甲狀腺良性大結(jié)節(jié)射頻和微波消融治療的近期安全性和有效性分析

胡 珂 陸志強(qiáng) 董 怡 張子寒 劉凌曉△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科,2超聲科,3介入治療科 上海 200032)

甲狀腺良性大結(jié)節(jié)射頻和微波消融治療的近期安全性和有效性分析

胡 珂1陸志強(qiáng)1董 怡2張子寒3劉凌曉3△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科,2超聲科,3介入治療科 上海 200032)

目的 探討甲狀腺良性大結(jié)節(jié)射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)和微波消融(microwave ablation,MWA)治療的近期安全性和有效性。方法 選取2016年6月至2017年2月我院采用超聲引導(dǎo)下RFA (13例)和MWA (21例)治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)的患者,隨訪觀察比較兩種消融術(shù)后甲狀腺功能、血清抗體指標(biāo)變化、并發(fā)癥和甲狀腺結(jié)節(jié)縮小率(volume reduction rate,VRR)。結(jié)果 所有患者治療前后血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,fT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,fT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TG-Ab)及抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 (thyroid peroxidase antibodies,TPO-Ab)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MWA組1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度聲音嘶啞,RFA組1例出現(xiàn)術(shù)中出血10 mL,余患者均未發(fā)生頸部瘢痕、術(shù)后感染、皮膚灼傷及氣管食管損傷等并發(fā)癥。消融后1天超聲造影顯示結(jié)節(jié)均無(wú)血供,呈低弱回聲;消融后1個(gè)月RFA組和MWA組VRR分別為23.8%和22.6%,兩者治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.127)。結(jié)論 RFA和MWA治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)安全有效且并發(fā)癥少,兩者近期治療效果無(wú)顯著差異。

甲狀腺結(jié)節(jié); 射頻消融; 微波消融

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的臨床疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì),我國(guó)一線城市的發(fā)病率可達(dá)27.76%～40.1%[1-2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,運(yùn)用高分辨超聲儀器使隨機(jī)人群中甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)68%[3]。近年來(lái),隨著醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變,患者要求治愈結(jié)節(jié)的同時(shí),對(duì)保留甲狀腺器官功能的要求也十分強(qiáng)烈,另外,年輕患者和瘢痕體質(zhì)患者對(duì)頸部美觀也相當(dāng)重視。目前甲狀腺結(jié)節(jié)仍主要以手術(shù)治療為主,但術(shù)后易引起較大瘢痕、甲狀腺功能減退需長(zhǎng)期激素替代治療、出血、感染、喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥等不良反應(yīng)[4-5],致使生活質(zhì)量明顯下降。因此甲狀腺結(jié)節(jié)的治療朝著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展,2001年Dupuy等[6]最早將射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)用于分化良好的甲狀腺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的治療,2009年韓國(guó)Baek等[7]報(bào)道移動(dòng)消融(Moving shot)方式進(jìn)行甲狀腺大結(jié)節(jié)消融后,國(guó)內(nèi)以RFA和微波消融(microwave ablation,MWA)為代表的熱消融步入快速發(fā)展期。目前國(guó)內(nèi)對(duì)兩種消融方式治療甲狀腺大結(jié)節(jié)的對(duì)比報(bào)道較少,本文旨在比較RFA和MWA治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)的近期安全性及有效性,為臨床治療提供參考依據(jù)。

資 料 和 方 法

一般資料 選取2016年6月至2017年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院治療單發(fā)良性結(jié)節(jié)的患者34例,采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA或MWA治療。囊性為主的結(jié)節(jié)在RFA過(guò)程中易發(fā)生液體爆裂,所以我們主要采用MWA治療,實(shí)性為主的結(jié)節(jié)兩者均可選擇。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲提示良性,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology,FNAC)證實(shí)良性;(2)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≥3 cm;(3)有壓迫癥狀及美觀問(wèn)題;(4)經(jīng)評(píng)估患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù);(5)患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察;(6)各種激素在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方;(2)病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常;(3) FNAC證實(shí)為惡性;(4)嚴(yán)重凝血功能障礙;(5)嚴(yán)重心肺疾病。治療前充分告知可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并簽署患者知情同意書(shū)。

儀器 選用S2000超聲診斷儀器(德國(guó)西門子公司),六氟化硫微泡劑(SonoVue,意大利Bracco公司),每次2.4 mL。S-500射頻治療系統(tǒng)(上海邁德醫(yī)療公司),射頻針型號(hào)10-131161。MTC-3C微波消融儀(上海維京醫(yī)療公司),微波針型號(hào)MTC-3CAII37。

術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)所有結(jié)節(jié)均常規(guī)行甲狀腺二維超聲及超聲造影檢查,記錄結(jié)節(jié)的體積大小、部位、質(zhì)地、血供并采用2011年Kwak等[8]提出的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging-Reporting and Data System,TI-RADS)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí),術(shù)前對(duì)含實(shí)性病灶的甲狀腺結(jié)節(jié)均采用FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,病理排除惡性病變后擇期熱消融治療。

手術(shù)方法 患者平臥,充分暴露頸正面部,對(duì)于肺功能較差、無(wú)法耐受平臥的患者采用局麻,余患者采用全麻。用利多卡因生理鹽水混合液(2%利多卡因∶0.9%生理鹽水=1∶3)在甲狀腺的包膜表面充分隔離病灶,使結(jié)節(jié)和周圍組織之間形成一個(gè)寬約1 cm的安全隔離帶,以避免損傷頸動(dòng)脈、喉返神經(jīng)、氣管和食管[9]。將射頻/微波穿刺針扇形穿刺病灶各部分,射頻開(kāi)始輸出功率調(diào)至35～40 W(阻抗模式),微波輸出功率為35～40 W,均采用移動(dòng)靶點(diǎn)消融方式[10-11],多個(gè)位點(diǎn)逐個(gè)熱凝消融腫瘤,B超下見(jiàn)該腫瘤體完全被強(qiáng)回聲所覆蓋。拔出消融針結(jié)束手術(shù),局部壓迫止血,術(shù)后冰敷手術(shù)部位同時(shí)予以地塞米松10 mg靜滴減少不良反應(yīng)。

術(shù)后隨訪和療效評(píng)價(jià) (1)術(shù)后1個(gè)月隨訪甲狀腺功能和甲狀腺血清抗體指標(biāo):血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,fT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,fT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TG-Ab)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 (thyroid peroxidase antibodies,TPO-Ab);(2)記錄并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。(3)術(shù)后1天及1個(gè)月甲狀腺超聲造影隨訪(圖1)觀察結(jié)節(jié)體積、血流灌注、消融范圍、計(jì)算結(jié)節(jié)縮小率(volume reduction rate,VRR)。VRR=[(消融前體積-消融后體積) /消融前體積]×100%。

A:Ultrasound examination revealed a mainly solid benign nodule before ablation; B:After treatment,ultrasound showed an inhomogeneous internal echo and the boundaries should be verified by contrast-enhanced ultrasound (arrow);C:One day after the ablation,contrast-enhanced ultrasound demonstratedthe boundaries of the ablated area covered the nodule (arrow);D:One month after the ablation,the volume of the nodule decreased apparently.

圖1 1例73歲女性患者的超聲和超聲造影圖

Fig 1 Ultrasound and contrast-enhanced ultrasoundi mages in a 73-year-old woman

結(jié) 果

兩組一般資料 2016年6月至2017年2月，在我院行熱消融治療的患者共34例，其中RfA組13例，男2例，女11例，平均年齡(47.8±17.1)歲；mWA組21例，男4例，女17例，平均年齡(53.5±16.0)歲。術(shù)前超聲造影顯示，RfA組包括2例囊性為主和11例實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，平均體積(8.4±1.5)ml，最大徑3.8cm，其中1例有局部壓迫癥狀；mWA組包括6例囊性為主和15例實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，平均體積(9.4±3.9)ml，最大徑7cm，其中2例有局部壓迫癥狀。根據(jù)四分法外觀美容評(píng)分[12](1分：外表看不見(jiàn)，也摸不到；2分：外表看不見(jiàn)，但可摸到；3分：吞咽時(shí)可見(jiàn)；4分：外表明顯可見(jiàn))，RfA組和mWA組分別為(3.2±0.8)分和(3.0±0.8)分。兩組患者結(jié)節(jié)部位、質(zhì)地、長(zhǎng)徑、體積和外觀美容評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

甲狀腺功能和甲狀腺血清抗體的變化 RfA組中術(shù)前fT3、fT4和TsH均在正常范圍內(nèi)，分別為(4.65±0.46)Pmol/l、(17.63±3.21)Pmol/l和(1.43±0.74)μiu/ml，治療后1個(gè)月復(fù)查3項(xiàng)指標(biāo)分別為(4.57±0.51)Pmol/l、(17.09±3.12)Pmol/l和(1.38±1.44)μiu/ml，3者治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在mWA組中治療前后3項(xiàng)指標(biāo)的差異與RfA組相同，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，RfA組和mWA組患者治療前后TG-Ab和TPo-Ab差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 RFA組和MWA組患者間一般資料比較

表2 RFA組和MWA組術(shù)前術(shù)后甲狀腺功能及甲狀腺血清抗體比較

Normal reference range:fT3,2.8-7.1 pmol/L;fT4,12-22 pmol/L;TSH,0.27-4.2 μIU/mL;Tg-Ab,<115 IU/mL;TPO-Ab,<34 IU/mL.

手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥 所有結(jié)節(jié)均成功完成超聲引導(dǎo)下消融治療，mWA組手術(shù)時(shí)間與RfA組兩者無(wú)明顯差異(17.8 Vs.11.1min，P=0.226)。RfA組1例術(shù)中出血量達(dá)10ml，mWA組1例術(shù)后出現(xiàn)輕度聲音嘶啞，余患者均未出現(xiàn)頸部瘢痕、術(shù)后感染、皮膚灼傷、氣管食管損傷等并發(fā)癥。術(shù)前有壓迫癥狀的患者，術(shù)后1～2周仍有壓迫癥狀，至術(shù)后1個(gè)月癥狀基本消失。RfA組和mWA組術(shù)后外觀美容評(píng)分分別為(2.3±1.0)分和(2.2±1.2)分，較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

甲狀腺結(jié)節(jié)變化 治療前RfA組和mWA組結(jié)節(jié)平均體積分別為(8.4±1.5)ml和(9.4±3.9)ml，術(shù)后第1天超聲造影顯示兩組結(jié)節(jié)均無(wú)血供，呈低弱回聲；33例患者消融區(qū)無(wú)對(duì)比劑灌注且全部覆蓋原結(jié)節(jié)造影增強(qiáng)范圍，僅mWA組1例患者邊緣部分未消融，可見(jiàn)一三角形對(duì)比劑灌注，一次完全消融率達(dá)97.1%(33/34)。術(shù)后1個(gè)月隨訪，RfA組和mWA組結(jié)節(jié)平均體積分別為(6.3±2.1)ml和(7.2±2.3)ml，VRR分別為23.8%和22.6%，兩組VRR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.127)。

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中的常見(jiàn)病。傳統(tǒng)的開(kāi)放式切除手術(shù)為其主要的治療手段,但術(shù)后會(huì)引起較大瘢痕形成、神經(jīng)損傷、出血和甲狀腺功能減退等并發(fā)癥,尤其是甲狀腺全切除術(shù),術(shù)后必須終生甲狀腺激素替代治療[5,13]。為了保護(hù)甲狀腺功能,改善生活質(zhì)量,近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療技術(shù)飛速發(fā)展,目前我國(guó)主要開(kāi)展了RFA、MWA、激光和無(wú)水乙醇化學(xué)消融等[14]。由于激光消融中心炭化明顯,吸收相對(duì)較慢,而乙醇消融彌散不均勻且術(shù)后局部粘連顯著,因而國(guó)內(nèi)外學(xué)者將RFA和MWA推廣于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療,其共同原理是利用熱能破壞病變組織,使其發(fā)生熱變性和凝固性壞死,通過(guò)機(jī)體免疫吞噬使病灶逐漸萎縮,從而達(dá)到局部滅活病灶的目的。研究表明超聲引導(dǎo)下RFA和MWA均是治療甲狀腺結(jié)節(jié)安全有效的微創(chuàng)治療方式,與常規(guī)手術(shù)相比具有并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)瘢痕形成、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[15-18]。但兩者針對(duì)甲狀腺大結(jié)節(jié)消融的對(duì)照研究鮮有報(bào)道,我們希望通過(guò)系列研究進(jìn)一步分析RFA和MWA各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)人群。

甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≥3 cm已達(dá)外科手術(shù)指征,可常規(guī)甲狀腺近全切術(shù)和次全切術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退可達(dá)到100%和93%,即使部分切除也可達(dá)46%[19]。我們分析了兩組患者治療前后的甲狀腺功能,fT3、fT4、TSH均處于正常范圍內(nèi),兩種熱消融均未影響甲狀腺功能。經(jīng)過(guò)RFA和MWA治療的甲狀腺結(jié)節(jié)7～10天后開(kāi)始凝固性壞死,并且是漸進(jìn)性過(guò)程,可能會(huì)引起甲狀腺自身的免疫應(yīng)答,從而導(dǎo)致甲狀腺自身免疫疾病[20]。本組研究中隨訪了RFA組和MWA組治療前后的TG-Ab和TPO-Ab,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),尚無(wú)足夠證據(jù)顯示RFA和MWA可導(dǎo)致甲狀腺自身免疫疾病的發(fā)生。

本研究中,只有MWA組1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度聲音嘶啞,未經(jīng)治療,10天后自行好轉(zhuǎn)。RFA組1例患者因長(zhǎng)期口服氯吡格雷抗血小板治療,術(shù)前停用5天,術(shù)中出血達(dá)10 mL。對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝劑的患者臨床常規(guī)停用1～4周,具體時(shí)間有待進(jìn)一步總結(jié)。術(shù)前有壓迫癥狀的患者,術(shù)后1～2周因消融區(qū)炎性水腫仍有癥狀,至術(shù)后1個(gè)月癥狀基本消失,同時(shí)兩者術(shù)后外觀美容評(píng)分均較前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見(jiàn),兩種微創(chuàng)手術(shù)安全性較高,并發(fā)癥少。

超聲造影在確診結(jié)節(jié)體積大小、周圍結(jié)構(gòu)、消融范圍、血流灌注等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。術(shù)前根據(jù)造影判斷結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地、血供、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等方面,對(duì)可疑惡性病灶行2次病理活檢,消融時(shí)可避開(kāi)周圍重要結(jié)構(gòu)盡可能減少并發(fā)癥,術(shù)后可精準(zhǔn)評(píng)估消融殘留灶,評(píng)價(jià)消融完全性,同時(shí)可監(jiān)測(cè)消融結(jié)節(jié)縮小率。觀察分析本組所有病例,術(shù)前均經(jīng)超聲造影詳細(xì)評(píng)估,1例行2次活檢證實(shí)良性,術(shù)后1天超聲造影顯示兩組結(jié)節(jié)均無(wú)血供,呈低弱回聲;1次完全消融率可達(dá)97.1%,其中MWA組1例因結(jié)節(jié)緊貼喉返神經(jīng),出于安全考慮保留了邊緣部分未消融。術(shù)后1個(gè)月RFA組和MWA組VRR分別為23.8%和22.6%,兩者VRR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.127),提示兩種熱消融術(shù)后1個(gè)月均可明顯縮小甲狀腺良性大結(jié)節(jié)體積且療效相似。但本研究病例數(shù)較少,囊性和實(shí)性為主病灶未分組,隨訪時(shí)間尚短,今后將進(jìn)一步分析。

本研究發(fā)現(xiàn)RFA和MWA治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)安全有效且并發(fā)癥少,兩者近期治療效果無(wú)顯著差異。術(shù)前超聲造影評(píng)估可盡量避免周圍重要組織以減少并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月患者發(fā)生甲狀腺機(jī)能減退和甲狀腺自身免疫疾病的可能性較大,我們隨訪對(duì)比1個(gè)月的安全性和療效性以便盡早進(jìn)行臨床干預(yù)。但是我們隨訪的樣本量偏小,隨訪時(shí)間偏短,還需要大樣本的數(shù)據(jù)對(duì)兩種方法治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等進(jìn)行深入研究。

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Short-term safety and efficacy of radiofrequency ablationvs.microwave ablation for patients with large benign thyroid nodules

HU Ke1, LU Zhi-qiang1, DONG Yi2, ZHANG Zi-han3, LIU Ling-xiao3△

(1DepartmentofEndocrinology,2DepartmentofUltrasound,3DepartmentofInterventionalRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To compare the short-term safety and efficacy of radiofrequency ablation (RFA) and microwave ablation (MWA) for treatment of large benign thyroid nodules. Methods A total of 34 patients with large benign thyroid nodules were studied retrospectively,including 13 patients treated with ultrasound-guided RFA and 21 patients treated with MWA between Jun.,2016 and Feb.,2017 in Zhongshan Hospital.The thyroid function parameters,serum antibodies,complications and thyroid nodules volume reduction rate(VRR) were compared between the two groups during the follow-up. Results There were no statistically significant differences(P>0.05)among those patients before and after treatment in serum free triiodothyronine (fT3),free thyroxine (fT4),thyroid stimulating hormone (TSH),anti-thyroglobulin antibodies (TG-Ab)levels,and thyroid peroxidase antibodies (TPO-Ab).One patient in the MWA group had mild hoarseness after ablation and another

patient in the RFA group had intraoperative hemorrhage for about 10 mL.There were no other complications such as neck scar,postoperative infection,skin burns,tracheal and esophageal injury.One day after the ablation,all nodules were showed hypoecho and contrast-enhanced ultrasound proved there was no blood supply.One month after treatment,no statistically significant difference was found in VRR between two groups (23.8%vs.22.6%,P=0.127). Conclusions RFA and MWA are safe and effective treatments for large benign thyroid nodules,and no significant difference was observed in short-term follow-up.

thyroid nodule; radiofrequency ablation; microwave ablation

青年項(xiàng)目(81201170)

R581

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.004

2017-04-23;編輯:王蔚)

△Corresponding author E-mail:liu.lingxiao119@aliyun.com

*This work was supported by the Youth Program of National Natural Science Foundation of China (81201170).