí)在腹腔鏡下切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜并切斷脾結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶左半，以徹底游離降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲。如果需要，此時(shí)可在上腹劍突下或左下腹穿刺5 mm Trocar，以利左半結(jié)腸的顯露。

1.2.5 標(biāo)本的取出 (1)不做預(yù)防性造口的患者，經(jīng)下腹橫切口；(2)擬行預(yù)防性造口的患者，經(jīng)右下腹縱切口；(3)Miles術(shù)的患者，經(jīng)會(huì)陰部切口；(4)Hartmann手術(shù)的患者，經(jīng)左側(cè)臍與髂前上棘連線中內(nèi)1/3切口；(5)部分病灶小、病期早的病例經(jīng)直腸或陰道后壁切口的自然孔道。

1.2.6 腸道重建 消化道重建在腹腔鏡下進(jìn)行，采用直腸(肛管)乙狀結(jié)腸端端吻合。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)方式 199例行直腸前切除術(shù)(其中高位前切除89例、低位前切除92例、括約肌間切除18例)，Miles術(shù)57例，Hartmann術(shù)12例。低位前切除實(shí)施預(yù)防性末段回腸造口29例；需要游離結(jié)腸脾曲11例。鏡下雙吻合177例；達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)直接縫合22例。聯(lián)合肝臟切除6例。因術(shù)中出血并氣腹機(jī)故障，中轉(zhuǎn)開腹1例。

2.2 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)時(shí)間平均(188±41) min，其中前切除平均(193±33) min，Miles術(shù)平均(181±37) min，Hartmann術(shù)平均(173±24) min，純達(dá)芬奇系統(tǒng)操作時(shí)間平均(72±30) min。前切除術(shù)術(shù)中出血量平均(27±8) ml，Miles術(shù)平均(36±10) ml，Hartmann術(shù)平均(29±12) ml。

術(shù)后排氣時(shí)間平均(3.0±0.8) d，拔除尿管時(shí)間平均(3.0±0.6) d，術(shù)后平均住院(9.0±2.8) d。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺6例，腸梗阻10例，手術(shù)相關(guān)性感染12例，均經(jīng)保守治療痊愈；1例患者因提肛肌斷端出血于術(shù)后當(dāng)日開腹止血，另有1例患者因吻合口出血于術(shù)后第2天行內(nèi)鏡下止血。

2.3 病理結(jié)果 術(shù)后遠(yuǎn)切緣平均(3.5±0.8) cm，未行術(shù)前新輔助放化療者淋巴結(jié)數(shù)量平均(15.4±4.1)枚，行術(shù)前輔助放化療者平均(11.2±2.8)枚，環(huán)周切緣陽(yáng)性5例，腫瘤T分期中，Tx期15例(5.6%)，Tis期11例(4.1%)，T1期27例(10.1%)，T2期54例(20.1%)，T3期139例(51.9%)，T4期22例(8.2%)。

3 討 論

出于對(duì)腹腔鏡手術(shù)腫瘤安全性的擔(dān)憂，腹腔鏡直腸癌手術(shù)一直存有爭(zhēng)議[5-6]。但隨著COLOR Ⅱ研究結(jié)果的發(fā)表，這一爭(zhēng)論已逐漸平息[1]。研究結(jié)果顯示，在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率、總體生存率方面腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)療效相似。良好的治療結(jié)果是以規(guī)范化的手術(shù)為前提的，雖然目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但在腹腔鏡下真正做到標(biāo)準(zhǔn)的TME在技術(shù)上還是很困難的[7]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)不但為直腸癌的微創(chuàng)治療提供了新的選擇，而且在技術(shù)上降低了鏡下規(guī)范化TME的難度。

與腹腔鏡的二維視野及筷子效應(yīng)相比，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有許多腹腔鏡手術(shù)無(wú)法比擬的技術(shù)優(yōu)勢(shì)：10～15倍放大的高清3維視野、仿真機(jī)械手腕具有7個(gè)自由度且可540°旋轉(zhuǎn)、消除手的震顫及穩(wěn)定的自控制鏡頭，這使得達(dá)芬奇系統(tǒng)的操作更為精準(zhǔn)、靈活[8]。我們體會(huì)，精準(zhǔn)不但體現(xiàn)在對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部的廓清及血管神經(jīng)束的保護(hù)方面，還體現(xiàn)在對(duì)兩側(cè)盆壁壁臟層筋膜間隙的解剖及鄧氏筋膜分離等TME難點(diǎn)的處理方面，尤其分離直腸系膜側(cè)壁的過(guò)程中，不必像腹腔鏡手術(shù)那樣鈍銳結(jié)合操作，可直接銳性分離。精準(zhǔn)的銳性分離不但保證了TME的質(zhì)量，降低了環(huán)周切緣陽(yáng)性發(fā)生率，還加快了手術(shù)速度。目前我們團(tuán)隊(duì)達(dá)芬奇鏡下操作時(shí)間基本在50 min內(nèi)，遠(yuǎn)低于腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間。操作靈活體現(xiàn)在達(dá)芬奇手術(shù)可在狹窄的盆腔內(nèi)完成腹腔鏡下無(wú)法完成或很難完成的動(dòng)作，我們?yōu)?2例患者完成了經(jīng)肛門取出標(biāo)本后直接鏡下端端手工吻合[9]，器械吻合后常規(guī)漿肌層縫合加固吻合口并內(nèi)翻縫合消除兩側(cè)的“狗耳朵”，Miles或Hartmann術(shù)后常規(guī)縫合關(guān)閉盆底腹膜。這些操作降低了術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄、吻合口瘺、粘連性腸梗阻的幾率，保證了手術(shù)的安全。

達(dá)芬奇系統(tǒng)雖然具有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在不足，手術(shù)方向相對(duì)固定、不適宜大范圍的操作是其弊端之一。目前解決這一問題的方法有兩種：手術(shù)車兩次進(jìn)入的全達(dá)芬奇手術(shù)及達(dá)芬奇腹腔鏡雜交手術(shù)[10-11]。我們認(rèn)為后者更為合理，其一，達(dá)芬奇系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于淋巴結(jié)廓清與TME，而不在脾曲的游離；其二，可充分發(fā)揮腹腔鏡操作靈活的特點(diǎn)；其三，國(guó)人真正需要進(jìn)行脾曲游離的較少；其四，患者體表面積相對(duì)較小，安放多枚Trocar后容易相互沖突；最后，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求及中國(guó)國(guó)情。我們采用的Trocar布局能滿足大部分患者的需求，如果需要進(jìn)行脾曲游離，還可通過(guò)增加5 mm Trocar解決。本組僅11例(4.1%)需要進(jìn)行脾曲游離，這一比例與韓國(guó)學(xué)者的研究相似[12-13]，這可能與東方人BMI指數(shù)較低有關(guān)[11]。

手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)曾是達(dá)芬奇手術(shù)的缺點(diǎn)之一，但我們體會(huì)固定團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)50例左右的磨合后可實(shí)現(xiàn)熟悉設(shè)備、熟練配合。本組手術(shù)時(shí)間從前100例的240 min提高至180 min，真正達(dá)芬奇鏡下操作時(shí)間目前已控制在50 min左右。總體而言，我們體會(huì)達(dá)芬奇手術(shù)出血量少、術(shù)后疼痛輕微、胃腸與膀胱功能恢復(fù)快，而且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、吻合口瘺發(fā)生率較低，完全可與腹腔鏡手術(shù)相媲美，甚至優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[14-15]。我們認(rèn)為由于達(dá)芬奇系統(tǒng)提供的立體清晰的視野及精準(zhǔn)靈活的工具實(shí)現(xiàn)了最小應(yīng)激狀態(tài)下的精準(zhǔn)手術(shù)，這一優(yōu)勢(shì)是目前開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)都無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。

規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)是實(shí)現(xiàn)腫瘤學(xué)良好結(jié)局的前提，本研究在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤遠(yuǎn)切緣距離、局部復(fù)發(fā)率等腫瘤學(xué)指標(biāo)方面取得了與腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)相似的治療結(jié)果，進(jìn)一步表明達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)行直腸癌根治術(shù)在腫瘤學(xué)方面是安全的。我們還選擇性地施行了6例直腸癌根治聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，肝轉(zhuǎn)移瘤分別采用達(dá)芬奇或腹腔鏡手術(shù)的方式切除，近期療效較好。

綜上所述，我們認(rèn)為達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)直腸癌手術(shù)的精準(zhǔn)、高效。隨著達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的靈巧化、國(guó)產(chǎn)化，相信機(jī)器人直腸癌手術(shù)應(yīng)是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

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(英文編輯：柳悄然)

Clinical experience of laparoscopic-assisted da Vinci robotic surgical system in the treatment of rectal neoplasms:with a report of 268 cases

ZHANGCheng,GAOGuang-rong,LIDa,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theGeneralHospitalofShenyangMilitary,Shenyang110840，China

Objective:To investigate the feasibility,safety and short-term efficacy of hybrid method combined traditional laparoscopy with da Vinci robotic surgical system in rectal neoplasms radical operation.Methods:Retrospectively analysis was made on the clinical data of 268 patients who suffered from rectal neoplasms and underwent da Vinci robotic and laparoscopic radical operation from May 2011 to May 2016.Systematic evaluation was focused on operative procedure,operation selection,complications and short-term recovery.Results:The da Vinci robotic and laparoscopic operation was successful in 267 patients while one was converted to open procedure.The procedure included 199 anterior resections,57 abdominoperineal resections and 12 Hartmann.The mean operative time was (193±33)min,(181±37) min and (173±24) min respectively,and the mean blood loss was (27±8) ml,(36±10) ml and (29±12) ml.The mean number of harvested lymph nodes with or without preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy was (11.2±2.8) and (15.4±4.1) respectively.The distal margin was (3.5±0.8) cm without residual cancer cells.Five patients possessed positive circumferential resection margin.Passage of first flatus was (3.0±0.8) d.The time of urinary catheter removed was (3.0±0.6) d.Anastomotic fistula (n=6),intestinal obstruction (n=10) and surgery related infection (n=12) were found without perioperative death.Conclusions:The da Vinci robotic surgical system and laparoscopy is a safe and feasible technique for radical operation of rectal cancer.

Rectal neoplasms;da Vinci robotic surgical system;Laparoscopy;Safety;Feasibility;Short-term curative effect

1009-6612(2017)07-0511-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.511

張雪峰，E-mail:cz1791@126.com

張 成(1971—)男，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事胃腸腫瘤及創(chuàng)傷性休克方面的研究。

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2017-01-12)