王艷玲：玻璃體腔注藥術后無菌性眼內炎，臨床防治有絕招

費菲

玻璃體腔注射抗 VEGF 藥物已成為息肉狀脈絡膜血管病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫等的標準治療措施，但眼內炎仍是臨床不可小覷危及視力的并發(fā)癥。尤其是對無菌性眼內炎，相關文獻報道不多且不夠詳盡。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院眼科主任王艷玲教授通過“解剖一個麻雀”——回顧一例典型臨床病例的治療過程，從臨床經(jīng)驗和文獻兩方面剖析了一個棘手的治療領域——玻璃體腔注藥術無菌性眼內炎的病因和臨床表現(xiàn)，并提出了詳盡的臨床防治策略。

病例：62歲女患者主訴左眼視力下降1個月，伴視物變形，無高血壓、糖尿病等全身疾病史，2016年3月1日就診于我院眼科。眼科查體：最佳矯正視力（BCVA），右眼0.6，左眼0.05；眼壓正常（右11mm Hg，左12mm Hg）；前節(jié)雙眼晶體皮質輕度混濁。經(jīng)熒光素眼底血管造影術（FFA）/吲哚菁綠血管造影術（ICGA）和相干光斷層成像術（OCT）檢查，診斷為左眼息肉樣脈絡膜血管病變（PCV），治療：2016年3月11日左眼玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物0.5mg，術后第二天復查，左眼最佳矯正視力0.05，左眼眼壓12mm Hg，左眼前節(jié)未見炎癥反應，眼底同術前。

2016年3月22日，玻璃體腔注藥術后第11天，患者到院自述左眼視力下降，伴眼紅，眼痛不明顯。檢查可見前房積膿，房閃反應。我們追問病史，患者術后第7天有搬重物史致玻璃體腔出血。初步診斷為左眼眼內炎和左眼玻璃體積血。診斷依據(jù)是患者眼紅、眼痛不明顯；超聲檢查顯示玻璃體積血和混濁。予以抗生素+激素治療：左氧氟沙星滴眼液左眼每小時一次（OS QH），百力特滴眼液左眼每2小時一次（OS Q2H），立即（st）左眼球側注射地塞米松5mg。治療后下午3時，前房積膿減少一半，但角膜后彈力層皺褶加重。

因患者同時有大量玻璃體積血（搬重物史），結合角膜病專家意見，其眼內致敏因子會對角膜內皮產生毒性作用，如毒性持續(xù)加重后導致角膜變白，將導致玻璃體切割手術的機會喪失。因此，經(jīng)患者家屬同意，急診行左眼玻璃體切割+硅油填充術，術中見視網(wǎng)膜水腫，網(wǎng)膜前滲出物。術中取玻璃體液檢測結果顯示，眼內液常見致炎的21種病原微生物核酸未能被檢測到，提示眼內病變?yōu)榉歉腥拘砸蛩厮驴赡苄源蟆Ｐg前和術中眼底照片及OCT檢查確診該患者左眼無菌性眼內炎，左眼玻璃體積血，左眼息肉樣脈絡膜血管病變。使用常規(guī)玻璃體切除術后用藥，未使用全身抗生素治療，患者隨診10個月未復發(fā)。

無菌性眼內炎的病因和臨床特征

王艷玲教授強調，綜合Ju Young. K、Hahn P等4篇文獻，無菌性眼內炎的病因如下：第一，聚維酮碘或局麻藥等殘留容易引起免疫反應。聚維酮碘或局麻藥沖洗眼球消毒時，眼球表面雖然沖洗干凈了，但結膜囊內或包裹上下瞼緣的手術貼膜中仍殘留部分藥物，特別容易在白內障手術時進入前房，沖洗時應特別予以注意。另外，抗血管內皮生長因子（抗VEGF）的藥品在儲存、冷藏運輸過程中容易發(fā)生活性降低，免疫原性增強，因此冷凍鏈的低溫保存非常重要?？筕EGF藥物置于室溫下不能超過2小時，必須冷藏保存。臨床工作中，如果因醫(yī)師手術繁忙，排期時間長，必須注意藥物放置室溫的時間不宜過長。比如，由護士早上8點從藥房取出藥物放置于室溫，如果到下午2點才能給患者注射，或助手過早的將藥物抽取出來，而主刀醫(yī)生因工作未能準時開始手術，均容易發(fā)生術后無菌性眼內炎。

北京友誼醫(yī)院眼科制定了非常嚴格的藥物儲存管理制度，且對藥物儲存進行嚴格的培訓。醫(yī)護人員必須記錄藥物從藥房取出交至病房的時間點，同時也必須登記醫(yī)師將藥物轉送至手術室的時間。“我們抽取抗VEGF藥物時，要對瓶蓋進行消毒，護士消好毒后，我會告訴年輕大夫要用棉簽蘸一下或風干，如果不風干，抽取藥物時也容易把瓶蓋上的消毒液帶入藥物中，也容易導致無菌性眼內炎?！蓖跗G玲教授表示。

第二個病因是患者的個體差異和免疫狀態(tài)。很多眼科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者比較容易發(fā)生無菌性眼內炎，玻璃體腔出血和藥物注射一周到底有無關聯(lián)？我個人認為是有關聯(lián)的，但沒有找到相關文獻報道。

第三個病因是注藥醫(yī)生的操作流程不夠規(guī)范而導致。嚴格遵照無菌操作流程對于避免無菌性眼內炎非常重要。既往葡萄膜炎史、玻璃體切割術史及人工晶狀體眼等具有高危因素的患者感染無菌性眼內炎的可能性較大。如果患者有過玻璃體切割術史，進行玻璃腔注藥時，必須應用隧道式切口。因為注藥前，玻璃體實際上是液體的成分，非隧道式切口容易導致術后低眼壓。另外，也有相關文獻報道了人工晶體眼容易發(fā)生無菌性眼內炎。

無菌性眼內炎 vs. 感染性眼內炎

Jared E.K等文獻顯示，無菌性眼內炎的臨床特征如下：不同程度視力下降（70%的文獻報道），睫狀充血（21%的文獻報道），可見角膜后沉著物，前房炎癥細胞（73%的文獻報道），前房積膿（56%的文獻報道），玻璃體混濁（78%的文獻報道），不可見眼底（9%的文獻報道），不同程度的眼痛（24%的文獻報道），眼壓正常，細菌培養(yǎng)為陰性。

Agrawal S等研究發(fā)現(xiàn)，無菌性眼內炎的臨床特征有眼痛（或無眼痛），發(fā)病時間為1天至1周；視物模糊，眼前節(jié)炎癥重于后節(jié)炎癥；緩解時間2～12周。王艷玲教授指出，無菌性眼內炎的臨床特征有充血、疼痛不明顯，激素治療效果好等。起病急的這一特點，與白內障手術人工晶體引起的眼前節(jié)毒性反應綜合征（TASS）很相似，而感染性眼內炎發(fā)病一般在術后兩三天。在預后方面兩者也有差別，無菌性眼內炎的預后很好，治療后視力甚至更好，有的甚至不用手術就能痊愈，但要注意觀察角膜情況。感染性眼內炎的特征有明顯眼痛、發(fā)病時間2.5天（1～6天）；視力下降，嚴重的眼前節(jié)反應（纖維蛋白、前房積膿）、玻璃體炎；緩解時間差異極大；預后有嚴重視力損傷。王艷玲教授總結，無菌性眼內炎與感染性眼內炎的鑒別診斷，如有明顯充血、疼痛多考慮感染性眼內炎，術后發(fā)病較急的多考慮無菌性眼內炎，術后兩三天發(fā)病的多為感染性眼內炎，但現(xiàn)在兩者發(fā)病時間有交叉趨勢。2016年我們完成了一些眼內炎玻璃體切割術，比較深的體會是，眼內炎能否搶救，角膜很關鍵。藥物保守治療眼內炎，有時會喪失玻璃體切割術的機會，而必須用內窺鏡輔助玻璃體切割術。眼內炎并不可怕，但必須及早發(fā)現(xiàn)和治療。感染性眼內炎如喪失玻璃體切割術的機會，存在摘除眼球的可能性。感染性眼內炎對激素治療無效，有時甚至是加重的。文獻報道，無菌性眼內炎的眼部治療首選激素滴眼，還可以激素結膜下注射/玻璃體腔內用藥；如更嚴重，出現(xiàn)大量玻璃體混濁時，行玻璃體切除；睫狀肌麻痹；全身治療使用激素口服或靜脈給藥。

規(guī)范化診療流程主要是確保注射液在離開冰箱后2小時內注射，尤其是患者較多的情況更要注意；注射過程中要嚴格無菌和診療規(guī)范；貼膜時要將上下眼瞼緣及睫毛全部包入貼膜下；結膜囊沖洗時，防止手套滑石粉等入眼內引起無菌性眼內炎；注射后要重視規(guī)范化隨訪，做到術后1天、1周、2周、4周的隨訪。無菌性眼內炎的潛在易感人群包括過敏體質患者（有過敏史、高敏或超敏相關家族史患者）、免疫力低下的患者（惡病質、惡性腫瘤終末期等各種原因導致的免疫力降低）、獲得性免疫缺陷疾病的患者（AIDS）、梅毒患者、自身免疫性疾?。òㄌ悄虿≡趦鹊乃凶陨砻庖咝约膊。?。潛在預后不良人群包括高齡患者（年齡大于85歲以上）、重度感染患者（全身性感染或局部感染導致全身膿毒血癥的患者）、嚴重的系統(tǒng)疾?。ㄗ儺愋孕慕g痛、近期心梗、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病如重度慢性阻塞性肺疾病等及其他嚴重的全身性疾?。?/p>

無菌性眼內炎早期識別非常重要，注射后發(fā)生前葡萄膜炎，應用皮質類固醇和睫狀肌麻痹劑；角膜內皮對毒性因子最敏感，影響也最嚴重，因此，無菌性眼內炎應該密切觀察角膜情況；嚴重的玻璃體炎、角膜毒性反應加重及時行玻璃體切除術聯(lián)合眼前房沖洗術，同時通過規(guī)范化診療和隨訪，使患者能獲得滿意的結果，視力恢復到注射前水平或更好。

專家小傳

王艷玲，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院眼科主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師。北京醫(yī)學會眼科專業(yè)委員會副主任委員，首都醫(yī)科大學眼科學院副院長，中華眼科雜志編委，中國中西醫(yī)結合眼科專業(yè)委員會委員，北京中西醫(yī)結合眼科專業(yè)委員會副主任委員，北京中醫(yī)藥學會眼科專業(yè)委員會副主任委員。