右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對(duì)鎮(zhèn)痛效果和血流動(dòng)力學(xué)的影響

張友高??李美榮??張靜??王勇剛??步宏??李伶芳??盧奉文??陸燕娜

[摘要] 目的 探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對(duì)鎮(zhèn)痛效果和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取2016年6月～2017年2月我院行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者90例隨機(jī)分為干預(yù)組和常規(guī)組，干預(yù)組于術(shù)前10min靜脈泵入右美托咪定0.8μg/kg，常規(guī)組給予同等劑量生理鹽水泵入，兩組患者均用瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合全憑靜脈麻醉，比較兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后1d（T2）、術(shù)后3d（T3）及術(shù)后1周（T4）疼痛評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、心搏指數(shù)（SI）水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 T1、T2時(shí)間節(jié)點(diǎn)，干預(yù)組患者VAS評(píng)分、MAP、HR低于常規(guī)組， CI、SI水平高于常規(guī)組（P<0.05）。干預(yù)組心動(dòng)過速、躁動(dòng)發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)可顯著減輕患者疼痛，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；瑞芬太尼；腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；鎮(zhèn)痛；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）12-93-03

Effects of dexmedetomidine combined with remifentanil on on analgesia and hemodynamics in laparoscopic appendectomy

ZHANG Yougao LI Meirong ZHANG Jing WANG Yonggang BU Hong LI Lingfang LU Fengwen LU Yanna

Department of Anesthesiology， Tanzhou Zhongshan Hospital， Zhongshan 528467， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of dexmedetomidine combined with remifentanil on on analgesia and hemodynamics in laparoscopic appendectomy. Methods 90 patients， who were underwent laparoscopic appendectomy in hospital from June 2016 to February 2017，were selected and randomly divided into intervention group and routine group. Before the operation 10 minutes， the intervention group was given intravenous infusion of dexmedetomidine 0.8μg/kg， and the routine group was given the same dose of normal saline pump. Two groups were treated with remifentanil and propofol combined with total intravenous anesthesia. The pain score， mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， heart index（CI）， heart beat index（SI） and complications were compared between the two groups in preoperative（T0）， immediately after operation（T1）， after 1 day（T2）， postoperative 3d（T3） and postoperative 1 week（T4）. Results At T1 and T2， the scores of VAS， MAP and HR in the intervention group were lower than those in the conventional group， and the levels of CI and SI were higher than those of the conventional group（P<0.05）. The incidences of tachycardia and restlessness in the intervention group were lower than that in the routine group（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with remifentanil for laparoscopic appendectomy can significantly alleviate pain， maintain hemodynamic stability， and reduce the incidence of related complications.

[Key words] Deemethomidine； Remifentanil； Laparoscopy； Appendectomy； Analgesic； Hemodynamics

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)為臨床中常見手術(shù)方式，相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的手術(shù)應(yīng)激強(qiáng)且手術(shù)時(shí)間短，對(duì)麻醉深度、肌肉松弛等具有較高要求，同時(shí)應(yīng)減輕對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響[1-2]。臨床研究指出，手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷及術(shù)后麻醉藥物消退后引起疼痛均能增加患者手術(shù)痛苦，可引起

患者煩躁等麻醉并發(fā)癥[3]。右美托咪定為臨床麻醉中常用藥物，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等對(duì)患者造成應(yīng)激狀態(tài)，降低患者麻醉蘇醒期煩躁、疼痛等并發(fā)癥，提高麻醉質(zhì)量[4]。為探究右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年2月我院行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者90例為研究對(duì)象，采用信封抽簽法分為干預(yù)組和常規(guī)組，每組45例。兩組患者均有腹腔鏡下闌尾切除術(shù)手術(shù)指征，均為首次就診，無絕對(duì)禁忌癥；患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)藥倫理委員會(huì)審核通過；排除合并有心、肺、肝、腎功能異?；颊?；排除血液生化及電解質(zhì)檢測(cè)值異?；颊撸慌懦谶\(yùn)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史患者；排除拒絕參與研究或中途終止完成本次研究患者。干預(yù)組中男26例，女19例；年齡20～62歲，平均（38.4±6.3）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)16例。常規(guī)組中男25例，女20例；年齡21～63歲，平均（38.2±6.6）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)14例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無明顯差異（P>0.05），具有有可比性。

1.2 方法

入室后開放靜脈通路，行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺，用 Philips MP50 監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉前均預(yù)輸注 6mL/kg 乳酸鈉林格氏液，干預(yù)組給予右美托咪定0.8μg/kg靜脈泵注 10min 后，改為 0.4μg/（kg·h）維持至術(shù)畢前 40min 停藥，常規(guī)組給予等量的生理鹽水。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，通氣頻率 10～12次/分，潮氣量為 8～10mL/kg，維持 PETCO2在4.67～5.99kPa 之間。麻醉維持給予瑞芬太尼 0.2～0.3μg/（kg·min）、丙泊酚TCI：濃度為2.0～2.5μg/mL、順阿曲庫銨 0.1μg/（kg·min）；術(shù)中維持血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±20%，BIS 值在 45～55 之間；術(shù)中液體選擇乳酸林格氏液和 6%羥乙基淀粉 8～10mL/（kg·h），晶體和膠體液比 1∶1；術(shù)中根據(jù)BIS值及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量，必要時(shí)給予尼卡地平或麻黃堿控制BP 在基礎(chǔ)值的 20%以內(nèi)，若術(shù)中 HR>100次/min或<50次/min，給予適量艾司洛爾或阿托品。關(guān)腹時(shí)停用順阿曲庫銨，術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。兩組患者均在切皮前和術(shù)畢前 30min 分別給予嗎啡 0.06mg/kg，并予以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）： 舒芬太尼 2.5μg/kg，配制至 100mL，速度 2mL/h，負(fù)荷量 2mL。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后1d（T2）、術(shù)后3d（T3）及術(shù)后1周（T4）疼痛評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、心搏指數(shù)（SI）水平。疼痛評(píng)分采用視覺模擬量表（VAS），0～10分標(biāo)注在0～10cm刻度尺上，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，由患者主觀進(jìn)行評(píng)定[5]。（2）統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者心動(dòng)過速、躁動(dòng)、呼吸抑制并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究用SPSS22.0軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用（）表示VAS評(píng)分、MAP、HR、CI、SVRI、SI水平，采用t檢驗(yàn)，率表示并發(fā)癥，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分、MAP、HR、CI、SI水平比較

T1、T2時(shí)間節(jié)點(diǎn)，干預(yù)組患者VAS評(píng)分、MAP、HR低于常規(guī)組，CI、SI水平高于常規(guī)組（P<0.05）。在T0、T3、T4時(shí)間節(jié)點(diǎn)，兩組患者VAS評(píng)分、MAP、HR、CI、SI水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組心動(dòng)過速、躁動(dòng)發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），但兩組患者呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)成熟，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)為臨床中常規(guī)治療方法，相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)可降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減輕患者手術(shù)痛苦[6]。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，對(duì)麻醉深度、腹部肌肉松弛度具有較高要求，應(yīng)確保患者在整個(gè)手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)、安靜，并盡可能減輕或消除人工氣腹對(duì)患者呼吸和循環(huán)造成影響[7]。瑞芬太尼輸注后在體內(nèi)分布容積較小，進(jìn)入機(jī)體后能快速被非特異性酯酶融解，具有起效快、代謝快特點(diǎn)，易于臨床控制，無遲發(fā)型呼吸抑制特點(diǎn)，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用[8]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在治療疼痛同時(shí)可誘發(fā)術(shù)后疼痛過敏現(xiàn)象，進(jìn)而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9-11]。

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者生理平衡主要受到人工氣腹CO2、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛影響，可反射性引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、血管加壓素等水平升高，引起血壓升高、心率增快、心排量降低等，對(duì)手術(shù)療效及安全性造成影響[12-13]。右美托咪有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)元興奮效果[14-15]。本研究在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者麻醉中給予右美托咪定，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，維持患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。藥理學(xué)研究指出，右美托咪定主要作用于腦干藍(lán)斑核，在神經(jīng)遞質(zhì)傳遞中起到有效調(diào)控作用，在發(fā)揮藥理作用同時(shí)，對(duì)患者呼吸抑制和神經(jīng)抑制較輕，減輕患者疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而降低躁動(dòng)、心動(dòng)過速等并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)可顯著減輕患者疼痛，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-03-31）