達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的臨床效果對比

田雪梅，王 東，任澤杰，曹 勍，任婭寧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，四川 成都，610072)

達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的臨床效果對比

田雪梅，王 東，任澤杰，曹 勍，任婭寧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，四川 成都，610072)

目的：探討達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)療效。方法：回顧分析2014年11月至2015年11月行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺切除術(shù)46例患者(機(jī)器人組)的臨床資料，并與2013年12月至2014年3月42例行傳統(tǒng)腹腔鏡下前列腺切除術(shù)的患者(腹腔鏡組)進(jìn)行對比分析，觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、拔除血漿引流管、拔除尿管、住院時間及出院后隨訪患者生活質(zhì)量(即患者勃起及排尿功能情況)。結(jié)果：機(jī)器人組術(shù)中出血量、拔除血漿引流管時間、拔除尿管時間、住院時間及出院后隨訪患者生活質(zhì)量(即患者勃起及排尿功能情況)均優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)勢，患者滿意度更高，值得臨床推廣。

前列腺腫瘤；前列腺癌根治術(shù)；腹腔鏡檢查；機(jī)器人；療效比較研究

機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RLRP)是繼傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)的進(jìn)一步發(fā)展，手術(shù)視野更清晰，操作空間相對擴(kuò)大，操作更精細(xì)；這使得手術(shù)出血明顯減少，對操作范圍內(nèi)的正常組織結(jié)構(gòu)損傷減少，術(shù)后恢復(fù)情況明顯好轉(zhuǎn)。同時，手術(shù)時對前列腺周圍的血管神經(jīng)束損傷較小，能保留部分患者的勃起功能[1]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RLRP具有更多優(yōu)勢。現(xiàn)回顧分析2014年11月至2015年11月為46例患者行RLRP的臨床資料，并與2013年12月至2014年3月行傳統(tǒng)LRP的42例患者進(jìn)行對比分析，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年11月至2015年11月行RLRP 46例(機(jī)器人組)，患者52～85歲，平均(69.0±11.5)歲；Gleason評分<7分13例，=7分25例，>7分8例。2013年12月至2014年3月行傳統(tǒng)LRP 42例(腹腔鏡組)，患者63～81歲，平均(70.5±9.3)歲。Gleason評分<6分10例，=7分28例，>8分4例。機(jī)器人組行RLRP，腹腔鏡組行傳統(tǒng)LRP[2]?；颊咔傲邢偬禺愋钥乖?>4 ng/ml)，且彩超引導(dǎo)下穿刺活檢均證實為前列腺腺癌，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；完善相關(guān)檢查、排除手術(shù)禁忌證后，行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：均氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭低腳高20～30度，肩部放置軟墊固定，兩腿稍分開外展，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。經(jīng)腹膜外入路施術(shù)，CO2氣腹壓力維持在15 mmHg，術(shù)前予以留置18F尿管；采用5孔法(5個操作孔呈扇形分布)，按照國外研究中心的Montsouris七步法行LRP(圖1)，取出標(biāo)本，徹底止血，放置盆底血漿引流管，術(shù)畢。機(jī)器人組[3]：氣管插管全身麻醉，下肢彈力襪預(yù)防深靜脈血栓；患者取仰臥位，使用可調(diào)節(jié)截石位支架固定下肢，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)輕微過伸(使雙下肢輕微下降)，雙側(cè)大腿分開約40度，雙膝關(guān)節(jié)屈曲20～40度，肩部放置軟墊固定，經(jīng)腹途徑取15～30度的Trendelenburg體位。經(jīng)臍內(nèi)緣以尖刀橫行切開皮膚，布巾鉗在切口兩側(cè)提起皮膚，Veress針以垂直于皮膚方向穿破筋膜進(jìn)入腹腔，此時內(nèi)芯鈍針自動彈出并有明顯突破感，調(diào)整氣腹機(jī)流量，保持腹腔壓力為12～14 mmHg。于臍上1.0 cm處做1.2 cm縱行皮膚切口，穿刺12 mm Trocar作為鏡頭孔，連接氣腹機(jī)，注入CO2，氣腹壓力維持在14 mmHg，置入高清腹腔鏡。直視下于鏡頭孔左側(cè)12 cm處做長8 mm皮膚切口，穿刺Trocar為3號機(jī)械臂孔；鏡頭孔與3號臂孔連線中點(diǎn)下方6 cm處做長8 mm皮膚切口，穿刺Trocar為2號機(jī)械臂孔。以上3孔構(gòu)成直角等腰三角形。2號臂孔對稱位置做長8 mm皮膚切口，穿刺Trocar為1號機(jī)械臂孔。1號機(jī)械臂孔內(nèi)上與外上8 cm處分別穿刺12 mm Trocar作為第1、2輔助孔，此3孔構(gòu)成等邊三角形，觀察穿刺孔有無滲血。完成后，機(jī)器人以臍正中線為軸向患者分開的兩腿間移動，當(dāng)機(jī)械臂對接完成后應(yīng)檢查確保未對身體其他部位造成壓迫。常用器械分布：1號臂放置單極彎剪刀，2號臂放置雙極Maryland鉗，3號臂放置Prograsp抓鉗，在鏡頭直視下將各器械插入腹腔，助手立于患者右側(cè)操作。手術(shù)步驟大致分為：進(jìn)入恥骨后隙，暴露前列腺結(jié)扎靜脈復(fù)合體；暴露膀胱頸，分離輸精管及精囊；分離前列腺背面結(jié)構(gòu)，處理前列腺韌帶及血管神經(jīng)束[4]；分離尿道，吻合尿道(圖2)，檢查吻合情況；徹底止血，放置盆底血漿引流管，移除機(jī)器人，縫合切口，術(shù)畢。

圖1 膀胱尿道吻合 圖2 游離前列腺

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后靜脈補(bǔ)液、抗炎，觀察腹部情況，保持導(dǎo)尿管、引流管通暢，避免尿外滲影響吻合口愈合。根據(jù)患者情況適時拔除血漿引流管及尿管[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔除血漿引流管時間、拔除尿管時間、住院時間，出院后隨訪患者神經(jīng)功能狀況(即患者勃起及排尿功能情況)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料整體分布符合正態(tài)分布，采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料采用成組χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量、拔除血漿引流管時間、拔除尿管時間、住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，機(jī)器人組優(yōu)于腹腔鏡組。兩組患者均無壓瘡、切口感染發(fā)生；腹腔鏡組術(shù)后1周內(nèi)6例出現(xiàn)尿瘺，5例經(jīng)充分引流、牽拉尿管并抗炎、營養(yǎng)支持等保守治療后痊愈；1例漏尿嚴(yán)重，予以恥骨后穿刺造瘺，經(jīng)牽拉尿管、抗炎支持等處理后愈合并拔除膀胱造瘺管。機(jī)器人組術(shù)后1周內(nèi)1例出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)保守治療后痊愈。腹腔鏡組中25例患者保有血管神經(jīng)束(其中5例保留雙側(cè))；機(jī)器人組中35例保留血管神經(jīng)束(其中13例保留雙側(cè))。由于術(shù)后隨訪存在不可抗力因素，關(guān)于術(shù)前有勃起功能患者術(shù)后情況尚不清楚。兩組患者觀察指標(biāo)見表1。

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(h)引流管拔除時間(d)勃起功能良好例數(shù)[n(%)]控尿良好例數(shù)[n(%)]機(jī)器人組140.21±37.21153.78±53.74.71±1.6530(65.22)35(76.09)腹腔鏡組260.24±50.75 170.3±43.287.41±2.3119(45.24)23(54.76)t/χ2值12.7201.5796.3493.5504.440P值0.0170.9260.0120.0070.004

續(xù)表1

組別并發(fā)癥[n(%)]拔除尿管時間(d)住院時間(d)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用(元)機(jī)器人組1(2.17)15.21±3.115.5±3.256213±13121腹腔鏡組6(14.28)20.81±2.322.3±5.2131212±10721t/χ2值2.9008.7007.4509.732P值0.0230.0030.0010.023

3 討 論

與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比，RLRP具有較大臨床效果優(yōu)勢[6]。機(jī)器人系統(tǒng)由三大部分組成：醫(yī)師操控臺、床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)、3D成像系統(tǒng)。手術(shù)醫(yī)師在操作臺上可直接看到三維立體圖像，并操縱機(jī)器手臂上的仿真手腕手術(shù)器械，可360°無死角旋轉(zhuǎn)活動，在狹小的解剖空間具有明顯靈活、精細(xì)等特性。前列腺癌根治性切除術(shù)盆腔直腸膀胱間隙、恥骨后隙是我們主要的操作空間[7]；而上述兩個操作間隙的特點(diǎn)就是位置深、范圍??；這給手術(shù)區(qū)域的暴露帶來巨大難度，一旦出血或間隙層次不清晰，無疑增加手術(shù)難度及患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。而機(jī)器人系統(tǒng)下行前列腺癌根治性切除術(shù)，會呈現(xiàn)清晰的立體解剖圖像，仿真操作臂可達(dá)到精細(xì)的組織解剖分離，對于血管神經(jīng)的分離與結(jié)扎在清晰視野下、相對廣泛的空間下更利于術(shù)者操作。術(shù)中最常見的并發(fā)癥為出血，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為直腸損傷；造成上述兩種并發(fā)癥的原因主要為：(1)手術(shù)視野、操作空間較小，為達(dá)到手術(shù)根治目的，對周圍組織進(jìn)行分離以達(dá)到滿意的操作空間，因此可能損傷血管及重要器官組織[8]。(2)傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)中術(shù)者接受到的為二維圖像；或多或少會對術(shù)者操作造成影響。機(jī)器人系統(tǒng)下前列腺根治性切除術(shù)，血管神經(jīng)解剖清楚，結(jié)扎可靠，組織解剖分離清晰，因此術(shù)中出血較少，對周圍正常組織損害較少，尿道膀胱頸吻合情況滿意度高；患者術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質(zhì)量有明顯提高[9-10]。

我們體會：(1)成立一支成熟穩(wěn)定的機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊尤為重要，通過醫(yī)護(hù)的整體培訓(xùn)，共同學(xué)習(xí)手術(shù)視頻，共同參與術(shù)前討論，制定適合患者的個性化治療方案，優(yōu)化手術(shù)流程，明顯縮短了手術(shù)時間、提高了手術(shù)效率與質(zhì)量。(2)體位、機(jī)器人系統(tǒng)的對接。機(jī)器人手術(shù)對體位的擺放要求較高，因機(jī)械臂單元裝機(jī)后不可再調(diào)整體位，術(shù)前必須妥善安置體位，建議在擺好體位后將體位搖至術(shù)中所需角度。手術(shù)開始，醫(yī)生與經(jīng)過培訓(xùn)的巡回護(hù)士配合完成機(jī)器人的對接，與經(jīng)過培訓(xùn)的器械護(hù)士配合并完成內(nèi)窺鏡臂、各器械臂與穿刺器的對接，確保手術(shù)順利施行。(3)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)大大降低了術(shù)者的勞動強(qiáng)度，尤其復(fù)雜及耗時較長的手術(shù)；縫合吻合的操作難度明顯降低，吻合質(zhì)量明顯提高，時間明顯縮短，因而術(shù)后保留尿管的時間、住院時間明顯短于普通腹腔鏡手術(shù)。

就經(jīng)濟(jì)費(fèi)用而言，機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)患者所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯高于腹腔鏡手術(shù)組；多余的費(fèi)用主要由機(jī)器人系統(tǒng)的特殊耗材產(chǎn)生；患者在選擇手術(shù)及治療方式時，費(fèi)用往往成為主要的矛盾，因此雖然機(jī)器人手術(shù)相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有較多優(yōu)勢，但其發(fā)展也受到很大限制，這也決定了大型綜合性醫(yī)院才是機(jī)器人手術(shù)展示的平臺。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)勢，增加了患者的滿意度，值得臨床推廣。

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(英文編輯：黃 鑫)

Comparison of clinical effect of Da Vinci robotic surgery and laparoscopic surgery for prostate cancer

TIANXue-mei,WANGDong,RENZe-jie,etal.

DepartmentofOperation,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072，China

Objective:To compare the clinical effect between Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy and conventional laparoscopic prostatectomy for prostate cancer.Methods:Clinical data of 88 patients with prostate cancer were analyzed retrospectively,of which 46 patients (Robot Group)

Da Vinci robot-assisted laparoscopic prostatectomy from Nov.2014 to Nov.2015 and the other 42 patients (Laparoscopy Group) received conventional laparoscopic prostatectomy from Dec.2013 to Mar.2014.Intraoperative conditions and postoperative recovery of 2 groups were compared,which included blood loss,operation time,economic costs,time of drainage tube removal,time of urinary catheter removal,hospital stay,erectile function,urinary function and the quality of life after discharge.Results:The Robot Group was superior to the Laparoscopy Group at blood loss during the operation,time of drainage tube removal,time of urinary catheter removal,hospital stay,and the quality of life after discharge (erectile function and urinary function),the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusions:The Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy has advantages of fewer trauma,less blood loss,shorter hospital stay,fewer complications,faster recovery and better quality of life.It can also improve patients' satisfaction,is worthy of clinical promotion.

Prostatic neoplasms;Radical prostatectomy;Laparoscopy;Robotics;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)07-0486-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.486

王 東，E-mail：wangdongdoctor@yeah.net

田雪梅(1974—)女，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，主要從事手術(shù)室機(jī)器人手術(shù)護(hù)理方面的研究。

R737.25

A

2016-06-19)