河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化運作可行性研究

摘要：在現(xiàn)代社會快速發(fā)展的影響下，國家民生性建設也在不斷完善，醫(yī)療保險改革就是其中重要的一項內容。為了使得醫(yī)療保險適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需要，應該加快醫(yī)療保險體制改革工作，使得補充醫(yī)療保險存在多種形式。為此，文章對河北省地區(qū)補充醫(yī)療保險商業(yè)化運作展開了討論，了解商業(yè)補充醫(yī)療保險的背景，分析補充醫(yī)療保險商業(yè)化的可行性，提出商業(yè)補充醫(yī)療保險運營的有效運行模式。

關鍵詞：補充醫(yī)療保險；商業(yè)化運作；分析

基于我國發(fā)展現(xiàn)狀的考慮，需要對基本醫(yī)療保險做出相應的補充，使得醫(yī)療保險能夠更加完善。補充醫(yī)療保險工作的開展中，主要涉及到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農村合作醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險等內容。為了滿足不同群體居民醫(yī)療保險的需要，政府部門人員需要重視補充醫(yī)療保險制度的建立，使得補充醫(yī)療保險朝著商業(yè)化的方向發(fā)展。

一、河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化發(fā)展的現(xiàn)狀分析

補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險的說法，通常是指某一個主體的醫(yī)療保險的各種補充的類型，補充醫(yī)療保險按照按照承辦機構的不同可以分成以下幾種類型：工會組織承辦的職工互助醫(yī)療保險、政府承辦的公務員補充保險又叫做公務員醫(yī)療補助、行業(yè)或者是企業(yè)承辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險或者是商業(yè)保險公司承辦的商業(yè)醫(yī)療保險等。從本質上來看，補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險一樣都是和保險業(yè)的理念即互助共濟相一致的，只是風險轉移的兩種保險形式，他們的差異多在覆蓋人群、保障范圍、籌集資金的方式和風險管控等方面。

二、河北省開展補充醫(yī)療保險商業(yè)化的積極意義

最近幾年，商業(yè)保險機構在城鎮(zhèn)職工、居民和新農合的醫(yī)療補充保險中有較大的投入，耗費了大量的人力、物力以及財力，幫助醫(yī)保中心做好醫(yī)保的相關管理工作，對資金的支出要加強監(jiān)督加以管控，有效增加資金使用率，商業(yè)保險機構參與到城鎮(zhèn)居民和職工的醫(yī)療保險這塊，有下面的集中優(yōu)勢：

（一）有利于推進民生的幸福，提升群眾的幸福指數(shù)。開展補充醫(yī)療保險的主要目的是減輕政府以及群眾的壓力，削減大病群眾的經濟壓力，尤其是很多家庭極為貧困的群眾，自費支付醫(yī)療費用的壓力比較大，有效的解決了人民和政府頗為關心的大病治療的問題，這也體現(xiàn)了保險公司的保障功能，有利于推進社會和諧的進程，提升人們的幸福感。

（二）有利于科學發(fā)展觀的落實，政府職能得以轉變，社會穩(wěn)定得以維系，同時又能夠加速推進兩個率先的進程。實現(xiàn)補充醫(yī)療保險的商業(yè)化，有利于政府職能的轉變，實現(xiàn)“服務型政府”，充分的體現(xiàn)了科學的發(fā)展觀。同時商業(yè)化的補充醫(yī)療保險也規(guī)避了因病導致貧困的情況的出現(xiàn)，保險企業(yè)的社會職能得以發(fā)揮出來，社會得以穩(wěn)定，人民群眾在充分的感受到黨的關懷之后，也會堅決的擁護黨的各項政策和決定。

（三）積極的參與到社會管理中去，實現(xiàn)政府各項民生保障工程的穩(wěn)步推進。河北省政府明確指出，要將提升人們的幸福感作為當?shù)卣墓ぷ髦匦?，帶動民眾的富裕，全面推進項目的實施，讓保險機構積極的參與到社會管理的工作中去，對民生保障工程的發(fā)展進行積極的推進。

三、河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化發(fā)展的可行性分析

商業(yè)保險機構最開始的試點是在內蒙古，這為其他地區(qū)商業(yè)保險的發(fā)展提供了依據。從2005年開始，中國人保率先在河北等地開辦補充醫(yī)療保險，這為河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化的運作提供了堅實的基礎條件。

醫(yī)療補充保險的發(fā)展中，受到商業(yè)保險機構積極參與的影響，使得補充醫(yī)療保險的范圍不斷擴大，為河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化的發(fā)展提供了更為充足的人力、精力以及物力等。通過商業(yè)保險機構的參與，能夠有效將河北省地方政府的職能轉變，通過商業(yè)保險機構所具有的先進技術以及管理理念使得補充醫(yī)療保險的運行更加順利。此外，還能夠促進補充醫(yī)療保險管理效率的提升，減少資源的浪費，促進河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化發(fā)展的可行性。

（一）樹立指導思想

河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化運作的順利進行，需要選擇合適的模式，首先需要建立科學化的指導思想。醫(yī)療保險的補充最終還是為了人民服務，因此，補充醫(yī)療保險的商業(yè)化發(fā)展需要將人民的利益作為最基本的考量內容，并建立相應的風險防范體系和醫(yī)療保障體系，為河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化發(fā)展的順利進行提供保障。

（二）擬定原則

補充醫(yī)療保險商業(yè)化運作的開展需要具備一定的原則，只有這樣才不會出現(xiàn)越舉的行為?；驹瓌t的內容不外乎要遵守政府的指導，同時還需要發(fā)揮市場作用，通過政府財政的支持，使得盈虧適宜。基于這些原則的作用，能夠為補充醫(yī)療保險商業(yè)化發(fā)展提供條件，減少窮人看病困難的現(xiàn)狀。

（三）方案的確定

就拿河北省城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險來說，首先需要明確保險的責任，正常情況下各醫(yī)療保險機構是擔保人，而城鎮(zhèn)職工則是投保人。當投保人發(fā)生超過基本醫(yī)療費用的時候，剩下的部分醫(yī)療費用需要商業(yè)保險機構支付。此外，還需要將保險費設定在合理的范圍內。基于河北省城鎮(zhèn)職工的真實情況考慮，一般將保險費用設定在20-100元之間。

四、推進河北省補充醫(yī)療保險商業(yè)化的重要途徑

河北省的補充醫(yī)療保險商業(yè)化的工作需要在政府的支持下開展，在未來的幾年時間里就必須要有所起色，人民群眾的各種醫(yī)療保險要求都要得到滿足，要構建完善的醫(yī)療保障體系，只有這樣人們在生病住院的時候才能更加安心。

（一）設定定點醫(yī)院的駐院辦公室

業(yè)務開展之后，商業(yè)機構需要在各個享受醫(yī)保的醫(yī)院建立駐院辦公室，配置專門的工作人員在駐院辦公室，幫助當?shù)氐纳绫＞致鋵嵏黜椺t(yī)療服務和審核工作，盡可能不要耽誤醫(yī)療費用審核工作的開展。

（二）建立起一套健全完善的電子信息數(shù)據庫

需要按照永久存檔的管理標準建立起一套完善的補充醫(yī)療保險業(yè)務和財務檔案，并且盡可能的利用商業(yè)保險機構業(yè)務處理平臺以及數(shù)據庫的相關信息，構建科學完善的社保補充醫(yī)療數(shù)據庫，給后期的數(shù)據統(tǒng)計、數(shù)據分析提供支撐。另外，也可以充分的利用起業(yè)務賠付數(shù)據，出現(xiàn)了醫(yī)療費用長期處于偏高的群眾需要加以重視，并進行跟蹤調查。

為了使得河北省地區(qū)補充醫(yī)療保險能夠順利實現(xiàn)商業(yè)化的發(fā)展，需要河北省人民政府重視這項工作，并給與大力支持。在現(xiàn)代網絡信息技術的影響下，補充保險實現(xiàn)商業(yè)化的運作也不是難事，只需要各部門加強補充醫(yī)療保險商業(yè)化運作內容的了解，并有效運用科學化的運作模式，解決河北省地區(qū)人民看病就醫(yī)的問題。

參考文獻：

[1]張漢全.內蒙古補充醫(yī)療保險商業(yè)化運作可行性研究[J].內蒙古科技與經濟，2016，（07）：64-66.

[2]陳晨.商業(yè)醫(yī)療保險領域的逆向選擇和道德風險問題研究[D].北京交通大學，2008.

作者簡介：吳金峰（1982-），男 ，河北唐山人，經濟師，畢業(yè)于華北煤炭醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，本科學歷，單位：唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局。

基金項目：2017年河北省人力資源社會保障課題科研合作項目（立項編號JRSHZ-2017-01056）