妊娠早中期個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理降低妊娠期糖尿病發(fā)生率作用的研究

莫琴??胡翔??林麗妮??李萍華??韓燕

[摘要] 目的 探討妊娠早中期個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理降低妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生率的作用。 方法 收集300例妊娠早中期（孕齡<24周）首次空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦，按就診先后順序賦予計算機(jī)隨機(jī)生成的序列數(shù)，分為研究組和對照組各150例，研究組給予一對一門診個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理（含醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)），對照組進(jìn)行常規(guī)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，于妊娠24～32周觀察葡萄糖耐量試驗（OGTT）結(jié)果及GDM的發(fā)生率。 結(jié)果 研究組孕婦妊娠24～28周OGTT的FPG、1小時血糖（1hPG）、2小時血糖（2hPG）以及GDM發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；妊娠32周后研究組GDM發(fā)生率為22%（33/150），明顯低于對照組66.9%（97/145），研究組GDM發(fā)病風(fēng)險是對照組的0.140倍，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 對妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦積極開展個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理，能有效阻止糖耐量異常的進(jìn)一步加重和降低中晚期GDM的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理；孕期營養(yǎng)指導(dǎo)；葡萄糖耐量試驗；妊娠期糖尿病

[中圖分類號] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-187-06

Study on the effect of nutritional management on reducing the incidence of gestational diabetes mellitus in the early and middle stages of pregnancy

MO Qin HU Xiang LIN Lini LI Pinghua HAN Yan

Department of Nutriology，Baoan District Shiyan People's Hospital，Shenzhen 518108，China

[Abstract] Objective To explore the effect of nutritional management on reducing the incidence of gestational diabetes mellitus in the early and middle stages of pregnancy. Methods 300 cases of early and mid pregnancy （gestational age<24 weeks） for the first time，fasting blood glucose （FPG） and <7.0mmol/L more than 5.1mmol/L of pregnant women were selected.According to number of sequences randomly generated by the computer according to the order of visits，they were divided into study group and control group with 150 cases in each.Patients in study group were treated with One to one outpatient individualized medical nutrition management （including medical nutrition，treatment and exercise guidance），and patients in control group were treated with routine prenatal nutrition instruction.The glucose tolerance test （OGTT） and the incidence of GDM were observed at 24-32 weeks of gestation. Results OGTT，F(xiàn)PG，1 hours blood sugar （1hPG），2 hours blood sugar （2hPG） and GDM incidence rate at 24-28 weeks of pregnant women in study group were lower than those in control group，the differences were statistically significant （P<0.01）.After 32 weeks of gestation，the incidence of GDM in the study group was 22% （33/150），which was significantly lower than that of the control group with 66.9% （97/145），and the risk of GDM in the study group was 0.140 times that of the control group，and the correlation was statistically significant （P<0.01）. Conclusion The individualized medical nutrition management of pregnancy FPG positive pregnant women and more than 5.1mmol/L <7.0mmol/L can effectively prevent further aggravation of impaired glucose tolerance and reduce the incidence of middle and advanced GDM.

[Key words] Pregnancy；Individualized medicine nutrition management；Nutrition guidance during pregnancy；Glucose tolerance test；Gestational diabetes mellitus

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠階段首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，但不包括原有糖尿病患者妊娠[1]。GDM可增加多種圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的發(fā)生率，子

代將來發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合征的風(fēng)險也增加。妊娠早期高空腹血糖（FPG）水平的孕婦是GDM發(fā)病的高危人群，妊娠早期高血糖水平即使在正常血糖范圍內(nèi)，也會成為增加GDM發(fā)生的獨(dú)立危險因素，與之后診斷GDM和不良妊娠結(jié)局相關(guān)[2]。因此，對妊娠早期高FPG水平的孕婦進(jìn)行積極的預(yù)防性干預(yù)顯得愈發(fā)重要。目前我國對于GDM防治的普遍做法為妊娠24～28周進(jìn)行OGTT診斷，確診為GDM后才進(jìn)行集中健康教育，對于妊娠早中期（孕齡<24周）FPG≥5.1mmol/L的孕婦干預(yù)指導(dǎo)較少，更加缺乏個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理。本研究對妊娠早中期（孕齡<24周）FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦進(jìn)行一對一個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理（含醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)），探討妊娠早中期采取預(yù)防性干預(yù)措施對降低GDM發(fā)病率的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年4月在本院產(chǎn)科門診就診的300例妊娠早中期（孕齡<24周）首次FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦，按就診先后順序賦予計算機(jī)隨機(jī)生成的序列數(shù)，分為研究組和對照組各150例，其中對照組5例因后期失訪而排除，實(shí)際為145例；兩組孕婦的年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、孕周、孕產(chǎn)次及入組時FPG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。此外，本次研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者知情并簽訂同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）孕齡<24周，首次產(chǎn)檢FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L；（2）無孕前糖尿病；（3）單胎妊娠；（4）無合并高血壓、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、惡性腫瘤等重大內(nèi)外科疾??；（5）無糖尿病家族史；（6）無異常妊娠史；（7）所有入組病例均根據(jù)B超檢查核對孕周；（8）孕婦本人或家屬已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）首次FPG檢查孕周≥24周；（2）無妊娠早中期FPG和75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）檢查資料；（3）多胎妊娠。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 對照組由產(chǎn)科門診集中進(jìn)行常規(guī)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)[3]，包括孕期生理變化特點(diǎn)和各種營養(yǎng)需求；研究組由營養(yǎng)門診護(hù)士和營養(yǎng)師給予面對面、一對一個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。具體方案如下：（1）對孕婦進(jìn)行三天回顧性膳食調(diào)查，了解孕婦的飲食和生活習(xí)慣。（2）計算孕前BMI（kg/m2）：BMI=體重（kg）/身高）（m2）；根據(jù)孕前BMI計算每日所需總能量：日需總能量（kcal）=（實(shí)際身高cm-105）×（25～40）kcal/（kg·d），孕中晚期在此基礎(chǔ)上增加200kcal，見表2。（3）每日能量中碳水化合物占50%～55%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪25%～30%；每日能量餐次分配（5～6餐）：早餐10%～15%，午餐、晚餐各30%，餐間點(diǎn)心（2～3次）共15%～30%；（4）根據(jù)孕婦的飲食習(xí)慣設(shè)計個體化食譜，并依據(jù)食物交換份法將每日所需總能量按三大營養(yǎng)素和餐次能量分配換算成具體食物份數(shù)，結(jié)合低血糖指數(shù)食物指導(dǎo)孕婦進(jìn)行每餐食物選擇和搭配。（5）指導(dǎo)孕婦加工烹調(diào)食物的方法和進(jìn)餐順序：湯-菜-肉-主食，以及對每餐食物種類和大概重量進(jìn)行記錄。（6）指導(dǎo)孕婦每周自測體重，將孕期體重增長的速率和總增重控制在合理范圍內(nèi)，見表3。（7）指導(dǎo)孕婦改變不良的生活方式，強(qiáng)調(diào)飲食和生活方式管理的作用。（8）以上個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理方案要求孕婦家屬陪同聽講和執(zhí)行。

1.3.2 運(yùn)動指導(dǎo) 運(yùn)動指導(dǎo)是個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理的內(nèi)容之一。運(yùn)動強(qiáng)度為中等強(qiáng)度及以下有氧運(yùn)動（如步行、游泳、騎自行車、孕婦體操等）；運(yùn)動頻率和運(yùn)動時間：每日三次正餐后15～20min后進(jìn)行，時間可從10min開始，逐步增加至30min，晚餐后可適當(dāng)延長運(yùn)動時間至40～60min；運(yùn)動量的評估：微出汗，心率<120次/分，無不適為宜。

1.4 隨訪

第一次醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)后，營養(yǎng)護(hù)士每周對研究組孕婦進(jìn)行回訪，形式包括門診復(fù)診或電話隨訪；內(nèi)容包括了解孕婦日常飲食、運(yùn)動和體重增長以及胎兒發(fā)育情況，根據(jù)孕婦孕周、胎兒發(fā)育情況及孕婦體重增長情況等指導(dǎo)孕婦調(diào)整食譜（含能量、飲食種類和搭配等）；每名孕婦至少隨訪8周，妊娠24～28周行OGTT；結(jié)果正常者繼續(xù)隨訪至32周行OGTT。

1.5 觀察指標(biāo)

所有孕婦妊娠24～28周進(jìn)行75g OGTT，比較兩組孕婦FPG、服糖后1h血糖（1hPG）、2h血糖（2hPG）；根據(jù)2011年GDM診斷衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM，即達(dá)到或超過下列至少一項指標(biāo)：FPG、服糖后1 h、2 h血漿葡萄糖分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；如三項結(jié)果均正常，則于孕32周再行OGTT，排除孕晚期發(fā)生的GDM。統(tǒng)計兩組孕婦OGTT結(jié)果和GDM發(fā)生例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件處理，組間計數(shù)資料頻率差異的比較采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，經(jīng)正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗后用t檢驗對組間均數(shù)進(jìn)行比較；采用Logistic回歸分析探討進(jìn)行個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理與GDM發(fā)病是否相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠24～28周OGTT結(jié)果比較

兩組孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行OGTT，研究組孕婦的FPG、1hPG、2hPG均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究組和對照組GDM發(fā)生率分別為16.7%（25/150）和64.8%（94/145），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組孕婦妊娠32周OGTT結(jié)果比較

為排除晚期出現(xiàn)的GDM，兩組孕婦妊娠24～28周OGTT三項結(jié)果均正常者于妊娠32周再行OGTT，其中研究組為125例，對照組為51例。表5顯示，兩組孕婦FPG和1hPG差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而研究組孕婦2hPG高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組和對照組新發(fā)GDM分別為8例和3例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組孕婦妊娠中后期GDM總發(fā)病情況比較

隨訪過程中，妊娠32周后，研究組GDM總發(fā)生率為22%（33/150），明顯低于對照組66.9%（97/145），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理與妊娠中后期GDM發(fā)病關(guān)系的Logistic回歸分析

隨訪過程中，研究組妊娠中后期GDM發(fā)生風(fēng)險是對照組的0.140倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 妊娠早期FPG≥5.1mmol/L與GDM的相關(guān)性

GDM嚴(yán)重威脅母兒健康，近幾年隨著經(jīng)濟(jì)和生活方式改變，GDM的發(fā)生呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。因此國內(nèi)外學(xué)者越來越關(guān)注妊娠早期FPG水平與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系及GDM篩查的價值。目前國內(nèi)研究已證實(shí)了妊娠早期空腹高血糖與妊娠結(jié)局、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸或GDM的發(fā)病率等都存在密切的聯(lián)系或相關(guān)性[4]。一項國外研究提出，妊娠初期較高的FPG可作為妊娠期發(fā)展GDM的風(fēng)險標(biāo)記[5]。孫慧艷[6]也發(fā)現(xiàn)，妊娠早期FPG≥4.7mmol/L時，對GDM的發(fā)生具有預(yù)測意義，需引起重視。2008年國際妊娠合并糖尿病研究協(xié)會（IADPSG）共識委員會提出的指導(dǎo)意見中指出：如果妊娠早期FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L則診斷為GDM，在我國這一點(diǎn)證據(jù)尚不充分[7]。但診斷GDM的孕婦其妊娠早期FPG水平高于正常孕婦，當(dāng)妊娠早期FPG≥5.1mmol/L時，GDM診斷率明顯增加；當(dāng)妊娠早期FPG≥5.6mmol/L時，GDM診斷率顯著增加[8]。王淑儀等[9]發(fā)現(xiàn)妊娠早期FPG≥5.1mmol/L的孕婦GDM發(fā)生率為43.9%。本研究以孕齡<24周、首次FPG≥5.1mmol/L且<7.0 mmol/L的孕婦作為研究對象，結(jié)果顯示妊娠24～32周對照組GDM的發(fā)生率高達(dá)66.9%（97/145），明顯高于研究組22%（33/150），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這進(jìn)一步說明妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L與中后期GDM的發(fā)生率密切相關(guān)，同時也提示應(yīng)對妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L的孕婦采取有效的預(yù)防性干預(yù)措施，以降低妊娠中后期GDM的發(fā)生率。

3.2 妊娠早中期醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理（含醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)）對降低GDM發(fā)生率的重要作用

一項研究指出，根據(jù)妊娠早期FPG篩查出高危孕婦，對其盡早干預(yù)，可以阻止糖耐量異常的進(jìn)一步加重，更加有利于減輕政府和個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率[10]。Zhu WW等[11]指出妊娠早期FPG在5.10～6.09mmol/L的孕婦應(yīng)給予營養(yǎng)和運(yùn)動建議，妊娠24～28周應(yīng)再進(jìn)行75g OGTT以確診或排除GDM。目前我國對于GDM防治的普遍做法為妊娠24～28周進(jìn)行OGTT診斷，確診為GDM后才進(jìn)行集中健康教育，對于妊娠早中期（孕齡<24周）FPG≥5.1mmol/L的孕婦干預(yù)指導(dǎo)較少，更加缺乏個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理。本研究給予研究組孕婦面對面、一對一個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療并輔以運(yùn)動指導(dǎo)，并隨訪至少8周。結(jié)果顯示：研究組孕婦妊娠24～28周OGTT的FPG、1hPG和2hPG分別為（4.83±0.32）mmol/L、（8.70±1.38）mmol/L、（7.34±1.07）mmol/L，GDM診斷率為16.7%（25/150），均低于對照組，且隨訪過程中研究組GDM發(fā)生風(fēng)險僅為對照組的0.140倍，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義?？梢妼θ焉镌缰衅贔PG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦進(jìn)行個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理能夠有效阻止干預(yù)對象糖耐量異常的進(jìn)一步加重并獲得較低的GDM發(fā)生率。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）[12]是GDM預(yù)防、治療和自我管理、教育的一個重要組成部分，也是最基本的方法，其實(shí)質(zhì)即個體化營養(yǎng)治療。MNT在控制孕婦血糖的同時，能為孕婦提供合理、足夠的能量和營養(yǎng)，以保證胎兒的正常生長發(fā)育；同時限制母、兒體重的過度增長以及避免孕婦因過度飲食控制而引發(fā)的酮癥和低血糖。2006年美國糖尿病學(xué)會（ADA）強(qiáng)調(diào)，所有糖耐量異常的孕婦應(yīng)接受有專業(yè)營養(yǎng)知識人員的營養(yǎng)咨詢，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟(jì)因素等，并根據(jù)孕婦的身高和體重制定個體化的MNT方案，以達(dá)到理想化的治療目標(biāo)[13]。因絕大多數(shù)糖耐量異常的患者僅需合理的營養(yǎng)治療以及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和生活方式干預(yù)即可使血糖控制滿意[14]，所以對于日益增多的GDM患者，如何及早給予科學(xué)的營養(yǎng)治療、預(yù)防GDM的發(fā)生至關(guān)重要。本研究從妊娠早中期開始，即由營養(yǎng)護(hù)士和營養(yǎng)師對首次產(chǎn)檢FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦進(jìn)行一對一個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指導(dǎo)，之后每周隨訪，與對照組相比，有效地降低了研究組孕婦GDM的發(fā)生率。因此，積極對妊娠早中期高FPG的孕婦進(jìn)行個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和管理，不僅可保證母兒合理的營養(yǎng)需要，還可阻止糖耐量異常的進(jìn)一步加重及降低中后期GDM的發(fā)生率，進(jìn)而降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率。

運(yùn)動療法是配合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療GDM的一項重要措施。美國糖尿病學(xué)會（ADA）提出孕期運(yùn)動對于無產(chǎn)科合并癥孕婦及胎兒是安全、有益的，且可有助于孕婦經(jīng)陰道分娩、降低剖宮產(chǎn)分娩率，減輕孕婦孕期抑郁和煩躁癥狀，控制孕婦孕期體質(zhì)量過度增長等。規(guī)律的運(yùn)動不僅可降低GDM發(fā)生的風(fēng)險，還可改善孕婦的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。Tobias，D.K等[15]在一項薈萃分析中指出，孕早期高強(qiáng)度的體力活動可使孕婦孕期患GDM的風(fēng)險下降25%。部分孕婦及其家人認(rèn)為孕期應(yīng)注重休息和放松，甚至認(rèn)為孕期體重增加得越多越有助于胎兒的營養(yǎng)與健康。美國一項調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對孕婦孕期運(yùn)動的建議，不僅可糾正孕婦對孕期運(yùn)動的不正確認(rèn)識，還可以提高孕婦孕期運(yùn)動的能動性[16]。本研究根據(jù)孕婦的個人身體情況，指導(dǎo)其有規(guī)律地進(jìn)行中等強(qiáng)度及以下的有氧運(yùn)動，如步行、游泳、騎自行車、孕婦體操等，通過回訪，大部分孕婦均能按要求執(zhí)行，對預(yù)防中后期GDM的發(fā)生起到了很好的預(yù)防作用。

孕婦對飲食治療的依從性對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理效果的重要意義。如前所述，MNT在滿足孕婦和胎兒合理的營養(yǎng)需求的同時，重要的是還有控制孕婦血糖的作用。而飲食治療的依從性是MNT的關(guān)鍵，對病情的發(fā)展有直接影響。孕婦是否具有良好的依從性又取決于孕婦是否能正確掌握營養(yǎng)治療相關(guān)知識，并且充分理解這些營養(yǎng)相關(guān)知識[17]。本研究由具有專業(yè)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)知識的營養(yǎng)護(hù)士和營養(yǎng)師共同實(shí)施，對孕婦進(jìn)行一對一個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療并輔以運(yùn)動指導(dǎo)，可以了解每一個孕婦的生活、飲食習(xí)慣，根據(jù)孕婦妊娠過程中所需的能量及各種營養(yǎng)素種類，結(jié)合食物血糖指數(shù)和食物交換份法來設(shè)計食譜，避免過度的能量和碳水化合物攝入導(dǎo)致的葡萄糖代謝紊亂的發(fā)生。同時指導(dǎo)孕婦相對自由地進(jìn)行每餐食物選擇和搭配，避免食譜過于單調(diào)而影響患者的依從性。向孕婦講解食譜和相關(guān)知識時，能及時觀察了解了孕婦的理解程度，并詳細(xì)回答孕婦的問題。通過隨訪，在維持胎兒增長及保證母兒營養(yǎng)需要的前提下，將孕期體重增長的速率和總增重控制在合理范圍內(nèi)；同時根據(jù)孕婦的具體執(zhí)行情況進(jìn)行相關(guān)知識的強(qiáng)化以及食譜和運(yùn)動處方的調(diào)整，并及時對孕婦對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的錯誤認(rèn)識和負(fù)面的心理變化進(jìn)行糾正，使孕婦能堅持按要求執(zhí)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動，取得較好的治療效果。但妊娠32周后，研究組GDM發(fā)生率仍有22%（33/150）。經(jīng)過訪談，大部分研究組孕婦基本能按要求執(zhí)行食譜和規(guī)律運(yùn)動；而被診斷為GDM的孕婦大部分則承認(rèn)雖然每周接受電話回訪，但實(shí)際并沒有堅持按食譜和食物血糖指數(shù)表選擇食物和控制飲食。究其原因為：（1）對GDM的后果認(rèn)識不足，接受面對面醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)時不認(rèn)真聽講但表示已明白，之后難以按要求執(zhí)行，也不愿意再詢問營養(yǎng)護(hù)士和營養(yǎng)師。（2）認(rèn)為執(zhí)行食譜很麻煩，無法堅持。（3）工作時間不規(guī)律以及經(jīng)常在外就餐，無法按要求飲食。（4）認(rèn)為24～28周OGTT結(jié)果正常后可自由飲食。因此，針對這些存在的問題，將對以后的工作進(jìn)行如下調(diào)整：盡量要求孕婦返院面對面接受回訪，避免電話中談話的不真實(shí)，且可及時糾正孕婦對MNT的錯誤認(rèn)識和負(fù)面的心理變化；利用錯誤的食譜考核孕婦對食物種類和量的理解；現(xiàn)場訓(xùn)練孕婦食物交換份和食物血糖指數(shù)知識的應(yīng)用；指導(dǎo)無法規(guī)律就餐的孕婦靈活調(diào)整用餐時間以及合理選擇食物等。

綜上所述，雖然目前國內(nèi)尚無足夠的證據(jù)將妊娠早中期（孕齡<24周）FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L作為GDM的診斷指標(biāo)，但研究證明妊娠早中期高FPG是孕婦發(fā)生GDM的獨(dú)立危險因素，與之后診斷GDM和不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)。因此，應(yīng)通過妊娠早中期FPG檢查篩查出高危孕婦，積極對其給予個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理（含醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)），糾正不良的生活方式，能有效阻止糖耐量異常的進(jìn)一步加重和降低中晚期GDM的發(fā)生率，進(jìn)而降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] American Diabetes Association.Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus[J].Diabetes Care，2012，35（suppl 1）：s64-s71.

[2] Riskin-Mashiah S，Damti A，Younes G，et al.First trimester fasting hyperglycemia as a predictor for the development of gestational diabetes mellitus[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，152：163-167.

[3] 孫孟里.臨床營養(yǎng)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：57-61.

[4] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病-臨床實(shí)踐指南[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：64-119.

[5] Legardeur H，Girard G，Mandelbrot L.Screening of gestational diabetes mellitus：a new consensus？[J].Gynecol Obstet Fertil，2011，39：174-179.

[6] 孫慧艷.妊娠早期空腹血糖的監(jiān)測對妊娠期糖尿病預(yù)測意義的研究[D].溫州：溫州醫(yī)學(xué)院，2009.

[7] 楊慧霞.推進(jìn)循證依據(jù)在妊娠期糖尿病診治實(shí)踐中的應(yīng)用[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14：193-196.

[8] 楊麗，范玲.妊娠早期空腹血漿葡萄糖水平與妊娠期糖尿病的相關(guān)性[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（2）：88-92.

[9] 王淑儀，朱微微，楊慧霞.妊娠早期空腹血漿葡萄糖水平與妊娠期糖尿病診斷的相關(guān)性[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16：45-50.

[10] Bartha JL，Martinez-Del-Fresno P，Comino-Delgado R.Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology，2003，109（1）：41-44.

[11] Zhu WW，Yang HX，Wei YM，et al.Evaluation of the value of fasting plasma glucose in the first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in china[J].BMJ，2013，1（4209）：674-676.

[12] 許菊麗，諸麗華，王芹，等.營養(yǎng)指導(dǎo)在糖尿病護(hù)理中的作用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（2）：206-207.

[13] 張玉立，楊慧霞.妊娠期糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（5）：262-264.

[14] 蘇世萍，張岱，劉春紅，等.妊娠期糖尿病一日門診管理實(shí)踐與效果[J].中國護(hù)理管理，2012，12（7）：66-68.

[15] Tobias DK，ZHANG Cui–lin，Van Dam RM，et al. Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus：a meta–analysis.Diabetes Care[J].2011，34（1）：223-229.

[16] May LE，Suminski RR，Linklater ER，et al.Exercise during pregnancy：the role of obstetric providers[J].2013，113（8）：612-619.

[17] 黃蕊.護(hù)理干預(yù)對糖尿病患者飲食控制依從性的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2014，2（15）：158-160.

（收稿日期：2017-04-10）