李 軼,黃生輝
(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)
右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面(TAP)阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察
李 軼,黃生輝
(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)
目的 觀察右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面(TAP)阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。方法
選擇2015年7月至12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,手術(shù)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯。觀察組給予0.375%羅哌卡因30 ml+右美托咪定1 μg/kg行雙側(cè)TAP阻滯;對(duì)照組給予0.375%羅哌卡因30 ml+等量生理鹽水行雙側(cè)TAP阻滯。記錄術(shù)后即刻及術(shù)后1小時(shí)、2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),并記錄感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、額外需要的鎮(zhèn)痛藥和相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)果 術(shù)后T1、T2時(shí)間點(diǎn)觀察組HR明顯低于同組其他時(shí)間點(diǎn)和對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05);TAP阻滯持續(xù)時(shí)間觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05);48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯能夠明顯延長(zhǎng)羅哌卡因的作用時(shí)間,增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。
右美托咪定;超聲引導(dǎo);TAP阻滯;剖宮產(chǎn);術(shù)后鎮(zhèn)痛
剖宮產(chǎn)術(shù)不僅可以降低圍生期嬰兒的發(fā)病率和死亡率,還可減輕產(chǎn)婦的痛苦,減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后疼痛是一種不良刺激,可引起產(chǎn)婦焦慮和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于幫助剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期恢復(fù)、照顧新生兒(包括哺乳、母嬰交流)起著至關(guān)重要的作用[1]。腹橫肌平面(TransversesAbdominis Plane,TAP)阻滯能夠有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)支配,隨著可視化技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯近年來(lái)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛,并取得了良好的效果[2-5]。但單純應(yīng)用局麻藥,由于鎮(zhèn)痛時(shí)間較短而限制了其臨床應(yīng)用,近期有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道提示,右美托咪定作為輔助劑加于局麻藥中應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉和各類神經(jīng)阻滯,可明顯延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間,而右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本文旨在觀察右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和相關(guān)不良反應(yīng),現(xiàn)介紹如下。
1.1 研究對(duì)象
選取2015年7月至12月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例,分為觀察組(30人)和對(duì)照組(30人),根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為1~2級(jí)。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要臟器功能障礙;有術(shù)前疼痛病史并接受過(guò)鎮(zhèn)痛藥物治療;既往有腹部手術(shù)史;凝血功能障礙;有局麻藥過(guò)敏史;語(yǔ)言溝通障礙。向所有產(chǎn)婦告知實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹⒎椒ǖ?,產(chǎn)婦知情同意并簽署書(shū)面同意書(shū),同時(shí)取得蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。
表1 產(chǎn)婦的一般資料(±s)
表1 產(chǎn)婦的一般資料(±s)
組別觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)P年齡(歲)28.13±4.06 28.83±3.69>0.05體重(kg)68.40±5.63 68.83±6.92>0.05身高(cm)161.47±4.29 159.80±5.41>0.05
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前均不用藥,進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通道,監(jiān)測(cè)心電、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度,面罩給氧2~3 L/min。取左側(cè)臥位,在腰3~4間隙進(jìn)行穿刺,以0.75%羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,控制感覺(jué)平面于胸6至胸8水平,術(shù)中不用其他鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)均采用橫切口。
1.2.2 TAP阻滯方法 術(shù)畢縫合切口覆蓋敷料后,測(cè)量腰麻平面。采用Sonosite超聲儀(sonosite M-Turbo,USA)的5~15 MHz高頻線陣探頭進(jìn)行超聲定位,皮膚消毒后,將探頭垂直放置于髂嵴上方腋前線水平,調(diào)整位置尋找一個(gè)滿意的圖像,從淺層到深層依次識(shí)別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜內(nèi)組織,使用20 G短斜面針,在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由內(nèi)側(cè)腋前線水平以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,當(dāng)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面時(shí),回抽確認(rèn)無(wú)血時(shí)注射局麻藥。觀察組用0.375%羅哌卡因30 ml+1 μg/kg右美托咪定行雙側(cè)TAP阻滯,每側(cè)15 ml;對(duì)照組用0.375%羅哌卡因30 ml+等量生理鹽水行雙側(cè)TAP阻滯。注射后超聲下可見(jiàn)局麻藥呈梭形擴(kuò)散,腹膜被局麻藥推向深面。所有操作均由同一麻醉醫(yī)師完成,藥物配置由麻醉助手完成,操作醫(yī)師不知藥物配伍。術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。
1.2.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)方法(1)記錄術(shù)后即刻(T0:行TAP阻滯前)、1小時(shí)(T1)、2小時(shí)(T2)、6小時(shí)(T6)、12小時(shí)(T12)、24小時(shí)(T24)、48小時(shí)(T48)產(chǎn)婦的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、血氧飽和度(SPO2),心率低于50次/分時(shí)以阿托品0.5 mg靜脈推注,收縮壓低于基礎(chǔ)值30%時(shí)以麻黃堿10 mg靜脈推注。(2)術(shù)后1小時(shí)、2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)的疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行評(píng)定:0分為無(wú)痛;1~3分為有輕微疼痛,但可忍受;4~6分為中度疼痛但不影響睡眠,尚可忍受;7~9分為重度疼痛,影響睡眠;10分為劇烈疼痛,嚴(yán)重影響睡眠,無(wú)法忍受。VAS高于5分時(shí)給予舒芬太尼5~10 μg緩慢靜脈推注,記錄48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量。(3)記錄麻醉時(shí)間(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間)、手術(shù)結(jié)束即刻腰麻感覺(jué)平面、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間(TAP阻滯給藥至阻滯平面完全消失時(shí)間)。(4)觀察并記錄有無(wú)右美托咪定引發(fā)心率減慢以及局麻藥中毒、內(nèi)臟損傷等不良反應(yīng)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2.1 基本生命體征的變化
觀察組在行TAP阻滯后1小時(shí)、2小時(shí)HR明顯低于同組其他時(shí)間點(diǎn)(P<0.05),并低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05);其他各時(shí)間點(diǎn)HR組間、組內(nèi)比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。MAP、SPO2組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間、組間比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組產(chǎn)婦生命體征比較(±s)
表2 兩組產(chǎn)婦生命體征比較(±s)
注:與同組其他時(shí)間點(diǎn)比較,▲P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,*P<0.05
時(shí)間點(diǎn)T0 T1 T2 T6 T12 T24 T48 T0 T1 T2 T6 T12 T24 T48組別觀察組SPO2(%)對(duì)照組HR(次/分)83.70±11.13 65.00±8.42▲*67.30±7.29▲*77.60±8.81 81.00±6.54 80.13±5.84 80.27±3.93 84.57±11.42 80.53±9.91 79.70±9.66 80.53±7.31 79.70±7.15 78.13±6.40 79.17±7.42 MAP(mmHg)68.60±5.76 65.03±6.59 66.07±6.86 67.57±6.53 68.23±5.68 69.57±5.45 70.23±5.91 69.30±5.53 68.50±5.08 70.40±4.86 70.73±4.68 70.93±4.90 71.80±4.74 72.80±5.05 97.77±1.22 97.70±0.95 97.70±0.92 97.77±1.17 97.75±1.43 97.70±1.02 97.80±1.38 97.70±1.15 97.73±0.98 97.77±0.82 97.40±1.22 98.00±1.08 97.97±1.24 97.80±1.19
2.2 麻醉情況和術(shù)后鎮(zhèn)痛情況
麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面兩組之間比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05);TAP阻滯持續(xù)時(shí)間觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05);48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),其余各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分兩組之間比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表4。
表3 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面、TAP阻滯持續(xù)時(shí)間和48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量比較(±s)
表3 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面、TAP阻滯持續(xù)時(shí)間和48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量比較(±s)
組別觀察組對(duì)照組P麻醉時(shí)間(min)82.63±6.62 79.60±7.04 0.912手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面(T)7.87±1.28 7.90±1.27 0.477 TAP阻滯持續(xù)時(shí)間(min)839.03±139.52 537.33±138.84 0.000 48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量(g)12.46±4.69 18.00±7.26 0.001
表4 兩組VAS評(píng)分比較(±s,分)
表4 兩組VAS評(píng)分比較(±s,分)
組別T1術(shù)后T2 T6 T12觀察組對(duì)照組P 0.43±0.72 0.23±0.50 0.246 1.13±1.08 1.00±0.91 0.625 3.06±1.05 3.77±1.55 0.025 3.70±1.29 4.50±1.46 0.006 T24 T48 3.93±1.26 4.40±1.46 0.090 3.33±1.03 3.80±0.89 0.075
2.3 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況
觀察組有3例在行TAP阻滯后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩,血壓未發(fā)生明顯變化,給予阿托品0.5 mg后心率增至60次/分以上。對(duì)照組1例在靜脈給予舒芬太尼后發(fā)生嘔吐。其余產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。
3.1 現(xiàn)有研究基礎(chǔ)
TAP阻滯麻醉最早于2001年由Rafi等[6]提出,主要應(yīng)用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,TAP阻滯的應(yīng)用可以明顯減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后24小時(shí)的嗎啡用量[2-5]。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展與普及,超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯以定位準(zhǔn)確、易操作、安全性高等優(yōu)勢(shì)開(kāi)始逐步應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。
目前臨床上用于TAP阻滯最多的局麻藥是羅哌卡因,羅哌卡因具有心臟毒性低、良好的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性,但因其作用時(shí)間較短,限制了臨床應(yīng)用。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、對(duì)呼吸抑制輕等特點(diǎn),廣泛用于術(shù)前用藥、全身麻醉輔助用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛等諸多領(lǐng)域。近來(lái)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn),小劑量右美托咪定作為局麻藥佐劑用于各類外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉能夠明顯縮短局麻藥起效時(shí)間,延長(zhǎng)其作用時(shí)間,且不會(huì)明顯抑制心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。右美托咪定首次作為麻醉藥佐劑是2004年用于靜脈區(qū)域麻醉[7]。右美托咪定可縮短局麻藥的起效時(shí)間,并延長(zhǎng)局麻藥的神經(jīng)阻滯作用時(shí)間,減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量[8]。Abdallah等[9]4項(xiàng)研究的Meta分析表明:右美托咪定輔以局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯,可以延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間達(dá)268分鐘,延長(zhǎng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間284分鐘,并且明顯延長(zhǎng)術(shù)后第一次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間,該Meta分析所包含的研究未發(fā)現(xiàn)低血壓,僅僅偶見(jiàn)可逆的心動(dòng)過(guò)緩。近期兩項(xiàng)研究提示右美托咪定聯(lián)合布比卡因用于鎖骨上神經(jīng)阻滯和聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝神經(jīng)阻滯分別可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間4小時(shí)和8小時(shí)[10-11]。另有右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于健康志愿者的尺神經(jīng)阻滯的觀察表明,阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間大約可延長(zhǎng)200分鐘[8]。周媛等[12]的研究表明,右美托咪定能顯著增強(qiáng)羅哌卡因的TAP阻滯效果,減輕腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。上述大量研究均表明右美托咪定作為局麻藥佐劑用于TAP阻滯的安全性和有效性。
3.2 本次研究結(jié)果分析
在我們的觀察中,觀察組TAP阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),而48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼總用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05),表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可明顯延長(zhǎng)TAP阻滯的作用時(shí)間。術(shù)后2小時(shí)內(nèi),兩組之間的VAS評(píng)分比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),考慮與蛛網(wǎng)膜下腔殘余麻醉效果有關(guān);但在術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí),觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明右美托咪定開(kāi)始顯示出其延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間的優(yōu)勢(shì);術(shù)后24~48小時(shí),兩組VAS評(píng)分開(kāi)始趨于一致,組間比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),但觀察組評(píng)分低于對(duì)照組。右美托咪定可能是通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)、優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)和抑制陽(yáng)離子超計(jì)劃而延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間等多種機(jī)制,增強(qiáng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果[13-15]。
根據(jù)查閱文獻(xiàn)和右美托咪定說(shuō)明書(shū)推薦負(fù)荷劑量,本研究以1 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因30 ml進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯。觀察組在T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR明顯低于同組其他時(shí)間點(diǎn)和對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05);MAP在T1、T2時(shí)間點(diǎn)有輕微下降趨勢(shì),但組間、組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。觀察組在行TAP阻滯后有3例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩,靜脈注射阿托品0.5 mg后緩解,該結(jié)果符合前人研究。右美托咪定局部用藥偶可引起可逆性心動(dòng)過(guò)緩,常規(guī)治療有效[9],其原因可能為右美托咪定局部吸收入血,降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,降低了皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度,從而降低產(chǎn)婦的心率和血壓,但在該劑量下并未發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng),且所有產(chǎn)婦并未發(fā)生局麻藥中毒、腹壁血腫、臟器損傷、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。
3.3 本研究的局限性
本研究所有產(chǎn)婦均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,手術(shù)結(jié)束行超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯時(shí)腰麻效果還未消退,因此,在T1、T2時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05)??紤]到該麻醉方式對(duì)于我們觀察TAP阻滯效果的干擾,我們對(duì)所有研究對(duì)象采用相同的穿刺點(diǎn)和麻醉用藥,麻醉時(shí)間和手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面兩組之間比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),從而保證了觀察基線的一致。同時(shí),由于腰麻殘余作用的影響,所有產(chǎn)婦在行超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯時(shí)無(wú)明顯的痛感和不適。但正因如此,我們未能觀察到大多數(shù)該類研究所記錄的麻醉起效時(shí)間這一重要指標(biāo),成為本實(shí)驗(yàn)的不足之處。
綜上所述,1 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯,可明顯延長(zhǎng)TAP阻滯作用時(shí)間,強(qiáng)化TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,且不良反應(yīng)少,在嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)的條件下,可有效用于該類產(chǎn)婦。
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