右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面(TAP)阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

李 軼，黃生輝

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面(TAP)阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

李 軼，黃生輝

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 觀察右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面（TAP）阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。方法

選擇2015年7月至12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯。觀察組給予0.375%羅哌卡因30 ml+右美托咪定1 μg/kg行雙側(cè)TAP阻滯；對(duì)照組給予0.375%羅哌卡因30 ml+等量生理鹽水行雙側(cè)TAP阻滯。記錄術(shù)后即刻及術(shù)后1小時(shí)、2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），并記錄感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、額外需要的鎮(zhèn)痛藥和相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)果 術(shù)后T1、T2時(shí)間點(diǎn)觀察組HR明顯低于同組其他時(shí)間點(diǎn)和對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；TAP阻滯持續(xù)時(shí)間觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量觀察組明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯能夠明顯延長(zhǎng)羅哌卡因的作用時(shí)間，增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定；超聲引導(dǎo)；TAP阻滯；剖宮產(chǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

剖宮產(chǎn)術(shù)不僅可以降低圍生期嬰兒的發(fā)病率和死亡率，還可減輕產(chǎn)婦的痛苦，減少?lài)a(chǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后疼痛是一種不良刺激，可引起產(chǎn)婦焦慮和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于幫助剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期恢復(fù)、照顧新生兒（包括哺乳、母嬰交流）起著至關(guān)重要的作用[1]。腹橫肌平面（TransversesAbdominis Plane，TAP）阻滯能夠有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)支配，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯近年來(lái)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得了良好的效果[2-5]。但單純應(yīng)用局麻藥，由于鎮(zhèn)痛時(shí)間較短而限制了其臨床應(yīng)用，近期有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道提示，右美托咪定作為輔助劑加于局麻藥中應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉和各類(lèi)神經(jīng)阻滯，可明顯延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，而右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本文旨在觀察右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和相關(guān)不良反應(yīng)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年7月至12月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例，分為觀察組（30人）和對(duì)照組（30人），根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為1～2級(jí)。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙；有術(shù)前疼痛病史并接受過(guò)鎮(zhèn)痛藥物治療；既往有腹部手術(shù)史；凝血功能障礙；有局麻藥過(guò)敏史；語(yǔ)言溝通障礙。向所有產(chǎn)婦告知實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹⒎椒ǖ?，產(chǎn)婦知情同意并簽署書(shū)面同意書(shū)，同時(shí)取得蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 產(chǎn)婦的一般資料（±s）

表1 產(chǎn)婦的一般資料（±s）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）P年齡（歲）28.13±4.06 28.83±3.69＞0.05體重（kg）68.40±5.63 68.83±6.92＞0.05身高（cm）161.47±4.29 159.80±5.41＞0.05

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前均不用藥，進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度，面罩給氧2～3 L/min。取左側(cè)臥位，在腰3～4間隙進(jìn)行穿刺，以0.75%羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，控制感覺(jué)平面于胸6至胸8水平，術(shù)中不用其他鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)均采用橫切口。

1.2.2 TAP阻滯方法 術(shù)畢縫合切口覆蓋敷料后，測(cè)量腰麻平面。采用Sonosite超聲儀（sonosite M-Turbo，USA）的5～15 MHz高頻線(xiàn)陣探頭進(jìn)行超聲定位，皮膚消毒后，將探頭垂直放置于髂嵴上方腋前線(xiàn)水平，調(diào)整位置尋找一個(gè)滿(mǎn)意的圖像，從淺層到深層依次識(shí)別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜內(nèi)組織，使用20 G短斜面針，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由內(nèi)側(cè)腋前線(xiàn)水平以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面時(shí)，回抽確認(rèn)無(wú)血時(shí)注射局麻藥。觀察組用0.375%羅哌卡因30 ml+1 μg/kg右美托咪定行雙側(cè)TAP阻滯，每側(cè)15 ml；對(duì)照組用0.375%羅哌卡因30 ml+等量生理鹽水行雙側(cè)TAP阻滯。注射后超聲下可見(jiàn)局麻藥呈梭形擴(kuò)散，腹膜被局麻藥推向深面。所有操作均由同一麻醉醫(yī)師完成，藥物配置由麻醉助手完成，操作醫(yī)師不知藥物配伍。術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.2.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)方法（1）記錄術(shù)后即刻（T0：行TAP阻滯前）、1小時(shí)（T1）、2小時(shí)（T2）、6小時(shí)（T6）、12小時(shí)（T12）、24小時(shí)（T24）、48小時(shí)（T48）產(chǎn)婦的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MBP）、血氧飽和度（SPO2），心率低于50次/分時(shí)以阿托品0.5 mg靜脈推注，收縮壓低于基礎(chǔ)值30%時(shí)以麻黃堿10 mg靜脈推注。（2）術(shù)后1小時(shí)、2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)的疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定：0分為無(wú)痛；1～3分為有輕微疼痛，但可忍受；4～6分為中度疼痛但不影響睡眠，尚可忍受；7～9分為重度疼痛，影響睡眠；10分為劇烈疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，無(wú)法忍受。VAS高于5分時(shí)給予舒芬太尼5～10 μg緩慢靜脈推注，記錄48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量。（3）記錄麻醉時(shí)間（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間）、手術(shù)結(jié)束即刻腰麻感覺(jué)平面、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間（TAP阻滯給藥至阻滯平面完全消失時(shí)間）。（4）觀察并記錄有無(wú)右美托咪定引發(fā)心率減慢以及局麻藥中毒、內(nèi)臟損傷等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本生命體征的變化

觀察組在行TAP阻滯后1小時(shí)、2小時(shí)HR明顯低于同組其他時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），并低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；其他各時(shí)間點(diǎn)HR組間、組內(nèi)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。MAP、SPO2組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間、組間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征比較（±s）

注：與同組其他時(shí)間點(diǎn)比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05

時(shí)間點(diǎn)T0 T1 T2 T6 T12 T24 T48 T0 T1 T2 T6 T12 T24 T48組別觀察組SPO2（%）對(duì)照組HR（次/分）83.70±11.13 65.00±8.42▲*67.30±7.29▲*77.60±8.81 81.00±6.54 80.13±5.84 80.27±3.93 84.57±11.42 80.53±9.91 79.70±9.66 80.53±7.31 79.70±7.15 78.13±6.40 79.17±7.42 MAP（mmHg）68.60±5.76 65.03±6.59 66.07±6.86 67.57±6.53 68.23±5.68 69.57±5.45 70.23±5.91 69.30±5.53 68.50±5.08 70.40±4.86 70.73±4.68 70.93±4.90 71.80±4.74 72.80±5.05 97.77±1.22 97.70±0.95 97.70±0.92 97.77±1.17 97.75±1.43 97.70±1.02 97.80±1.38 97.70±1.15 97.73±0.98 97.77±0.82 97.40±1.22 98.00±1.08 97.97±1.24 97.80±1.19

2.2 麻醉情況和術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面兩組之間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；TAP阻滯持續(xù)時(shí)間觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量觀察組明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分兩組之間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面、TAP阻滯持續(xù)時(shí)間和48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量比較（±s）

表3 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面、TAP阻滯持續(xù)時(shí)間和48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組P麻醉時(shí)間（min）82.63±6.62 79.60±7.04 0.912手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面（T）7.87±1.28 7.90±1.27 0.477 TAP阻滯持續(xù)時(shí)間（min）839.03±139.52 537.33±138.84 0.000 48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量（g）12.46±4.69 18.00±7.26 0.001

表4 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別T1術(shù)后T2 T6 T12觀察組對(duì)照組P 0.43±0.72 0.23±0.50 0.246 1.13±1.08 1.00±0.91 0.625 3.06±1.05 3.77±1.55 0.025 3.70±1.29 4.50±1.46 0.006 T24 T48 3.93±1.26 4.40±1.46 0.090 3.33±1.03 3.80±0.89 0.075

2.3 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況

觀察組有3例在行TAP阻滯后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，血壓未發(fā)生明顯變化，給予阿托品0.5 mg后心率增至60次/分以上。對(duì)照組1例在靜脈給予舒芬太尼后發(fā)生嘔吐。其余產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 現(xiàn)有研究基礎(chǔ)

TAP阻滯麻醉最早于2001年由Rafi等[6]提出，主要應(yīng)用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，TAP阻滯的應(yīng)用可以明顯減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后24小時(shí)的嗎啡用量[2-5]。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展與普及，超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯以定位準(zhǔn)確、易操作、安全性高等優(yōu)勢(shì)開(kāi)始逐步應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。

目前臨床上用于TAP阻滯最多的局麻藥是羅哌卡因，羅哌卡因具有心臟毒性低、良好的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性，但因其作用時(shí)間較短，限制了臨床應(yīng)用。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、對(duì)呼吸抑制輕等特點(diǎn)，廣泛用于術(shù)前用藥、全身麻醉輔助用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛等諸多領(lǐng)域。近來(lái)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量右美托咪定作為局麻藥佐劑用于各類(lèi)外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉能夠明顯縮短局麻藥起效時(shí)間，延長(zhǎng)其作用時(shí)間，且不會(huì)明顯抑制心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。右美托咪定首次作為麻醉藥佐劑是2004年用于靜脈區(qū)域麻醉[7]。右美托咪定可縮短局麻藥的起效時(shí)間，并延長(zhǎng)局麻藥的神經(jīng)阻滯作用時(shí)間，減少術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的需要量[8]。Abdallah等[9]4項(xiàng)研究的Meta分析表明：右美托咪定輔以局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯，可以延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間達(dá)268分鐘，延長(zhǎng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間284分鐘，并且明顯延長(zhǎng)術(shù)后第一次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間，該Meta分析所包含的研究未發(fā)現(xiàn)低血壓，僅僅偶見(jiàn)可逆的心動(dòng)過(guò)緩。近期兩項(xiàng)研究提示右美托咪定聯(lián)合布比卡因用于鎖骨上神經(jīng)阻滯和聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝神經(jīng)阻滯分別可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間4小時(shí)和8小時(shí)[10-11]。另有右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于健康志愿者的尺神經(jīng)阻滯的觀察表明，阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間大約可延長(zhǎng)200分鐘[8]。周媛等[12]的研究表明，右美托咪定能顯著增強(qiáng)羅哌卡因的TAP阻滯效果，減輕腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。上述大量研究均表明右美托咪定作為局麻藥佐劑用于TAP阻滯的安全性和有效性。

3.2 本次研究結(jié)果分析

在我們的觀察中，觀察組TAP阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），而48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可明顯延長(zhǎng)TAP阻滯的作用時(shí)間。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，兩組之間的VAS評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），考慮與蛛網(wǎng)膜下腔殘余麻醉效果有關(guān)；但在術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明右美托咪定開(kāi)始顯示出其延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間的優(yōu)勢(shì)；術(shù)后24～48小時(shí)，兩組VAS評(píng)分開(kāi)始趨于一致，組間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但觀察組評(píng)分低于對(duì)照組。右美托咪定可能是通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)、優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)和抑制陽(yáng)離子超計(jì)劃而延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間等多種機(jī)制，增強(qiáng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果[13-15]。

根據(jù)查閱文獻(xiàn)和右美托咪定說(shuō)明書(shū)推薦負(fù)荷劑量，本研究以1 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因30 ml進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯。觀察組在T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR明顯低于同組其他時(shí)間點(diǎn)和對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；MAP在T1、T2時(shí)間點(diǎn)有輕微下降趨勢(shì)，但組間、組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。觀察組在行TAP阻滯后有3例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，靜脈注射阿托品0.5 mg后緩解，該結(jié)果符合前人研究。右美托咪定局部用藥偶可引起可逆性心動(dòng)過(guò)緩，常規(guī)治療有效[9]，其原因可能為右美托咪定局部吸收入血，降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低了皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度，從而降低產(chǎn)婦的心率和血壓，但在該劑量下并未發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，且所有產(chǎn)婦并未發(fā)生局麻藥中毒、腹壁血腫、臟器損傷、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

3.3 本研究的局限性

本研究所有產(chǎn)婦均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，手術(shù)結(jié)束行超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯時(shí)腰麻效果還未消退，因此，在T1、T2時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。考慮到該麻醉方式對(duì)于我們觀察TAP阻滯效果的干擾，我們對(duì)所有研究對(duì)象采用相同的穿刺點(diǎn)和麻醉用藥，麻醉時(shí)間和手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面兩組之間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），從而保證了觀察基線(xiàn)的一致。同時(shí)，由于腰麻殘余作用的影響，所有產(chǎn)婦在行超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯時(shí)無(wú)明顯的痛感和不適。但正因如此，我們未能觀察到大多數(shù)該類(lèi)研究所記錄的麻醉起效時(shí)間這一重要指標(biāo)，成為本實(shí)驗(yàn)的不足之處。

綜上所述，1 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯，可明顯延長(zhǎng)TAP阻滯作用時(shí)間，強(qiáng)化TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，在嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)的條件下，可有效用于該類(lèi)產(chǎn)婦。

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