單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效比較

曹紀(jì)偉，朱紅軍

(商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘，476100)

單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效比較

曹紀(jì)偉，朱紅軍

(商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘，476100)

目的：比較單孔法與雙孔法胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效。方法：收集2014年1月至2016年1月收治的96例自發(fā)性氣胸患者，隨機(jī)分為單孔組與雙孔組，每組48例，比較兩組臨床指標(biāo)、術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評分。結(jié)果：切口長度[(2.24±0.28) cm vs. (4.53±0.34) cm，P=0.021]、術(shù)后胸腔引流量(120 ml vs. 320 ml，P=0.008)、術(shù)后引流管留置時(shí)間[(2.76±0.63) d vs.(4.62±1.24) d，P=0.037]及術(shù)后第3天[(2.63±0.62) vs. (4.83±0.71),P=0.006]、3個(gè)月[(1.22±0.45) vs.(2.14±0.52)，P=0.016]疼痛評分單孔組顯著低于雙孔組。結(jié)論：單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效與雙孔法相當(dāng)，在技術(shù)上是安全、可行的，而且創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更輕，康復(fù)更快，更具優(yōu)勢。

自發(fā)性氣胸；肺大皰切除術(shù)；胸腔鏡檢查；單孔

自發(fā)性氣胸是胸外科臨床常見病之一，尤其在青年男性中發(fā)病率較高，肺大皰破裂是其最主要的病因[1]。近年，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)成為治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，取得了良好的臨床療效[2-3]。傳統(tǒng)電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)一般采用三孔法施術(shù)，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷更小的兩孔法在胸外科醫(yī)師中得到廣泛普及[4]。有學(xué)者對上述術(shù)式進(jìn)行改良，嘗試采用單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸，結(jié)果表明與傳統(tǒng)三孔法相比，單孔法在保證療效的同時(shí)可能更具微創(chuàng)優(yōu)勢[5-7]。但目前國內(nèi)關(guān)于單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸方面的研究不多，我們系統(tǒng)分析了96例單孔法與雙孔法胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床資料，以期為單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸提供可信度更高的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2016年1月我院收治的96例自發(fā)性氣胸患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)原發(fā)性氣胸，肺部CT提示肺壓縮5%～100%；(2)18～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病；(2)CT檢查可見明顯胸膜增厚、粘連；(3)巨型肺大皰。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單孔組與雙孔組，每組48例，單孔組中男41例，女7例，18～43歲，平均(23.53±3.61)歲；雙孔組中男39例，女9例，18～41歲，平均(24.15±3.86)歲?；颊呔橥馇液炇鹣嚓P(guān)知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批討論通過。

1.2 手術(shù)方法 單孔組采用單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，雙孔組采用雙孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)。

1.2.1 單孔組 常規(guī)氣管插管后全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，第4肋間腋前線與腋中線的中點(diǎn)做2.0～3.0 cm切口，逐層切開胸壁進(jìn)入胸腔，如有粘連，可用電刀或鈦夾、合成夾等處理。胸壁切口徹底止血后置入切口保護(hù)套，置入腔鏡及器械，自上而下探查胸腔情況。術(shù)前肺部CT提示無明顯肺大皰的患者，重點(diǎn)探查上葉尖段、下葉背段。全面探查尋找肺或肺大皰的破口。采用無齒卵圓鉗夾持肺大皰的基底部并將其提起，以利塑形。在同一切口內(nèi)置入內(nèi)鏡切割縫合器，在緊貼卵圓鉗下方的位置夾閉經(jīng)過塑形處理的肺組織后切除肺大皰。繼續(xù)探查其他部位，如發(fā)現(xiàn)其他較小的肺大皰時(shí)可采用鈦夾夾閉、電凝燒灼或絲線結(jié)扎等處理。如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肺大皰或未發(fā)現(xiàn)漏氣缺口者，常規(guī)采用肺尖部切除及胸膜固定術(shù)，以減少氣胸的復(fù)發(fā)。如果術(shù)中切除的肺組織過多，則將肺韌帶進(jìn)行適當(dāng)松解，以促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張及殘腔消失。徹底止血后用溫鹽水沖洗胸腔，膨肺檢查確定無漏氣后在此切口中部留置胸腔引流管1根至胸腔頂部，待患者蘇醒后拔除，返回病房。

1.2.2 雙孔組 于患者第4肋間腋前線處做1.5～2.5 cm切口作為操作孔，患側(cè)第6或7肋間腋中線做約1.5 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡。術(shù)中具體操作同單孔組，手術(shù)結(jié)束后觀察孔留置胸腔引流管1根，至胸腔頂部。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：切口長度、手術(shù)時(shí)間(切皮至切口縫合完的時(shí)間)、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間(拔管指征為：術(shù)后復(fù)查胸片未見明顯積氣、積液，24 h總引流量低于200 ml，且患者無明顯的胸悶、胸痛、氣促等癥狀)。(2)預(yù)后指標(biāo)：術(shù)后復(fù)發(fā)情況，術(shù)后第3天、3個(gè)月、1年的疼痛評分(采用視覺模擬評分法：0～10分代表程度疼痛，10分為疼痛最為劇烈，0分為無痛)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙比例、復(fù)發(fā)比例、氣胸側(cè)別、肺大皰類型及肺大皰部位等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)均獲成功。單孔組切口長度、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間顯著低于雙孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021，0.008，0.037)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.231，P=0.123)。見表2。

2.3 預(yù)后指標(biāo) 單孔組患者術(shù)后第3天、3個(gè)月的疼痛評分顯著低于雙孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，P=0.016)；兩組患者術(shù)后1年疼痛評分及術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.264，P=0.365)。見表2。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)吸煙史[n(%)]復(fù)發(fā)[n(%)]側(cè)別(n)左側(cè)右側(cè)類型(n)多發(fā)孤立、局限型部位(n)尖部其他單孔組4841723.53±3.6119.24±3.6415(31.25)12(25.00)28201236408兩孔組4839924.15±3.8618.97±3.2518(37.50)9(18.75)26221038399t/χ2值3.6251.9631.1273.8633.7343.1242.5632.817P值0.2340.1180.3300.1670.2070.3240.4210.362

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長度(cm)術(shù)后引流量(ml)術(shù)后引流時(shí)間(d)術(shù)后疼痛評分(分)第3天3個(gè)月1年復(fù)發(fā)率[n(%)]單孔組58.63±18.6315(5～90)2.24±0.28120(30～450)2.76±0.632.63±0.621.22±0.450.86±0.241(2.08)兩孔組63.53±16.5425(5～180)4.53±0.34320(45～1026)4.62±1.244.83±0.712.14±0.521.08±0.343(6.25)t/χ2值1.353-1.4322.273-2.8632.1642.8632.491.3262.834P值0.2310.1230.0210.0080.0370.0060.0160.2640.365

3 討 論

傳統(tǒng)胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸多采用三孔法，即觀察孔(一般位于腋中線)、主操作孔(腋前線)、輔助操作孔(腋后線)，其優(yōu)勢在于術(shù)野暴露充分，操作容易，但由于切口多，甚至可能損傷肋間神經(jīng)，因此術(shù)后疼痛明顯，而且位于腋后線的輔助操作孔肌層較厚，術(shù)中容易出血。雙孔法由于減少了輔助操作孔，神經(jīng)損傷率有所下降[8]；但術(shù)后疼痛問題仍無法解決。因此單孔法胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，希望能在減少創(chuàng)傷的同時(shí)取得傳統(tǒng)三孔或兩孔法的手術(shù)效果。

本研究結(jié)果表明，單孔組切口長度、術(shù)后引流量及術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間顯著少于雙孔組，而且術(shù)后第3天、3個(gè)月的疼痛評分顯著優(yōu)于雙孔組。表明單孔法在患者術(shù)后生活質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢。相較雙孔法，單孔法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)自發(fā)性氣胸患者以青年為主，因此對美容的要求較高，而單孔法僅一個(gè)孔，術(shù)后瘢痕較小，可達(dá)到最佳的美容效果。(2)由于電視胸腔鏡手術(shù)器械自身固有的不足(如Trocar質(zhì)地較硬，器械直徑較大)，操作中需反復(fù)進(jìn)出，增加了對肋間肌肉、神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛等不適。由于單孔法的切口僅位于1個(gè)肋間，因此術(shù)后疼痛明顯減輕[9]。(3)單孔法術(shù)后疼痛較輕，利于患者肺復(fù)張，因而肺間質(zhì)的滲出相對減少。減少了背部操作孔，由于背部操作孔通過區(qū)域肌肉組織豐富，術(shù)后潛在的滲出較多，可能對引流量產(chǎn)生一定影響。單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)后引流量少，引流管留置時(shí)間顯著縮短，術(shù)后康復(fù)較快。李鋼等[10]的研究認(rèn)為，單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效相當(dāng)，單孔法疼痛更輕、康復(fù)更快，更具微創(chuàng)優(yōu)勢。金璐明等[11]不僅認(rèn)為單孔操作術(shù)后患者疼痛更輕，而且術(shù)后麻木感也較雙孔組顯著減少。本研究與上述研究不同之處在于，首先，通過隨機(jī)對照的方法使兩組在影響療效的相關(guān)因素方面具有較好的均衡性，而上述兩項(xiàng)研究并未體現(xiàn)；其次，本研究不僅觀察了患者住院期間的疼痛評分，還對術(shù)后3個(gè)月、1年進(jìn)行了評價(jià)，數(shù)據(jù)更為充分，因此本研究與上述研究相比更具可信度。雖然單孔法具有一定優(yōu)勢，但筆者認(rèn)為單孔法還應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：(1)由于觀察孔、操作孔在一起，因此術(shù)中暴露受到一定限制。暴露術(shù)野時(shí)應(yīng)多維度進(jìn)行觀察，避免出現(xiàn)盲區(qū)。(2)由于器械置入部位相對集中，操作過程中容易相互干擾，影響操作；因此觀察孔的位置應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況、術(shù)者操作習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，可在切口上緣、下緣之間切換，以減少器械間的相互干擾。

綜上所述，單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效與雙孔法相當(dāng)，在技術(shù)上是安全、可行的，而且創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕、術(shù)后康復(fù)更快，更具微創(chuàng)優(yōu)勢。

[1] 王朝,鄒衛(wèi).原發(fā)性自發(fā)性氣胸病因研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2015,20(6):1120-1122,1126.

[2] Elsayed HH,Hassaballa A,Ahmed T.Is video-assisted thoracoscopic surgery talc pleurodesis superior to talc pleurodesis via tube thoracostomy in patients with secondary spontaneous pneumothorax?[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,23(3):459-461.

[3] Cardillo G,Bintcliffe OJ,Carleo F,et al.Primary spontaneous pneumothorax:a cohort study of VATS with talc poudrage[J].Thorax,2016,71(9):847-853.

[4] 王鑫,潘龍毅,徐濤,等.兩孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸臨床療效和安全性評價(jià)[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(8):1209-1211.

[5] 車國衛(wèi),劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):181-184.

[6] 李田,梅新宇,解明然,等.單操作孔電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,51(5):699-702.[7] Yang Y,Dong J,Huang Y.Single-incision versus conventional three-port video-assisted surgery in the treatment of pneumothorax:a systematic review and meta-analysis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,23(5):722-728.

[8] 董永強(qiáng),朱水波.雙孔電視胸腔鏡治療繼發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床分析[J].臨床外科雜志,2015,21(5):373-375.

[9] 陳國祥,華平,陳炬,等.電視胸腔鏡單操作孔與雙操作孔對自發(fā)性血?dú)庑丿熜в^察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(10):162-163.

[10] 李鋼,甘崇志,羅青松,等.單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(11):961-964.

[11] 金璐明,黃宇清,陳應(yīng)泰,等.單操作孔法與傳統(tǒng)雙操作孔法治療自發(fā)性氣胸的對比性研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(6):730-732.

(英文編輯：程玉剛)

Comparison of therapeutic effect between single-port and double-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae in the treatment of spontaneous pneumothorax

CAOJi-wei,ZHUHong-jun.

DepartmentofThoracicSurgery,theFirstPeople’sHospitalofShangqiu,Shangqiu476100，China

Objective:To compare the clinical effects between single-port and double-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae for patients with spontaneous pneumothorax.Methods:Ninety-six patients with spontaneous pneumothorax from Jan.2014 to Jan.2016 were selected and randomly divided into single-port group (n=48) and double-port group (n=48).The clinical indicators,postoperative recurrence rate and pain score of different time point after operation were compared between the 2 groups.Results:The operations in both groups were completed successfully.The mean length of incision [(2.24±0.28) cm vs. (4.53±0.34) cm,P=0.021〗,thoracic tube drainage (120 ml vs. 320 ml,P=0.008),drainage indwelling time [(2.76±0.63) d vs.(4.62±1.24) d,P=0.037],the pain score of 3 d [(2.63±0.62) vs. (4.83±0.71),P=0.006],3 months [(1.22±0.45) vs.(2.14±0.52),P=0.016] after operation in single-port group were lower than those in double-port group.Conclusions:Single-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae is technically safe and feasible and has the similar clinical effects to double-port method in the treatment of spontaneous pneumothorax.It shows an advantage over double-port procedure in less pain,fewer trauma and faster recovery.

Spontaneous pneumothorax;Pulmonary bulla resection;Thoracoscopy;Single-port

1009-6612(2017)07-0508-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.508

朱紅軍，E-mail:895023022@qq.com

曹紀(jì)偉(1981—)男，河南省商丘市第一人民醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師，主要從事肺癌、食管癌外科手術(shù)治療方面的研究。

R561.4

A

2017-03-06)