3D床旁教學(xué)在創(chuàng)傷骨科的實(shí)踐應(yīng)用

趙 飛，張博聞，丁 冬，黃永祿，姚占川，楊子洋，溫 鵬

（西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院/寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021）

3D床旁教學(xué)在創(chuàng)傷骨科的實(shí)踐應(yīng)用

趙 飛*，張博聞，丁 冬，黃永祿，姚占川，楊子洋，溫 鵬

（西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院/寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021）

3D床旁教學(xué)模式是在基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）和基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）基礎(chǔ)上結(jié)合研討會(huì)的教學(xué)模式，目的是改善臨床教學(xué)查房的效果、提高教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)療可持續(xù)性發(fā)展的需求，激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，進(jìn)一步加深師生之間的情感，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

3D床旁教學(xué)；創(chuàng)傷骨科；實(shí)踐應(yīng)用

世界各國(guó)的醫(yī)學(xué)改革正在如火如荼地進(jìn)行，希望培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生具有基礎(chǔ)的科研能力以及較強(qiáng)的臨床實(shí)踐技能。中國(guó)的醫(yī)療改革已經(jīng)逐步開展，因此建立與其相適應(yīng)的教學(xué)模式已經(jīng)刻不容緩。床旁教學(xué)仍然是臨床醫(yī)學(xué)教育中最重要和主要的方法，不能有絲毫忽視。將床旁教學(xué)引入創(chuàng)傷骨科教學(xué)當(dāng)中，在基于案例的學(xué)習(xí)（Case-Based Learning，CBL）與基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）基礎(chǔ)上結(jié)合研討會(huì)（Seminar）的形式，形成3D床旁教學(xué)模式，其適應(yīng)了目前醫(yī)療改革可持續(xù)性發(fā)展的需求。3D床旁教學(xué)模式在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用取得了良好效果，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

將創(chuàng)傷骨科教學(xué)大綱中的常見病及多發(fā)病作為教學(xué)研究的重點(diǎn)，選擇西北民族大學(xué)2011級(jí)1班42名學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，2班42名學(xué)生作為對(duì)照組。對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組統(tǒng)一進(jìn)行授課，待授課完畢后，兩組均進(jìn)入我院西夏院區(qū)和總院院區(qū)骨科病區(qū)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式，實(shí)驗(yàn)組采用3D床旁教學(xué)模式。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式。實(shí)驗(yàn)組采用3D床旁教學(xué)模式，具體如下：將學(xué)生詳細(xì)分組，每組學(xué)生中的2名詢問病史，2名查體，另外1～2名在床旁總結(jié)匯報(bào)病例，其他學(xué)生可在各個(gè)環(huán)節(jié)給予補(bǔ)充。輪到下一個(gè)新病例時(shí)，學(xué)生交換，輪流實(shí)踐不同內(nèi)容，積極參與。帶教教師在床旁的任務(wù)比較繁重，需要就學(xué)生的病史采集、體格檢查及醫(yī)患溝通中出現(xiàn)的主要問題給予及時(shí)指正，并且要親自示范陽性體征。針對(duì)不同病例，觀摩創(chuàng)傷骨折的特殊檢查，如尺橈骨骨折、股骨頸骨折的患者，就帶領(lǐng)學(xué)生觀摩骨折查體時(shí)特有的陽性體征、X線片特有表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等；如為腰椎間盤突出，則示教神經(jīng)系統(tǒng)的?？撇轶w、MRI核磁共振閱片；如膝關(guān)節(jié)損傷的患者，則觀摩運(yùn)動(dòng)損傷的?？撇轶w、膝關(guān)節(jié)MRI核磁共振閱片、膝關(guān)節(jié)穿刺實(shí)驗(yàn)結(jié)果；如手指完全離斷傷的患者，則教學(xué)生觀察斷指再植術(shù)后手指血運(yùn)顏色、皮溫、張力、充盈度等。只有與病例相結(jié)合，才能讓學(xué)生直觀地學(xué)習(xí)并且加深記憶。

3D床旁教學(xué)模式更注重引導(dǎo)式教學(xué)，由不同學(xué)生承擔(dān)詢問病史、體格檢查、匯報(bào)病史等任務(wù)，讓學(xué)生在床旁教學(xué)中相互學(xué)習(xí)，每次對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐評(píng)分后都在小組內(nèi)點(diǎn)評(píng)交流，學(xué)生不但從自身的失誤中進(jìn)步，更能從其他學(xué)生的實(shí)踐中學(xué)習(xí)，避免和減少將來犯同樣或類似的錯(cuò)誤，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和效率，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)的整體觀，使學(xué)生在見習(xí)過程中都有了不同程度的提高。

1.2.2 考核方法 兩組在創(chuàng)傷骨科教學(xué)內(nèi)容結(jié)束后開始進(jìn)行考核，采用Mini-CEX評(píng)估方式，這是一套臨床技能的測(cè)評(píng)工具。Mini-CEX評(píng)估方式包括7個(gè)維度，分為3個(gè)等級(jí)，其中1～3分為不符合要求，4～6分為達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀。

1.2.3 問卷調(diào)查方法 由創(chuàng)傷骨科教師團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷并發(fā)放給兩組學(xué)生，學(xué)生不記名回答。發(fā)放問卷84份，回收有效問卷84份，有效問卷回收率100%。統(tǒng)計(jì)并分析問卷調(diào)查的結(jié)果。

2 結(jié)果

采用Mini-CEX方式對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行總體評(píng)估，結(jié)果顯示，所有教學(xué)區(qū)實(shí)驗(yàn)組的Mini-CEX評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），其中西夏院區(qū)骨一科實(shí)驗(yàn)組的Mini-CEX評(píng)分達(dá)到優(yōu)秀，而所有教學(xué)區(qū)的對(duì)照組Mini-CEX評(píng)分均未達(dá)到優(yōu)秀，見表1。

表1 兩組Mini-CEX的評(píng)分情況（分）

實(shí)驗(yàn)組在體格檢查技巧、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、總體臨床能力方面的Mini-CEX評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在醫(yī)學(xué)面談技巧、交流溝通能力、組織能力方面的Mini-CEX評(píng)分比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生各維度Mini-CEX評(píng)分情況（分）

對(duì)兩組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組70%以上的學(xué)生對(duì)本組的3D床旁教學(xué)方式感興趣、對(duì)本組的教學(xué)效果滿意。針對(duì)此次的3D床旁教學(xué)模式，55%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為能夠提高主觀能動(dòng)性，對(duì)直接面對(duì)患者進(jìn)行學(xué)習(xí)感到非常滿意。在學(xué)習(xí)效果方面，3D床旁教學(xué)模式能使更多的學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容，但這部分學(xué)生占比不高（32%），部分學(xué)生需要通過課后溫習(xí)來掌握所學(xué)內(nèi)容，見表3。兩組學(xué)生提出的意見主要有以下幾點(diǎn)：希望教師少講課，留更多時(shí)間讓學(xué)生與患者交流，給學(xué)生更多動(dòng)手機(jī)會(huì)；希望能參加手術(shù)；如果有模型能更好地幫助記憶。

表3 兩組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果（%）

3 討論

創(chuàng)傷骨科的學(xué)習(xí)必須以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)作為根本的理論依據(jù)，通過不斷的臨床實(shí)踐來鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，并且深入了解不同疾病的診斷條件以及治療方案。醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是不再讓學(xué)生抱著書本生搬硬套地進(jìn)行臨床實(shí)踐，而是在學(xué)生已經(jīng)掌握了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床前期學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上指導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、書本聯(lián)系臨床，從而更進(jìn)一步掌握診治疾病的方法。我們熟知的傳統(tǒng)教學(xué)方法是教師在課堂上授課，占居主導(dǎo)地位，學(xué)生被動(dòng)地跟著教師的思路，被動(dòng)地接受知識(shí)。這限制了學(xué)生思維的發(fā)散，久而久之，學(xué)生將失去自我學(xué)習(xí)思考的動(dòng)力，轉(zhuǎn)變成一味依靠教師傳授知識(shí)，通過死記硬背理論知識(shí)來應(yīng)付考試，不僅使學(xué)生失去了分析問題、解決問題的能力，而且無法培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。而CBL與PBL教學(xué)模式不僅可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，還能提高他們運(yùn)用知識(shí)的能力，這兩種方法早已在歐美國(guó)家的許多醫(yī)學(xué)院校實(shí)施，并且都獲得了非常好的效果[1]，學(xué)生和教師均從這兩種教學(xué)模式中獲益，增進(jìn)了師生之間的情感。理論授課、床旁教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，結(jié)合研討會(huì)（Seminar）的3D床旁教學(xué)模式的實(shí)施，讓學(xué)生在獲得理論知識(shí)的同時(shí)也可以接觸到真實(shí)的病例。通過參加病例分析、討論和選擇診療方案，學(xué)生可以將書本前后章節(jié)中的醫(yī)學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，并用臨床思維模式考慮疾病的診療，這不僅可加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶，又充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，增強(qiáng)了他們的臨床能力[2]。表1～2顯示，所有教學(xué)區(qū)實(shí)驗(yàn)組的Mini-CEX評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），其中西夏院區(qū)骨一科實(shí)驗(yàn)組的Mini-CEX評(píng)分達(dá)到優(yōu)秀，而所有教學(xué)區(qū)的對(duì)照組Mini-CEX評(píng)分均未達(dá)到優(yōu)秀；實(shí)驗(yàn)組在體格檢查技巧、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、總體臨床能力方面的Mini-CEX評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表3顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)本組教學(xué)效果的評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。不過，在此次的3D床旁教學(xué)模式中仍發(fā)現(xiàn)一些不足，兩組學(xué)生在醫(yī)學(xué)面談技巧、交流溝通能力、組織能力方面的Mini-CEX評(píng)分比較，無顯著性差異（P＞0.05），可能與學(xué)生平時(shí)很少直接接觸患者，缺乏鍛煉機(jī)會(huì)有關(guān)。

3D床旁教學(xué)模式的實(shí)施也給我院創(chuàng)傷骨科帶教團(tuán)隊(duì)提供了一次非常好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高了帶教教師3D床旁教學(xué)的能力，為以后更好地進(jìn)行3D床旁教學(xué)改革打下了基礎(chǔ)，也給師生雙方帶來了全新的挑戰(zhàn)。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的訴求相對(duì)明確，但是處理起來需要多方面協(xié)調(diào)配合。另外，帶教教師除了在帶教期間需要有高度的責(zé)任心去認(rèn)真?zhèn)湔n、選擇案例和設(shè)計(jì)問題外，還需要大量工作外的時(shí)間去回復(fù)學(xué)生的提問，并時(shí)刻注意學(xué)生的情緒變化，了解學(xué)生、呵護(hù)學(xué)生，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。不僅是學(xué)生，教師也需要通過不斷的學(xué)習(xí)來提高自身的教學(xué)水平，更好地完成3D床旁教學(xué)[3]。

綜上所述，醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，從臨床實(shí)踐角度上看，臨床經(jīng)驗(yàn)需要長(zhǎng)時(shí)間的積累，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，不能有一絲放松懈怠。但是，通過有效的教學(xué)方式可以縮短學(xué)習(xí)時(shí)間，更快地成為一名合格的醫(yī)生。我們可以讓學(xué)生早期進(jìn)入臨床，在臨床中鍛煉，加強(qiáng)學(xué)習(xí)、加強(qiáng)磨煉、反復(fù)實(shí)踐，在不放松理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，多參與臨床實(shí)踐，二者交叉進(jìn)行。學(xué)生在實(shí)踐學(xué)習(xí)中積累知識(shí)，更進(jìn)一步加深對(duì)理論知識(shí)的理解，提高臨床工作能力。

[1]Srinivasan M，Wilkes M，Stevebson F，et al.Comparing problem based learning with case based learning：effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med，2007，82（1）：74-82.

[2]楊冬，王葆青，金美玲，等.CBL、PBL及Seminar結(jié)合的立體教學(xué)模式的應(yīng)用和思考——臨床醫(yī)學(xué)八年制呼吸科床旁教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013（10）：57-58.

[3]李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育PBL與CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：108-110.

（*通訊作者：趙飛）

G526.5

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1671-1246（2017）16-0089-03

西北民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目（13ZYZHGG-116036）