單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸12例報(bào)告

王 軍，趙 霞

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，山東 煙臺(tái)，264100)

單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸12例報(bào)告

王 軍，趙 霞

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，山東 煙臺(tái)，264100)

目的：探討自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸的病因、診斷及治療。方法：回顧分析2011年1月至2016年9月為12例自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸患者行單孔胸腔鏡手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：患者均于入院48 h內(nèi)行單孔胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)均順利，患者恢復(fù)良好，中位手術(shù)時(shí)間64 min，術(shù)后中位留管時(shí)間2 d，中位住院時(shí)間5 d。隨訪至今，12例患者均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：自發(fā)性血?dú)庑貞?yīng)采取個(gè)體化的治療措施，對(duì)于入院時(shí)胸片或CT檢查提示為中量及以上胸腔積液的患者，應(yīng)更傾向于積極進(jìn)行手術(shù)治療；單孔胸腔鏡手術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

自發(fā)性氣胸；進(jìn)行性血胸；胸腔鏡檢查；單孔

自發(fā)性血?dú)庑?spontaneous hemopneumothorax，SHP)是指排除外傷因素的自發(fā)性氣胸并胸腔內(nèi)積液>400 ml[1]。SHP臨床相對(duì)少見，占所有自發(fā)性氣胸的1%～12%[2]，但由于存在胸腔內(nèi)進(jìn)行性、隱匿出血的特點(diǎn)，往往會(huì)對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅。2011年1月至2016年9月我院共對(duì)12例自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸患者行單孔胸腔鏡手術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例患者中男11例，女1例，18～41歲，中位年齡22.5歲，7例有吸煙史。12例患者均以胸痛為始發(fā)癥狀，其中4例伴胸背部疼痛；患者均伴有不同程度的氣促；排除外傷所致及惡性腫瘤、結(jié)締組織遺傳病等疾病史，入院前均行X線或CT檢查診斷為“液氣胸”，肺組織壓縮為60%～90%，小量胸腔積液3例，中量胸腔積液5例，大量胸腔積液4例。左側(cè)液氣胸8例，右側(cè)4例；5例有2～3次的同側(cè)氣胸發(fā)作史。12例患者入院后均在局麻下于患側(cè)腋中線第6肋間常規(guī)放置F28胸腔閉式引流管，其中4例大量胸腔積液的患者入院后立即急癥手術(shù)治療，6例患者入院后24 h內(nèi)手術(shù)，2例24 h后手術(shù)；5例患者(4例大量胸腔積液，1例中量胸腔積液)術(shù)前出現(xiàn)不同程度的休克表現(xiàn)。12例患者術(shù)前引流量為1 200～2 300 ml，中位引流量1 915 ml(Q1=1 575 ml，Q3=2 181.25 ml)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)全麻、雙腔氣管插管或單腔氣管插管封堵，患者取健側(cè)臥位，略后仰、折刀體位。常規(guī)消毒鋪單。于患側(cè)腋中線與腋前線間第4或5肋間做長(zhǎng)約3 cm的切口(筆者常取第5肋間)，依次切開胸壁各層，達(dá)胸腔，放置切口保護(hù)套，見圖1。首先置入30°胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)情況，血凝塊較為集中的地方往往為出血點(diǎn)，用吸引器清除胸腔內(nèi)積血或血凝塊，見圖2，仔細(xì)探查出血位置，尤其注意胸頂部的索條狀組織，這是SHP最常見的出血位置。發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后常規(guī)電凝處理即可達(dá)到滿意的止血效果。用腔鏡切割縫合器切除肺大皰組織，吸痰、試水、脹肺觀察肺殘面有無漏氣，再次探查術(shù)野有無活動(dòng)性出血，采用機(jī)械摩擦壁層胸膜或胸腔內(nèi)灌注50%高糖的方法行胸膜固定術(shù)。術(shù)畢于操作孔常規(guī)放置F28引流管一根，外接水封瓶。由于第4或第5肋間置管位置偏高，術(shù)后引流液體效果不盡滿意，有時(shí)可另外于患側(cè)腋中線、腋后線間第7肋間放置中心靜脈管一根，并與水封瓶相接。

圖1 單孔胸腔鏡操作圖2 胸腔內(nèi)的積血及血凝塊

2 結(jié) 果

12例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)均存在不同程度的粘連，以肺大皰病變處明顯，而且出血位置均為患側(cè)肺尖與胸頂間索條狀粘連帶撕裂、其內(nèi)滋生血管的胸壁側(cè)活動(dòng)性出血。手術(shù)均順利，患者恢復(fù)良好，中位手術(shù)時(shí)間64 min，術(shù)后中位留管時(shí)間2 d，中位住院時(shí)間5 d。隨訪至今，12例患者均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

SHP好發(fā)于瘦高型青少年，男性多發(fā)(男女比為30∶1)[1]，且左側(cè)多見，吸煙者高發(fā)[3]。SHP出血的相關(guān)病因有：肺大皰與胸壁間粘連帶撕裂，其內(nèi)滋生血管破裂出血；先天性變異血管破裂出血；血管滋生的肺大皰或肺血管瘤破裂出血等[1]。此外，某些先天性遺傳性疾病如格蘭茲曼血小板機(jī)能不全、血友病A等也會(huì)導(dǎo)致SHP[4]。此外，膈肌運(yùn)動(dòng)在SHP的發(fā)生過程中也起著不可忽視的作用[5]。但粘連帶撕裂、滋生血管破裂出血是自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸最主要的原因[4,6-7]，由于破裂血管的胸壁側(cè)來源于體循環(huán)，壓力較高(體循環(huán)的壓力約6倍于肺循環(huán))，再加上胸膜腔的負(fù)壓，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血的發(fā)生[4]。本組12例患者術(shù)中證實(shí)均為粘連帶撕裂、滋生血管破裂出血。

SHP患者多以胸痛或胸背部疼痛、氣促為始發(fā)癥狀，結(jié)合液氣胸的典型體征及X線或CT檢查，診斷相對(duì)不難(需嚴(yán)格排除外傷因素)。但有學(xué)者曾報(bào)道[2]，SHP患者會(huì)因胸膜刺激而出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)，類似急性膽囊炎，需引起我們注意,本組12例患者均未出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)。而自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸的診斷則需要臨床醫(yī)生的嚴(yán)密觀察，因部分患者胸腔內(nèi)出血相對(duì)隱匿、變化突然[8]。進(jìn)行性血胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[9]：(1)持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；(2)胸腔閉式引流管引流量每小時(shí)超過200 ml，持續(xù)3 h；或引流量>1 500 ml；(3)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流液的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血接近，且迅速凝固。其中“引流量>1 500 ml”是第八版外科學(xué)新增加的一條進(jìn)行性血胸的判斷標(biāo)準(zhǔn)。但筆者對(duì)此持有異議，因?yàn)榇伺袛鄻?biāo)準(zhǔn)僅僅設(shè)定了引流量的標(biāo)準(zhǔn)，而未給出時(shí)間界限，筆者認(rèn)為完整的表述應(yīng)為“24 h內(nèi)引流量>1 500 ml則可判斷為進(jìn)行性血胸”。

目前，對(duì)于SHP患者是采取保守治療或手術(shù)治療，以及在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面尚存有一定爭(zhēng)議[1,7]。筆者認(rèn)為，對(duì)于SHP，應(yīng)結(jié)合患者的影像資料及癥狀、體征采取個(gè)體化的治療措施。對(duì)于入院時(shí)胸片或CT檢查提示為中量及以上胸腔積液的患者，筆者更傾向于積極動(dòng)員患者進(jìn)行手術(shù)治療，不一定要等患者達(dá)到進(jìn)行性血胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)后才進(jìn)行手術(shù)治療，這樣既能及時(shí)有效地止血，又能切除肺大皰，可有效降低死亡率、氣胸復(fù)發(fā)率，否則有貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)、危及患者生命的可能。本組12例患者中1例入院時(shí)為自發(fā)性氣胸伴中量胸腔積液，入院后行胸腔閉式引流術(shù)，但在隨后的觀察治療中引流量突然增多，患者立即出現(xiàn)休克狀態(tài)，后因搶救及時(shí)得救。此外，對(duì)于入院時(shí)影像檢查提示為氣胸并少量胸腔積液的患者在觀察治療中也不能掉以輕心，尤其發(fā)病時(shí)間較短的患者。本組病例中3例入院時(shí)影像提示為少量胸腔積液，但在后期觀察治療中出現(xiàn)引流量不同階段地突然增多，最后均手術(shù)治療?；颊咭坏┐_診為自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸是絕對(duì)的手術(shù)指征。胸腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)已成為共識(shí)[10-11]，近年隨著電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopy，VATS)微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，胸外科絕大部分疾病如氣胸、縱隔腫瘤、肺部腫瘤、食管腫瘤等均可在胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下完成，且技術(shù)日漸成熟，手術(shù)方式及入路的變化也層出不窮。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者認(rèn)為[4,6]，SHP患者早期采取手術(shù)治療能更有效地降低死亡率、復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，而首選的手術(shù)方式即為VATS微創(chuàng)治療。隨著醫(yī)療器械設(shè)備的不斷更新及術(shù)者操作技術(shù)的日益提高，VATS手術(shù)模式逐漸向更加微創(chuàng)的方向發(fā)展，即由最初的胸腔鏡輔助小切口手術(shù)逐漸發(fā)展為目前的完全胸腔鏡手術(shù)，并且完全胸腔鏡手術(shù)的切口數(shù)量逐漸減少，由五孔法、四孔法逐步過渡至兩孔法、單孔法。早在2005年Jutley等[12]曾報(bào)道了單孔與三孔VATS治療自發(fā)性氣胸的對(duì)比研究結(jié)果，證實(shí)單孔VATS用于治療自發(fā)性氣胸是安全、有效的，且更微創(chuàng)。相較兩孔、三孔或四孔胸腔鏡操作，雖然單孔操作難以避免地會(huì)出現(xiàn)器械相互干擾、靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶顯露較差等劣勢(shì)，但其手術(shù)時(shí)間并未明顯延長(zhǎng)，并且在住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、胸管引流時(shí)間、術(shù)中出血量等方面占有優(yōu)勢(shì)[13-14]。本組12例患者均采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療獲得滿意效果，因此，有理由相信單孔胸腔鏡手術(shù)治療SHP應(yīng)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

總之，雖然自發(fā)性氣胸合并進(jìn)行性血胸臨床少見，但由于病情進(jìn)展相對(duì)隱匿、變化突然容易危及患者生命，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。對(duì)于SHP的治療應(yīng)結(jié)合患者的影像資料與癥狀、體征采取個(gè)體化的治療措施，對(duì)于入院時(shí)胸片或CT檢查提示為中量及以上胸腔積液的患者，筆者更傾向于積極手術(shù)治療，以更有效地降低死亡率、復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，其首選手術(shù)方式為VATS微創(chuàng)治療，而單孔VATS治療更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

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(英文編輯：邵 毅)

Single port thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax:a report of 12 cases

WANGJun,ZHAOXia.

DepartmentofThoracicSurgery,YantaiAffiliatedHospitalofBinzhouMedicalUniversity,Yantai264100，China

Objective:To explore the etiology,diagnosis and management of spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax.Methods:Twelve patients with spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax underwent single port thoracoscopic surgery from Jan.2011 to Sep.2016,their clinical data were retrospectively analyzed.Results:All patients underwent successful single port thoracoscopic surgery in 48 h after admission and recovered smoothly.The median operation time was 64 min,the median postoperative drainage time was 2 d and the median postoperative hospital stay was 5 d.All patients were followed up till now without recurrence.Conclusions:Spontaneous hemopneumothorax is rare,potential life-threatening emergency,which is worthy to be focused on adequately.The treatment of the spontaneous hemopneumothorax should be individual.Positive operation should be recommended to the patients whose chest X-ray or CT examination prompts middle or large amount pleural effusion.Single port thoracoscopic surgery is more minimally invasive and deserves to be recommended in the clinical application.

Spontaneous pneumothorax;Progressive hemothorax;Thoracoscopy;Single port

1009-6612(2017)07-0505-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.505

王 軍(1975—)男，濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師，主要從事胸腔鏡方面的研究。

R655

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2017-04-14)